Mise à jour : diagnostic et traitement des troubles liés à la dépendance aux substances psychoactives

Quelles sont les nouvelles connaissances concernant les systèmes de classification diagnostique ? Arguments pour et contre des approches catégorielles vs. dimensionnelles. Comment les résultats neurobiologiques peuvent-ils être intégrés dans les concepts diagnostiques et thérapeutiques ? Le problème de l’applicabilité des résultats de la recherche neurobiologique. Quel est l’état actuel des traitements fondés sur des données probantes ? Explication du schéma thérapeutique selon les lignes directrices S3. La tension entre la situation juridique actuelle et les connaissances médicales.

D’un point de vue global, les troubles liés à la dépendance aux substances psychoactives contribuent de manière significative à la charge globale de morbidité (“Global Burden of Disease”) [1]. En Suisse, l’alcool et le tabac sont les principales causes de décès prématurés évitables, une grande partie de la population ayant une consommation à faible risque [2]. Le développement d’une dépendance à partir d’une consommation occasionnelle, avec un dysfonctionnement psychologique et des restrictions dans la vie quotidienne, dépend de différents facteurs génétiques et environnementaux [3]. En ce qui concerne la classification diagnostique, il existe des modèles catégoriels (dépendant vs. non dépendant) et des modèles dimensionnels (expression des degrés de gravité). Le système de classification CIM-10 est basé sur une classification catégorielle. Les critères portent d’une part sur l’usage nocif et d’autre part sur le syndrome de dépendance [4]. Dans le DSM-5 [5,6], la distinction entre usage/abus nocif (“substance abuse”) et dépendance (“substance dependency”) est supprimée. Les critères symptomatiques des deux catégories sont définis sous le terme de “trouble lié à l’utilisation de substances” (“substance use disorder”).

Le “craving” est considéré comme un nouveau critère. Il s’agit d’un système de catégorisation semi-dimensionnel, dans la mesure où une différenciation est faite entre différents niveaux de sévérité (sévérité légère = deux à trois symptômes, sévérité modérée = quatre à cinq symptômes, sévérité sévère > six symptômes). Les avantages et les inconvénients des modèles catégoriques et dimensionnels font l’objet de controverses. D’un point de vue neuroscientifique, un trouble du traitement de la récompense est un mécanisme central dans les troubles de la dépendance (systèmes de transmetteurs dopaminergiques), en supposant des corrélats neurobiologiques (vs. causalité). Le type d’évaluation diagnostique peut avoir un impact sur les méthodes et les critères d’évaluation de l’intervention thérapeutique et est également pertinent du point de vue de la sécurité sociale.

Avantages et inconvénients des modèles catégoriels vs. dimensionnels

Parmi les problèmes potentiels d’une approche catégorielle, le Dr Matthias Kirschner, de la clinique de psychiatrie, psychothérapie et psychosomatique de l’hôpital psychiatrique universitaire de Zurich, cite d’une part un risque accru de stigmatisation et d’autre part une évaluation unilatérale de l’évolution du traitement.

Selon l’approche catégorielle, il est logique de considérer qu’un traitement n’est réussi que si le résultat est l’abstinence. Le Dr Kirschner fait remarquer qu’une amélioration de la capacité fonctionnelle d’un patient dans la vie quotidienne peut être considérée comme un succès thérapeutique, même s’il n’y a qu’une réduction de la consommation d’alcool ou que le patient est sous traitement médicamenteux de substitution. Une étude de Stern [7] a également montré que les modèles dimensionnels sont de meilleurs prédicteurs de l’évolution de la consommation de substances pendant le traitement. Dans une perspective neurobiologique, il convient de mettre en évidence des concepts basés sur des données physiopathologiques et non exclusivement descriptives. C’est-à-dire que l’on ne classe pas en catégories selon le type de trouble (par exemple schizophrénie, troubles de la dépendance aux substances, troubles bipolaires, etc.), mais que l’on définit des domaines (par exemple troubles des fonctions exécutives, troubles du comportement motivationnel, etc.) Il s’agit ainsi de favoriser la translation de la recherche neurobiologique vers la clinique et le traitement [8].

Il est empiriquement prouvé que différents troubles sont associés à un traitement de la récompense perturbé ou à son corrélat neurobiologique correspondant [9]. En effet, les personnes souffrant de dépression, de schizophrénie ou d’alcoolisme ont montré une modification de la réactivité dopaminergique aux stimuli de récompense par rapport à un groupe témoin de personnes en bonne santé [9]. Il existe toutefois un fossé important entre les découvertes de la recherche neurobiologique et leur application clinique et thérapeutique.

En résumé, il y a de grands efforts pour transférer les connaissances de la recherche neurobiologique dans la pratique clinique, mais il est extrêmement complexe de développer des concepts praticables [8].

Traitement de la dépendance à l’alcool fondé sur des données probantes

Le professeur Gerhard Wiesbeck, du Centre pour les maladies de la dépendance des Cliniques psychiatriques universitaires de Bâle, a abordé dans son exposé le traitement de la dépendance à l’alcool basé sur les preuves et a informé sur les nouvelles connaissances dans ce contexte. La base du traitement basé sur les preuves est la ligne directrice S3 allemande “Screening, Diagnostic and Treatment of Alcohol Related Disorders”, qui est également utilisée en Suisse [10]. Le test de dépistage “AUDIT” (“Alcohol Use Disorder Identification Test”) est proposé comme outil de diagnostic [11]. Si un dépassement du cut-off a été constaté chez un patient (hommes : >=8, femmes : >=5), une intervention brève peut être envisagée. La ligne directrice recommande l’intervention brève “FRAMES” (tableau 1) [12,13].

Le schéma de traitement recommandé par la ligne directrice (intervention détaillée) comprend les quatre phases de traitement suivantes : 1. motivation, 2. sevrage/détoxication, 3. le sevrage, 4. le suivi :

Phase 1 : motivation

L’expérience montre que la phase de motivation (c’est-à-dire inciter le patient à suivre une thérapie) est le plus grand obstacle, selon le professeur Wiesbeck. La base théorique est le modèle des étapes de changement [14,15]. Convaincre les patients se fait par une approche progressive adaptée au stade de motivation du patient :
Absence d’intention : le patient ne sait pas encore qu’il est dépendant. Le soignant doit sensibiliser le patient aux problèmes et aux risques liés à son comportement actuel.

Formation de l’intention : Le patient s’engage dans la problématique de la dépendance. Le soignant doit prendre en compte l’ambivalence du patient, identifier les raisons du changement et renforcer la confiance en la capacité de changement.
Phase préparatoire : le patient planifie les premières mesures de changement, mais pas nécessairement l’abstinence. Le soignant aide le patient à trouver le meilleur moyen de changer son comportement actuel.
Phase d’action : le patient décide de s’abstenir et de suivre un traitement. Le soignant aide le patient à mettre en œuvre des étapes de changement appropriées.
Maintien : le soignant aide le patient à développer et à utiliser des stratégies appropriées pour prévenir les rechutes.
Rechute : le soignant aide le patient à reprendre le processus de changement et à ne pas se décourager.

La méthode d’entretien motivationnel de Miller et Rollwick [16] a été développée pour le conseil aux personnes ayant des problèmes de dépendance et sert à résoudre les attitudes ambivalentes face au changement de comportement. Une composante importante concerne l’acceptation de la résistance et de l’ambivalence comme “normales”. C’est une grande différence par rapport aux approches précédentes. La motivation au changement n’est pas une condition préalable à la thérapie, mais un objectif du conseil.

Phase 2 : sevrage/détoxication

Si l’on parvient à motiver le patient à suivre une thérapie, la deuxième phase est celle du sevrage/de la désintoxication. Cela implique l’arrêt de la consommation de substances, la réadaptation de tous les systèmes organiques à l’état d’abstinence, ainsi qu’un traitement médicamenteux symptomatique et préventif du syndrome de sevrage. La première question qui se pose est de savoir si cela doit se faire dans un cadre ambulatoire ou hospitalier. La plupart des patients préfèrent être traités en ambulatoire. Selon la ligne directrice, un traitement ambulatoire peut être proposé si aucun symptôme ou complication grave de sevrage n’est à prévoir, si l’adhérence est élevée et s’il existe un environnement social de soutien. Selon la ligne directrice, un traitement résidentiel devrait être proposé si au moins un des critères suivants est rempli : symptômes de sevrage sévères (attendus), maladies somatiques ou psychiques concomitantes ou secondaires graves et multiples, tendances suicidaires, manque de soutien social, échec de la désintoxication ambulatoire. L’étape suivante est le sevrage alcoolique. Pour évaluer la gravité du syndrome de sevrage alcoolique (“léger”, “modéré”, “sévère”), l’échelle de sevrage alcoolique de Wetterling [17] peut être utilisée. Cela constitue la base de la pharmacothérapie qui, selon les lignes directrices, doit être guidée par les symptômes. Les substances suivantes sont recommandées par les lignes directrices : benzodiazépines, clométhiazole, neuroleptiques, anticonvulsivants, anticonvulsivants pour la prévention des crises, bêtabloquants et clonidine (tab. 2). En présence d’un syndrome de sevrage alcoolique léger à modéré, il convient de traiter avec des benzodiazépines ou du clomethiazole ou des anticonvulsivants. En présence d’un syndrome de sevrage alcoolique sévère, il convient de traiter avec des benzodiazépines ou du clométhiazole. En présence d’un délire, il convient de traiter avec des benzodiazépines ou du clométhiazole associé à des neuroleptiques (butyrophénones). Le professeur Wiesbeck répond à une question qui revient souvent, à savoir quelle benzodiazépine est la plus appropriée : La meilleure benzodiazépine est celle avec laquelle l’équipe soignante a le plus d’expérience. L’expérience montre qu’en Allemagne, le clométhiazole (^{Distraneurin®}) est souvent utilisé, tandis qu’aux États-Unis, c’est Librium®. En revanche, à Bâle, l’oxazépam (par exemple ^Seresta®) est souvent utilisé.

Phase 3 : Sevrage

Après la désintoxication très somatique, commence le sevrage, la psychothérapie spécifique à la dépendance proprement dite. Des études montrent qu’après une thérapie de désintoxication exclusive, le risque de rechute est supérieur à 90% [18,19]. Après un traitement résidentiel, le taux de rechute est toujours de 64%, mais il est nettement inférieur [20]. Il faut le faire savoir au patient pour le motiver à ne pas interrompre prématurément le traitement. Pour le traitement médicamenteux de la dépendance, la ligne directrice recommande les substances suivantes : Acamprosate, naltrexone, disulfirame, nalméfène (tableau 3).

Le baclofène (p. ex. ^Lioresal®) est une substance relativement nouvelle pour le traitement du syndrome de dépendance à l’alcool [21,22]. Il s’agit d’un médicament sur ordonnance autorisé sur le marché en tant que relaxant musculaire. Les preuves empiriques d’efficacité sont actuellement mitigées. Il existe deux grandes études randomisées à ce sujet, mais elles aboutissent à des conclusions différentes. Le professeur Wiesbeck estime qu’il n’est pas encore possible de recommander l’utilisation du baclofène sur la base des résultats actuels.

En complément de la pharmacothérapie, les interventions psychothérapeutiques suivantes peuvent être utilisées dans la phase de sevrage, selon les lignes directrices : Formes d’intervention motivationnelles, thérapie cognitivo-comportementale, gestion de la contingence, travail avec les proches, thérapie de couple, groupes de patients encadrés, entraînement neurocognitif. Le professeur Wiesbeck indique que le critère de décision pour le choix de la forme de thérapie est qu’il faut choisir une forme d’intervention la mieux adaptée au patient et à sa symptomatologie.

La stimulation cérébrale profonde est une approche récente du traitement du syndrome de dépendance. Dans une étude publiée en 2016, cinq cas de dépendance à l’alcool résistante au traitement ont montré une diminution significative du craving à l’alcool après stimulation cérébrale profonde. Des études contrôlées portant sur un plus grand nombre de cas font toutefois défaut à l’heure actuelle [23].

Phase 4 : Suivi

D’une part, le professeur Wiesbeck conseille des contacts fréquents et de courte durée avec le médecin généraliste dans la phase initiale ; une fois la situation stabilisée, les intervalles peuvent être allongés. D’autre part, un groupe d’entraide fait également partie du suivi. Dès le séjour en thérapie, les patients devraient avoir la possibilité de rencontrer différents groupes d’entraide et de trouver le groupe le plus approprié.

Évaluation des troubles de la dépendance dans le contexte de la sécurité sociale

Le Dr Claudine Aeschbach, Psychiatrische Dienste für Abhängigkeitserkrankungen Baselland (Services psychiatriques pour les maladies de la dépendance de Bâle-Campagne), explique la situation actuelle en matière de droit de la sécurité sociale en ce qui concerne les maladies de la dépendance. Actuellement, les troubles liés à la dépendance à une substance ne sont reconnus comme motif d’invalidité par l’AI que s’ils sont la conséquence d’une maladie primaire (p. ex. dépression, trouble bipolaire, schizophrénie) ou s’ils entraînent des dommages irréversibles et invalidants pour la santé (p. ex. cirrhose du foie, démence de Korsakoff). Il existe une grande tension entre la jurisprudence et les connaissances médicales. Par exemple, la dépendance à une substance n’est pas considérée comme une maladie par l’utilisateur de la loi, ce qui est pourtant en contradiction avec la LAMal (loi fédérale sur l’assurance maladie), qui considère la dépendance comme une maladie. En ce qui concerne les liens entre la capacité de travail et la dépendance à une substance, il existe également des divergences entre la situation juridique actuelle et les faits médicaux ou l’expérience clinique. Le Dr Aeschbach fait remarquer que l’hypothèse de la jurisprudence selon laquelle un sevrage est raisonnable et a un effet positif sur la capacité fonctionnelle et de travail ne repose pas sur des preuves empiriques et est souvent en contradiction avec la réalité.

Une étude de la Ligue pour l’évaluation des traitements résidentiels de la toxicomanie [24] a montré que près de la moitié (46%) de toutes les personnes ayant suivi un traitement résidentiel de la toxicomanie en 2016 dépendaient de l’aide sociale pour subvenir à leurs besoins au cours des six derniers mois avant le traitement et que 13% dépendaient d’une rente. Seuls 15% ont pu subvenir à leurs besoins grâce à un revenu personnel. Plus de la moitié de la population étudiée (58,3%) avait déjà été hospitalisée auparavant et près de 90% avaient déjà subi un sevrage. Les statistiques suivantes de l’étude mentionnée montrent que le faible taux d’activité n’est plutôt pas dû à un manque de qualifications de formation : 75,9% ont terminé l’école obligatoire et 46,1% ont suivi une formation professionnelle de base ou une formation professionnelle. Dans l’analyse des motivations thérapeutiques, on constate qu’environ la moitié des patients indiquent une vie sans dépendance comme objectif thérapeutique, mais que pour seulement 16,5% d’entre eux, la formation/intégration professionnelle est un motif de traitement. Selon le Dr Aeschbach, il ne s’agit pas seulement d’un problème de patients, mais le thème de l’intégration professionnelle est jusqu’à présent négligé par les institutions résidentielles et parfois même l’inscription à l’assurance invalidité n’est pas effectuée, les obstacles à la reconnaissance d’un problème de dépendance comme motif d’invalidité étant, comme nous l’avons déjà mentionné, élevés. Des efforts sont actuellement déployés pour améliorer la situation des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances psychoactives au regard de la législation sociale. Selon une étude publiée en 2016 [25], les critères dits “standard” devraient être utilisés pour l’évaluation diagnostique. Cela signifie que l’on évalue la performance et la capacité fonctionnelle effectives des personnes. C’est sur cette base que se fonde le schéma d’évaluation des troubles somatoformes approuvé par le Tribunal fédéral [25]. Selon le Dr Aeschbach, on ne sait pas encore si cette méthode sera applicable à l’avenir pour l’évaluation des maladies de la dépendance.

Liens vers les vidéos :

Littérature :

Lim S, et al. : A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012 ; 308 (9859) : 2224-2260.
Office fédéral de la statistique : Déterminants de la santé 2012, www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/determinanten/tabak.html
Edwards G, Gross MM : Alcohol dependence : provisional description of a clinical syndrome. Br Med J 1976 ; 1(6017) : 1058-1061.
CIM-10-OMS-2016 Systématique. Troubles mentaux et du comportement causés par des substances psychotropes, www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2016/block-f10-f19.htm
Systématique DSM-5-APA, www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/dsm-5/
Association américaine de psychiatrie. Troubles de la personnalité. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 5e éd. Arlington, VA : American Psychiatric Publishing. 2013 ; 645-685.
Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF (éd.) : Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. Chapitre 26. 2ème édition. Philadelphie : Elsevier 2016 (pp. 272).
Kwako LE, et al : Addictions Neuroclinical Assessment : A Neuroscience-Based Framework for Addictive Disorders. Biol Psychiatry 2016 ; 80(3) : 179-189.
Heinz A, Batra A, Scherbaum N, Gouzoulis-Mayfrank E : Neurobiologie de la dépendance. Kohlhammer 2012.
WMF en ligne : Ligne directrice S3 “Dépistage, diagnostic et traitement des troubles liés à l’alcool”. Registre AWMF n° 076-001 Mise à jour : 28.02.2016, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076-001l_S3-Leitlinie_Alkohol_2016-02.pdf
Babor T, Higgins-Biddle J, Saunders J, Monteiro M : AUDIT. Le test d’identification des troubles liés à la consommation d’alcool. Guidelines for Use in Primary Care (Directives à utiliser en soins primaires). 2ème édition. Organisation mondiale de la santé OMS 2001, Genève, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf
Bien TH, Miller WR, Tonigan, JS : Brief interventions for alcohol problems : A review. Addiction 1993 ; 88(3) : 315-336.
Miller WR, Sanchez VC : Motiver les jeunes adultes à suivre un traitement et à changer de mode de vie. Dans : Howard G, Nathan PE (éd.) : Alcohol Use and Misuse by Young Adults. University of Notre Dame Press 1994.
Prochaska JO, Velicer WF : The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 ; 12 : 38-48.
Prochaska JO, DiClemente CC : Transtheoretical therapy : toward a more integrative model of change. Psychother Theory Res Pract 1982 ; 19 : 276-288.
Miller WR, Rollnick S : Entretien motivationnel : Préparer les gens à changer leur comportement addictif. New York : Guilford Press 1991.
Wetterling T, et al. : Une nouvelle échelle de notation pour l’évaluation du syndrome d’alcoolisation massive (AWS scale). Alcohol Alcohol 1997 ; 32(6) : 753-760.
Vaillant GE : Que pouvons-nous apprendre des études à long terme sur la rechute et la prophylaxie de la rechute chez les toxicomanes et les alcooliques ? Pourquoi la rechute se produit-elle ? Dans Watzl H, Cohen R (éd.) : Rechutes et prophylaxie des rechutes. Springer 1989 (pp. 37-39).
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism : Relapse and Craving. Alcohol Alert 1989, https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa06.htm
Bottlender M, Soyka M : Efficacité d’un programme de réhabilitation intensif en dehors du patient dans l’alcoolisme : prédicteurs de l’outcome 6 mois après le traitement. Eur Addict Res 2005 ; 11(3) : 132-137.
Müller CA, et al : High-dose baclofen for the treatment of alcohol dependence (BACLAD study) : a randomized, placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2015 ; 25(8) : 1167-1177.
Reynaud M, et al : Une étude randomisée et contrôlée par placebo du baclofène à haute dose chez des patients dépendants de l’alcool – The ALPADIR Study. Alcohol Alcohol 2017 ; 52(4) : 439-446.
Müller UJ, et al : Nucleus Accumbens Deep Brain Stimulation for Alcohol Addiction – Safety and Clinical Long-term Results of a Pilot Trial. Pharmacopsychiatry 2016 ; 49(4) : 170-173.
Schaaf S : La Ligue pour l’évaluation des traitements résidentiels de la toxicomanie act-info-FOS en 2016 – Rapport d’activité et statistiques annuelles 2017. Zurich : ISGF.
Liebrenz M, et al. : L’addiction ou les maladies de la dépendance – possibilités d’expertise selon l’ATF 141 V 281 (= 9C_492/2014). Revue suisse des assurances sociales et de la prévoyance professionnelle 2016 : 12-44.