Aggiornare la terapia chirurgica

Il trattamento chirurgico della stenosi dell’arteria renale (NAS) è diventato raro grazie all’avvento dei metodi interventistici, ma mostra ottimi risultati in termini di ottimizzazione del controllo della pressione sanguigna e di stabilizzazione della funzione renale. Una panoramica delle attuali opzioni di trattamento e delle raccomandazioni.

Con il crescente invecchiamento della società occidentale, cresce anche l’incidenza della stenosi aterosclerotica dell’arteria renale. La stenosi dell’arteria renale rilevante è associata all’ipertensione arteriosa, all’insufficienza renale cronica, compresa la dialisi, e all’aumento della mortalità [1]. Le opzioni di trattamento comprendono la terapia farmacologica e la rivascolarizzazione interventistica o chirurgica. La terapia chirurgica è diventata una rarità negli ultimi anni, ma anche l’indicazione alla terapia interventistica deve essere messa in discussione in modo critico.

Nel 1934, gli esperimenti di Goldblatt sono stati i primi a dimostrare la relazione fondamentale tra stenosi dell’arteria renale (NAS), ipertensione arteriosa e compromissione della funzione renale [2]. Quattro anni dopo, l’ipertensione renovascolare è stata trattata con successo per la prima volta con una nefrectomia [3]. Le prime ricostruzioni chirurgiche a cielo aperto per preservare i reni sono state eseguite a partire dagli anni ’50 [4]. Tuttavia, la mancanza di successo e le complicazioni che sono sorte hanno smorzato l’euforia iniziale. In seguito ai miglioramenti nell’angiografia diagnostica, la riparazione chirurgica aperta della NAS è diventata sempre più comune nei pazienti ipertesi. Tuttavia, la prima serie di casi pubblicati ha mostrato un tasso di successo solo del 50% circa in termini di miglioramento dell’ipertensione [5]. A quel tempo, gli strumenti diagnostici preoperatori erano limitati e il gruppo di pazienti che avrebbe beneficiato maggiormente dell’intervento chirurgico non era ancora del tutto chiaro. In particolare, la ricerca sull’asse renina-angiotensina-aldosterone ha portato a una migliore selezione dei pazienti e – insieme a decenni di miglioramenti nella tecnica chirurgica – a un alto tasso di successo per la chirurgia della NAS.

Il primo trattamento endovascolare di un NAS nel 1978 [6] e il primo impianto di stent di successo di un NAS pochi anni dopo hanno portato a un aumento esponenziale ed euforico della terapia interventistica e a un crollo della chirurgia aperta [7]. Ad esempio, negli Stati Uniti, la terapia chirurgica è diminuita da 1,3/100.000 persone nel 1988 a 0,3/100.000 persone nel 2009, con la sola chirurgia per la NAS scesa a 0,1/100.000 persone [8]. Le procedure rimanenti (0,2/100.000) erano interventi combinati di chirurgia renale e aortica.

Oggi, il trattamento chirurgico della NAS isolata viene eseguito raramente nel nostro centro. Tuttavia, negli interventi aperti sull’aorta a causa di un aneurisma pararenale o di una malattia occlusiva, vengono regolarmente trattati anche i NAS rilevanti. Fondamentalmente, le opzioni di trattamento chirurgico sono tre: resezione della stenosi, tromboendarterectomia (TEA, Fig. 1) e bypass. In caso di resezione del NAS, la rivascolarizzazione viene effettuata tramite il reimpianto diretto dell’arteria renale sana rimanente nell’aorta o nella protesi aortica, oppure tramite un’interposizione plastica. Preferiamo eseguire la TEA degli sbocchi dell’arteria renale per via transostale (Fig. 2).

A seconda della situazione, lo stadio intimale distale risultante può essere fissato mediante stenting ibrido transostiale sotto visione (“stenting aperto”) ( Fig. 2). Non utilizziamo quasi più la classica TEA aperta con ricostruzione del patch ventrale sull’aorta, perché è associata a un tempo di ischemia renale più lungo. Il bypass viene eseguito principalmente in caso di NAS isolato, per cui in questo caso utilizziamo materiale venoso autologo, soprattutto in caso di arterie renali di calibro stretto. Le arterie renali sono di solito vasi estremamente fragili e richiedono una tecnica chirurgica microchirurgica fine con l’uso di lenti di ingrandimento. Tutti gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale. A seconda della situazione, si può utilizzare come approccio una laparotomia mediana o trasversale, una lombotomia o, in caso di patologia più estesa, una toracofrenolombotomia (procedura a due cavità).

L’ischemia degli organi derivante dal necessario clampaggio vascolare durante l’intervento è tollerata abbastanza bene fino a 30 minuti di ischemia. Se si prevedono tempi di ischemia più lunghi, l’uso della perfusione fredda renale cristalloide selettiva può ridurre in modo affidabile le conseguenze dell’ischemia renale. Il tempo di ischemia viscerale associato alle ricostruzioni più estese che coinvolgono il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore si riduce con l’uso di uno shunt aortoviscerale selettivo o di una macchina cuore-polmone. La durata del ricovero è di circa una settimana per la laparotomia/lombotomia e di circa due settimane per l’intervento a due cavità.

La chirurgia dell’arteria renale è un intervento altamente complesso e deve essere affidato a un team di trattamento interdisciplinare esperto, che padroneggia l’intero spettro di opzioni terapeutiche aperte ed endovascolari in ogni momento, con un numero di casi corrispondente.

Il trattamento chirurgico aperto della stenosi dell’arteria renale è diventato oggi una rarità e, di conseguenza, negli ultimi anni è stato pubblicato poco su questo argomento [9]. Ciò che distingue la chirurgia, tuttavia, è l’eccellente tasso di apertura dell’arteria renale (97% a tre anni), mentre per la terapia endovascolare sono stati pubblicati tassi di occlusione dell’arteria renale del 3% all’anno [10]. In un’ampia serie chirurgica, un paziente su nove non ha più avuto bisogno di farmaci antipertensivi; l’ipertensione è migliorata in modo significativo nel 73% dei pazienti [11]. Anche il miglioramento dell’ipertensione arteriosa è significativamente migliore rispetto alla terapia endovascolare [10]. Anche la funzione renale è migliorata in modo significativo dopo la rivascolarizzazione chirurgica, cosa che non è stata dimostrata in precedenza dopo le procedure endovascolari [10]. I microemboli, che sono difficili da prevenire sia nel sondaggio che nell’angioplastica con palloncino assistita da stent, sono ritenuti responsabili della mancanza di miglioramento della funzione renale [12].

La PTA dell’arteria renale – con o senza stent – è senza dubbio una procedura minimamente invasiva. L’aumento della terapia endovascolare è spesso spiegato dalla minore mortalità peri-intervento (0,9% vs. 4,1%) e dalla degenza ospedaliera più breve [8]. Tuttavia, nei centri di riferimento per la chirurgia vascolare sono riportate cifre di mortalità molto basse, pari all’1% per le ricostruzioni unilaterali e al 3% per quelle bilaterali [11]. Inoltre, non c’era più uno svantaggio di mortalità della chirurgia quando venivano escluse le procedure aortiche concomitanti [10]. Tuttavia, la grande invasività della chirurgia dell’arteria renale non può essere ignorata. La morbilità perioperatoria è del 16% [11]. Le complicazioni più comuni sono la polmonite e le complicazioni cardiache, come aritmie o infarti miocardici perioperatori [11].

L’incidenza dell’angioplastica con palloncino stent-assistita per la stenosi dell’arteria renale è aumentata da un iniziale 1,9/100.000 persone a 13,7/100.000 nel 2006, per poi diminuire a 6,7/100.000 nel 2009 [8].

Da un lato, l’incidenza della NAS aterosclerotica aumenta con l’aumento dell’aspettativa di vita. Nei pazienti di età superiore ai 66 anni, la prevalenza è del 6,8% e nei pazienti con un profilo di rischio cardiovascolare aumentato, la prevalenza varia dal 10,5 al 54% [13]. D’altra parte, si deve presumere che il forte aumento sia dovuto principalmente all’indicazione precedentemente generosa. Negli ultimi anni, in molti casi l’indicazione è stata messa in discussione a causa della mancanza di prove in studi randomizzati. Un recente studio con una revisione sistematica della letteratura getta nuova luce sulle prove a favore delle procedure [13]. In cinque dei sette studi randomizzati controllati che hanno confrontato il trattamento endovascolare della NAS con la terapia farmacologica, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa in termini di miglioramento dell’ipertensione arteriosa, della mortalità, della funzione renale, delle procedure di sostituzione renale, degli eventi cardiovascolari o dell’edema polmonare. Diversi studi hanno mostrato notevoli carenze metodologiche e sono stati messi in discussione in modo critico [9]. Alcuni di essi hanno solo una scarsa importanza a causa del numero ridotto di pazienti. Allo stesso modo, la selezione dei pazienti non sembra essere ottimale. In uno studio, i pazienti con ipertensione maligna sono stati esclusi proprio dal gruppo di pazienti che probabilmente avrebbero beneficiato maggiormente della terapia [14]. Inoltre, la maggior parte dei pazienti inclusi aveva in media solo una lieve insufficienza renale e quindi non corrisponde al collettivo ideale. In una recente analisi retrospettiva, i pazienti con NAS ed edema polmonare acuto e ipertensione refrattaria combinata con un rapido deterioramento dell’insufficienza renale hanno mostrato una riduzione significativa della mortalità dopo la terapia interventistica [15]. In definitiva, questo conferma la nostra opinione che i pazienti che beneficiano maggiormente della terapia invasiva devono essere selezionati con attenzione. Non bisogna dimenticare che sono stati fatti progressi anche nella prevenzione primaria dell’aterosclerosi e nella terapia farmacologica dell’ipertensione arteriosa. Ulteriori studi randomizzati con una coorte di pazienti meglio selezionati dovranno ancora dimostrare il vantaggio rispetto alla terapia solo farmacologica.

In sintesi, i dati attuali sulla selezione dei pazienti non supportano un trattamento interventistico o chirurgico aperto rigoroso della NAS, qualunque sia il metodo utilizzato. Se indicato, il trattamento chirurgico elettivo della NAS deve essere affidato a un centro esperto, in modo da prevenire un miglioramento duraturo dell’ipertensione arteriosa e la progressione dell’insufficienza renale. I pazienti con NAS devono essere discussi e trattati in modo interdisciplinare. L’interdisciplinarità consente di ottimizzare la selezione dei pazienti, di garantire la qualità del trattamento e di trattare eventuali complicazioni in modo rapido e con il miglior risultato possibile.

Messaggi da portare a casa

• Il trattamento chirurgico della stenosi dell’arteria renale è diventato raro grazie all’avvento dei metodi interventistici, ma mostra ottimi risultati in termini di ottimizzazione del controllo della pressione sanguigna e di stabilizzazione della funzione renale.
• La chirurgia dell’arteria renale è un intervento altamente complesso e deve essere affidato a un team di trattamento interdisciplinare esperto, che padroneggia l’intero spettro di opzioni terapeutiche aperte ed endovascolari in ogni momento, con un numero di casi corrispondente.
• Secondo gli autori, la popolazione di pazienti ottimale per il trattamento chirurgico della stenosi dell’arteria renale è costituita da pazienti più giovani con ipertensione arteriosa maligna o refrattaria, nonché rapido deterioramento della funzione renale, ristenosi incontrollabili per via endovascolare, malattia occlusiva aortoiliaca o aneurismi aortici concomitanti.

Letteratura:

1. Rimmer JM, et al: Malattia renovascolare aterosclerotica e insufficienza renale progressiva. Ann Intern Med 1993; 118(9): 712-719.
2. Goldblatt H, et al: Studi sull’ipertensione sperimentale: I. la produzione di un’elevazione persistente della pressione arteriosa sistolica attraverso l’ischemia renale. J Exp Med 1934; 59(3): 347-379.
3. Leadbetter W, et al: Ipertensione nella malattia renale unilaterale. J Urol 1938; 39: 611-626.
4. Freeman NE et al: Tromboendarterectomia per l’ipertensione dovuta all’occlusione dell’arteria renale. J Am Med Assoc 1954; 156: 1077-1079.
5. Spencer FC, et al: Diagnosi e trattamento dell’ipertensione dovuta a una malattia occlusiva dell’arteria renale. Ann Surg 1961; 154: 674-697.
6. Gruentzig A, et al: Trattamento dell’ipertensione renovascolare con dilatazione percutanea transluminale di una stenosi dell’arteria renale. Lancet 1978; 322:801-802.
7. Murphy TP, et al: Aumento dell’utilizzo dell’arteria renale percutanea da parte dei beneficiari dell’assistenza sanitaria, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004 Sep;183(3): 561-568.
8. Liang P, et al:L’ascesa e il declino dell’angioplastica e dello stenting dell’arteria renale negli Stati Uniti, 1988-2009. J Vasc Surg 2013; 58(5): 1331.
9. Wenk HH: Chirurgia dell’arteria renale: il ruolo del chirurgo vascolare nella terapia attuale. Zentralbl Chir 2011; 136: 422-425.
10. Abela R, et al: Un’analisi di confronto tra il trattamento chirurgico aperto e quello endovascolare della stenosi aterosclerotica dell’arteria renale. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38(6): 666-675.
11. Cherr GS, et al: Gestione chirurgica della malattia renovascolare aterosclerotica. J Vasc Surg 2002; 35(2): 236-244.
12. Edwards MS et al: Ateroembolia durante la rivascolarizzazione percutanea dell’arteria renale. J Vasc Surg 2007; 46(1): 55-61.
13. Raman G et al: Efficacia comparativa delle strategie di gestione della stenosi dell’arteria renale: una revisione sistematica aggiornata. Ann Intern Med 2016; 165(9): 635-649.
14. Bax L, et al: Inserimento di uno stent nei pazienti con stenosi aterosclerotica dell’arteria renale e compromissione della funzione renale: uno studio randomizzato. Ann Intern Med 2009; 150(12): 840-848.
15. Ritchie J, et al: Presentazioni cliniche ad alto rischio nella malattia renovascolare aterosclerotica: prognosi e risposta alla rivascolarizzazione dell’arteria renale. Am J Kidney Dis 2014; 63(2): 186-197.
16. Anderson JL, et al: Gestione dei pazienti con malattia arteriosa periferica (compilazione delle raccomandazioni delle linee guida ACCF/AHA del 2005 e del 2011): Un rapporto della Task Force dell’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association sulle linee guida pratiche. Circulation 2013; 127(13): 1425-1443.

CARDIOVASC 2017; 16(3): 22-26