Mise à jour du traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de la sténose de l’artère rénale (SAR) est devenu rare avec l’avènement des méthodes interventionnelles, mais il donne de très bons résultats en termes d’optimisation du contrôle de la pression artérielle et de stabilisation de la fonction rénale. Un aperçu des options thérapeutiques actuelles et des recommandations.

Le vieillissement de la société occidentale s’accompagne d’une augmentation de l’incidence de la sténose athéroscléreuse de l’artère rénale. Une sténose importante de l’artère rénale est associée à une pression artérielle élevée, à une insuffisance rénale chronique pouvant aller jusqu’à la nécessité d’une dialyse et à une mortalité accrue [1]. Les options thérapeutiques sont la thérapie médicamenteuse et la revascularisation interventionnelle ou chirurgicale. La thérapie chirurgicale est devenue rare ces dernières années, mais l’indication de la thérapie interventionnelle doit également être remise en question de manière critique.

En 1934, les expériences de Goldblatt ont mis en évidence pour la première fois les relations fondamentales entre la sténose de l’artère rénale (SAR), l’hypertension artérielle et la fonction rénale réduite [2]. Quatre ans plus tard, une néphrectomie a permis de traiter pour la première fois avec succès une hypertension rénovasculaire [3]. Les premières reconstructions par chirurgie ouverte visant à préserver le rein ont été réalisées à partir des années 1950 [4]. L’absence de succès et l’apparition de complications ont toutefois tempéré l’euphorie initiale. Après l’amélioration de l’angiographie diagnostique, l’assainissement chirurgical ouvert d’une NAS chez les patients hypertendus est devenu de plus en plus fréquent. Les premières séries de cas publiées n’ont toutefois montré qu’un taux de réussite d’environ 50% en ce qui concerne l’amélioration de l’hypertension [5]. A cette époque, les moyens de diagnostic préopératoire étaient limités et le groupe de patients qui bénéficierait le plus de l’opération était encore totalement indéterminé. La recherche sur l’axe rénine-angiotensine-aldostérone, en particulier, a permis d’améliorer la sélection des patients et, avec des décennies d’amélioration des techniques chirurgicales, d’obtenir un taux de réussite élevé de la chirurgie de la NAS.

Le premier traitement endovasculaire d’une NAS en 1978 [6] et la première implantation réussie d’un stent sur une NAS quelques années plus tard ont entraîné une augmentation exponentielle et euphorique du traitement interventionnel et un effondrement de la chirurgie ouverte [7]. Ainsi, aux États-Unis, le traitement chirurgical est passé de 1,3/100 000 personnes en 1988 à 0,3/100 000 personnes en 2009, la chirurgie seule d’une NAS étant passée à 0,1/100 000 personnes [8]. Les autres interventions (0,2/100 000) étaient des opérations combinées rénales et aortiques.

Aujourd’hui, le traitement chirurgical d’une NAS isolée est rarement pratiqué dans notre centre. Toutefois, en cas de chirurgie ouverte de l’aorte due à un anévrisme pararénal ou à une maladie occlusive, les NAS importantes sont régulièrement traitées. En principe, il existe les trois options thérapeutiques chirurgicales suivantes : la résection de la sténose, la thrombendartériectomie (TEA, Fig. 1) et la mise en place d’un pontage. En cas de résection de la NAS, la revascularisation s’effectue soit par réimplantation directe de l’artère rénale saine restante dans l’aorte ou la prothèse aortique, soit par le biais d’une interface en plastique. Nous préférons réaliser la TEA des branches de l’artère rénale par voie transostitiale (Fig. 2).

Selon la situation, l’étage intimal distal qui en résulte peut être fixé par stenting hybride transostiel sous contrôle visuel (“stenting ouvert”) (fig. 2). Nous n’utilisons plus guère la TEA ouverte classique avec reconstructions par patch ventral sur l’aorte, car elle s’accompagne d’un temps d’ischémie rénale plus long. Le pontage est principalement réalisé en cas de NAS isolée, et nous utilisons ici du matériel veineux autologue, en particulier pour les artères rénales de petit calibre. Les artères rénales sont généralement des vaisseaux extrêmement fragiles et nécessitent une technique chirurgicale microchirurgicale fine avec l’utilisation de lunettes-loupes. Toutes les opérations sont effectuées sous anesthésie générale. Selon la situation, les voies d’accès possibles sont une laparotomie médiane ou transversale, une lombotomie ou, en cas de pathologie plus étendue, une thoracophrénolombotomie (intervention à deux cavités).

L’ischémie organique provoquée par le clampage nécessaire des vaisseaux lors de l’opération est assez bien tolérée jusqu’à 30 minutes d’ischémie. Si l’on s’attend à des périodes d’ischémie prolongées, l’utilisation d’une perfusion sélective de froid rénal cristalloïde peut réduire de manière fiable les conséquences de l’ischémie rénale. Le temps d’ischémie viscérale généré par les reconstructions plus étendues impliquant le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure est réduit en cas d’utilisation d’un shunt aortoviscéral sélectif ou d’une machine cœur-poumon. La durée d’hospitalisation est d’environ une semaine pour les laparotomies/lombotomies et de deux semaines pour les interventions à deux cavités.

La chirurgie des artères rénales est une chirurgie très complexe et doit être confiée à une équipe de traitement interdisciplinaire expérimentée, qui maîtrise à tout moment l’ensemble des possibilités de traitement ouvert et endovasculaire, avec un nombre de cas correspondant.

Le traitement chirurgical ouvert d’une sténose de l’artère rénale est aujourd’hui devenu rare et peu de publications ont été publiées à ce sujet au cours des dernières années [9]. Cependant, ce qui distingue la chirurgie, ce sont les excellents taux d’ouverture des artères rénales (97% à trois ans), alors que des taux d’occlusion des artères rénales de 3% par an ont été publiés avec le traitement endovasculaire [10]. Dans une grande série chirurgicale, un patient sur neuf n’a plus eu besoin de médicaments antihypertenseurs ; 73% des patients ont vu leur hypertension s’améliorer de manière significative [11]. L’amélioration de l’hypertension artérielle est également significativement meilleure par rapport au traitement endovasculaire [10]. La fonction rénale s’est également améliorée de manière significative après la revascularisation chirurgicale, ce qui n’a pas encore été démontré après des interventions endovasculaires [10]. On pense que les micro-embolies, difficiles à prévenir tant lors du sondage que de l’angioplastie par ballonnet assistée par stent, sont responsables de l’absence d’amélioration de la fonction rénale [12].

L’ATP de l’artère rénale – avec ou sans stent – est sans aucun doute une procédure peu invasive. L’augmentation du traitement endovasculaire est souvent justifiée par une mortalité péri-interventionnelle plus faible (0,9% contre 4,1%) et une durée d’hospitalisation plus courte [8]. Cependant, les centres de référence en chirurgie vasculaire font état de taux de mortalité très faibles, de l’ordre de 1% pour les reconstructions unilatérales et de 3% pour les reconstructions bilatérales [11]. En outre, la chirurgie n’a plus été désavantagée en termes de mortalité lorsque les interventions aortiques simultanées ont été exclues [10]. Le caractère très invasif de la chirurgie des artères rénales ne peut toutefois pas être écarté. La morbidité périopératoire est de 16% [11]. Les complications les plus fréquentes sont les pneumonies et les complications cardiaques telles que les troubles du rythme ou les infarctus du myocarde périopératoires [11].

L’incidence de l’angioplastie au ballon assistée par stent pour une sténose de l’artère rénale est passée de 1,9/100 000 personnes au départ à 13,7/100 000 en 2006, puis a diminué à 6,7/100 000 en 2009 [8].

D’une part, l’incidence de la NAS athérosclérotique augmente avec l’espérance de vie. Chez les patients de plus de 66 ans, la prévalence est de 6,8%, et de 10,5 à 54% chez les patients présentant un profil de risque cardiovasculaire élevé [13]. D’autre part, il faut supposer que la forte augmentation était surtout due aux indications autrefois généreuses. Ces dernières années, les indications ont dû être remises en question dans de nombreux cas en raison du manque de preuves dans les études randomisées. Une étude récente avec une revue systématique de la littérature met en perspective les preuves de ces procédures [13]. Dans cinq des sept essais contrôlés randomisés comparant la prise en charge endovasculaire de la NAS au traitement médicamenteux, aucune différence significative n’a été obtenue en termes d’amélioration de l’hypertension artérielle, de la mortalité, de la fonction rénale, des procédures de remplacement rénal, des événements cardiovasculaires ou de l’œdème pulmonaire. Plusieurs études ont montré d’importantes lacunes méthodologiques et font l’objet de critiques [9]. Certaines n’ont que peu de valeur en raison du petit nombre de patients. De même, la sélection des patients ne semble pas optimale. Dans une étude, les patients souffrant d’hypertension maligne ont été exclus du groupe de patients qui aurait probablement bénéficié le plus d’un traitement [14]. De plus, la plupart des patients inclus n’avaient en moyenne qu’une insuffisance rénale légère et ne correspondent donc pas au collectif idéal. Dans une analyse rétrospective récente, les patients atteints de NAS et d’œdème pulmonaire aigu ainsi que d’hypertension réfractaire, associés à une détérioration rapide de l’insuffisance rénale, ont montré une réduction significative de la mortalité après un traitement interventionnel [15]. En fin de compte, cela confirme notre point de vue selon lequel les patients les plus susceptibles de bénéficier d’un traitement invasif doivent être soigneusement sélectionnés. Il ne faut pas non plus oublier que des progrès ont également été réalisés dans la prévention primaire de l’athérosclérose et le traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle. D’autres études randomisées avec une cohorte de patients mieux sélectionnés devront encore prouver l’avantage par rapport au traitement purement médicamenteux.

En résumé, les données actuelles sur la sélection des patients ne soutiennent pas un traitement interventionnel ou chirurgical ouvert rigoureux de la NAS, quelle que soit la méthode utilisée. Lorsqu’il est indiqué, le traitement chirurgical électif de la NAS doit être confié à un centre expérimenté afin d’éviter une amélioration continue de l’hypertension artérielle et une progression de l’insuffisance rénale. Les patients atteints de NAS doivent être discutés et traités de manière interdisciplinaire. L’interdisciplinarité permet d’optimiser la sélection des patients, d’assurer la qualité du traitement et de traiter rapidement les éventuelles complications avec le meilleur résultat possible.

Messages Take-Home

• Le traitement chirurgical de la sténose de l’artère rénale est devenu rare avec l’avènement des méthodes interventionnelles, mais il donne de très bons résultats en termes d’optimisation du contrôle de la pression artérielle et de stabilisation de la fonction rénale.
• La chirurgie des artères rénales est une chirurgie très complexe et doit être confiée à une équipe de traitement interdisciplinaire expérimentée qui maîtrise à tout moment l’ensemble des possibilités de traitement ouvert et endovasculaire avec un nombre de cas correspondant.
• Selon les auteurs, le groupe de patients optimal pour le traitement chirurgical de la sténose de l’artère rénale est constitué de patients jeunes présentant une hypertension artérielle maligne ou réfractaire ainsi qu’une détérioration rapide de la fonction rénale, des re-sténoses non maîtrisables par voie endovasculaire, une maladie occlusive aorto-iliaque ou des anévrismes aortiques concomitants.

Littérature :

1. Rimmer JM, et al : Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Intern Med 1993 ; 118(9) : 712-719.
2. Goldblatt H, et al. : Studies on Experimental Hypertension : I. the Production of Persistent Elevation of Systolic Blood Pressure By Means of Renal Ischemia. J Exp Med 1934 ; 59(3) : 347-379.
3. Leadbetter W, et al : Hypertension dans la maladie rénale unilatérale. J Urol 1938 ; 39 : 611-626.
4. Freeman NE et al : Thromboendarterectomie pour hypertension due à une occlusion de l’artère rénale. J Am Med Assoc 1954 ; 156 : 1077-1079.
5. Spencer FC, et al : Diagnostic et traitement de l’hypertension due à une maladie occlusive de l’artère rénale. Ann Surg 1961 ; 154 : 674-697.
6. Gruentzig A, et al : Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of a renal artery stenosis. Lancet 1978 ; 322:801-802.
7. Murphy TP, et al. : Increase in Utilization of Percutaneous Renal Artery by medicare beneficiaries, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004. sep;183(3) : 561-568.
8. Liang P, et al.:The rise and fall of renal artery angioplasty and stenting in the United States, 1988-2009. J Vasc Surg 2013 ; 58(5) : 1331.
9. Wenk HH : Surgery of the Renal Artery : The Role of the Vascular Surgeon in Current Therapy (Chirurgie de l’artère rénale : le rôle du chirurgien vasculaire dans le traitement actuel). Zentralbl Chir 2011 ; 136 : 422-425.
10. Abela R, et al : An Analysis Comparing Open Surgical and Endovascular Treatment of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 ; 38(6) : 666-675.
11. Cherr GS, et al : Prise en charge chirurgicale des maladies athéroscléreuses rénovasculaires. J Vasc Surg 2002 ; 35(2) : 236-244.
12. Edwards MS et al : Atheroembolism during percutaneous renal artery revascularization. J Vasc Surg 2007 ; 46(1) : 55-61.
13. Raman G et al : Efficacité comparative des stratégies de prise en charge de la sténose de l’artère rénale : une revue systématique mise à jour. Ann Intern Med 2016 ; 165(9) : 635-649.
14. Bax L, et al : Mise en place d’un stent chez les patients présentant une sténose athéroscléreuse de l’artère rénale et une fonction rénale altérée : un essai randomisé. Ann Intern Med 2009 ; 150(12) : 840-848.
15. Ritchie J, et al : Présentations cliniques à haut risque dans la maladie athérosclérotique rénovasculaire : pronostic et réponse à la revascularisation de l’artère rénale. Am J Kidney Dis 2014 ; 63(2) : 186-197.
16. Anderson JL, et al : Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guidelines recommendations) : A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013 ; 127(13) : 1425-1443.

CARDIOVASC 2017 ; 16(3) : 22-26