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  • TDAH chez les adultes

Mise à jour sur les options d’évaluation et de traitement

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    • RX
  • 8 minutes de lecture

Avec l’introduction du DSM-5 et l’élargissement des critères d’inclusion qui en découle, le diagnostic clinique différencié revêt une importance encore plus grande. Ceci dans le contexte, d’une part, de l’absence de biomarqueurs et, d’autre part, d’instruments psychométriques qui ne sont pas encore adaptés au manuel de diagnostic modifié. Il reste à voir si la bonne concordance dans l’établissement du diagnostic (fiabilité inter-juges Kappa 0,61), comparée à d’autres troubles mentaux, peut être maintenue dans ces conditions [1]. En comparaison, les possibilités thérapeutiques ont peu évolué au cours des dernières années.  En Suisse, l’Atomoxetine® a été autorisée à partir du 1er octobre 2015 pour le traitement du TDAH persistant depuis l’enfance, en tant que médicament de deuxième intention. Un consensus persiste sur la nécessité d’une approche multimodale (combinaison d’interventions psychopharmacologiques et psychothérapeutiques).

Le TDAH est un trouble neuropsychiatrique qui se manifeste généralement pour la première fois dans la petite enfance, lorsque le fonctionnement social des enfants et des adolescents concernés est de plus en plus affecté négativement par les symptômes clés que sont l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité [2].

Le TDAH touche environ 5% des enfants et 2,5% des adultes dans la plupart des cultures, avec une prévalence plus élevée chez les hommes que chez les femmes, dans une proportion d’environ 2 pour 1 chez les enfants et 1,6 pour 1 chez les adultes [3]. Selon des recherches récentes, les symptômes du TDAH persistent à l’âge adulte chez plus de 50% des enfants concernés. En fonction de la sévérité des symptômes et de la phase de vie de la personne concernée, le TDAH peut entraîner des restrictions importantes dans un grand nombre de domaines de la vie, par exemple en ce qui concerne la santé, le couple, l’éducation, la situation professionnelle et les finances. La procédure diagnostique est rendue encore plus difficile par le taux élevé de comorbidités – des chiffres allant jusqu’à 80% sont cités ici [4]. Dans le domaine psychiatrique, les troubles affectifs, l’abus de substances et les troubles de la personnalité, mais aussi les troubles anxieux, revêtent une importance particulière. Les problèmes somatiques incluent la difficulté à planifier, à gérer le temps et à organiser les processus en général : Les adultes souffrant de TDAH participent moins souvent à des activités de prévention que la population générale et se soucient moins de leur bien-être physique, ce qui contribue à augmenter le risque d’infections, de maladies cardiovasculaires (2,4 fois), de cancer et de problèmes dentaires par rapport aux groupes de contrôle en bonne santé. [2,5]. Comme la plupart des autres troubles mentaux, le TDAH est un diagnostic clinique.

Caractéristiques diagnostiques selon le DSM-5

L’introduction du DSM-5 a entraîné un certain nombre de changements dans le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité, dont les plus importants sont brièvement présentés ci-dessous :

  • Désormais, les symptômes apparus à un âge plus avancé – l'”age of onset” est désormais défini comme étant la douzième année – sont également pris en compte. Jusqu’à présent (DSM-IV), cette limite était fixée à l’âge de sept ans. En revanche, le modèle continu de “plusieurs symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité” n’a pas changé [3].
  • Pour les jeunes adultes de 17 ans et plus, cinq symptômes d’inattention et/ou d’hyperactivité/impulsivité (au lieu des six précédemment requis) suffisent désormais à poser le diagnostic. Le nombre de symptômes définis, neuf pour l’inattention et neuf pour l’hyperactivité/impulsivité, n’a pas changé.
  • Il n’y a pas de distinction entre les trois différents types ou sous-types, mais on parle de “manifestations” – dans le texte original anglais de “présentations” – pour une éventuelle différenciation supplémentaire. En conséquence, les manifestations suivantes et leur expression doivent être déterminées en fonction du degré de gravité (léger, moyen à sévère) ainsi que du degré de rémission (“rémission partielle”) :
    • F90.2 Aspect mixte
    • F90.0 Apparence prédominante d’inattention
    • F90.1 aspect hyperactif-impulsif prédominant
  • De plus, un diagnostic d’autisme/PDD (“pervasive developmental disorder”) selon le DSM-5 n’est désormais plus un critère d’exclusion.

Clarification et procédures de test

Actuellement, il n’existe pas de biomarqueur génétique établi pour le TDAH, malgré le taux élevé d’héritabilité de 70 à 80% [6]. En conséquence, ils ne sont pas mentionnés dans les lignes directrices ni dans le DSM-5. Bien que certains auteurs placent de grands espoirs dans les tests pharmacogénétiques ou, par exemple, dans l’EEG-ERP, ceux-ci n’ont guère été validés jusqu’à présent.

L’anamnèse approfondie reste donc la pierre angulaire du processus de diagnostic. Il est notamment important d’enregistrer avec précision le développement de la petite enfance et la scolarité [7]. Dans ce contexte, les informations fournies par les parents et la documentation des pédagogues impliqués (bulletins scolaires) sont particulièrement importantes et devraient être demandées dans la mesure du possible et intégrées dans les considérations diagnostiques.

Un diagnostic fondé et effectué à temps peut soulager les jeunes adultes et leur environnement social et les aider à mieux choisir leur formation et leur profession.

La prise en compte des différents degrés de sévérité et de rémission (selon le DSM-5) contribuera non seulement à une meilleure compréhension de l’hétérogénéité de ce trouble, mais permettra également de donner aux éventuels prestataires de soins (par ex. les assurances) une image plus claire des déficits et des ressources ainsi que du fonctionnement des personnes concernées.

Une anamnèse somatique précise ainsi que l’exclusion d’éventuelles causes organiques d’ordre interne ou neurologique (par ex. hyper- ou hypothyroïdie ou neurofibromatose) constituent, en plus d’une anamnèse complète des substances et des médicaments, d’autres aspects importants d’un diagnostic du TDAH basé sur des lignes directrices [8].

Plusieurs check-lists et entretiens structurés en auto-évaluation et en évaluation externe peuvent être consultés pour la détection des symptômes et l’évaluation des critères diagnostiques du TDAH selon la CIM-10 ou le DSM-IV/-5. Le tableau 1 donne une vue d’ensemble des méthodes de diagnostic du TDAH en langue française . L’échelle d’auto-évaluation du TDAH pour adultes (ASRS) a été développée et autorisée par l’OMS et est basée sur une procédure d’auto-évaluation uniquement. Les échelles de Homburg sur le TDAH pour adultes (HASE) et les échelles de Conners sur l’attention et le comportement pour adultes (Conners’ Adult Attention-Deficit Rating Scale) contiennent toutes deux des procédures d’auto-évaluation et d’évaluation par des tiers. Comme instrument de mesure pour l’évaluation rétrospective de la symptomatologie de la petite enfance (toujours selon le DSM-IV, âge entre huit et dix ans), la HASE contient le WURS-k (21 plus 4 items), qui est également disponible en version longue avec 61 items.

Un entretien structuré basé sur le DSM-IV (18 critères), traduit en 16 langues et disponible gratuitement, qui peut être appliqué de manière transversale à l’enfance et à l’âge adulte, mérite d’être mentionné ici. Il s’agit de DIVA 2.0 (entretien diagnostique pour le TDAH chez l’adulte) qui, contrairement à la plupart des autres instruments mentionnés, peut être téléchargé gratuitement sur le site www.divacenter.eu ou via une application [9].

Il convient de noter que le temps nécessaire à l’utilisation de chaque méthode est à peu près comparable, mais ne doit pas être sous-estimé dans la pratique clinique quotidienne [10]. En particulier, le recours à des informations aussi objectives que possible sur l’anamnèse d’autrui peut représenter un défi considérable.

Le M.I.N.I (Mini-International Neuropsychiatric Interview), un court entretien structuré pour le DSM-IV et la CIM-10, s’est révélé utile pour évaluer les comorbidités [7,11]. Le SCL-90-R (Symptom Checklist 90-Revised), qui est un inventaire d’auto-évaluation comprenant 90 items et qui permet de conclure, le cas échéant, à la présence d’un TDAH, est également utile pour évaluer la psychopathologie plus large [12].

Thérapie

Le diagnostic d’un TDAH à l’âge adulte n’implique pas encore la nécessité d’un traitement. Dans ce cas, la souffrance individuelle reste déterminante pour la décision d’entamer ou non une thérapie. Il est recommandé de ne commencer un traitement que “lorsqu’il existe des troubles prononcés dans un domaine de la vie ou des troubles légers ou des symptômes psychologiques invalidants dans plusieurs domaines de la vie et que ceux-ci peuvent être clairement attribués à un TDAH” [13].

La psychoéducation est également une composante clé de la thérapie du TDAH [14]. Dans la pratique clinique, le fait d’interroger les jeunes adultes sur leur motivation à suivre un traitement –  intrinsèque ou extrinsèque – peut fournir des indications utiles sur l’observance attendue. Dans certains cas, la souffrance peut être plus grande dans l’entourage du patient que chez la personne concernée, car les parents ou les partenaires contribuent à compenser et donc à masquer les symptômes.

Un traitement du TDAH conforme aux directives est aujourd’hui multimodal, associe des approches psychopharmacologiques et psychothérapeutiques et tient compte des troubles comorbides.

Selon les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2008 et 2012, les aspects suivants doivent être pris en compte lors du choix d’une préparation appropriée [15]:

  • Préférences du patient
  • Comorbidités (troubles anxieux, troubles affectifs, etc.)
  • troubles, maladies de la dépendance)
  • Risque de “détournement” ou d’abus de la médication
  • Observance du traitement
  • Réduction du stigmate (dose unique)
  • profil pharmacocinétique
  • Tolérance et effets secondaires
  • Avantages du dosage (dose unique/libération prolongée).

Pharmacothérapie

Par manque de place, nous n’aborderons que brièvement les options pharmacothérapeutiques et renverrons plutôt au tableau 2. Les groupes de médicaments suivants sont disponibles pour le traitement du TDAH chez l’adulte :

  • Les psychostimulants sont des médicaments de première intention.
    • Ritalin®, Concerta®, Medikinet®, Equasym® et Focalin® sont à base de méthylphénidate ou de dexméthylphénidate.
    • Elvanse® (lisdexamphétamine) est à ce jour le seul produit pharmaceutique à base d’amphétamine autorisé en Suisse (pas d’autorisation en Allemagne et en Autriche) (03/2014).
  • Les médicaments non psychostimulants, qui comprennent entre autres les antidépresseurs tricycliques, les ISRS, les IRSN et les IRSND, n’ont pas d’indication dans le TDAH et ne peuvent être utilisés que dans le cadre d’un usage hors étiquette ou pour traiter des comorbidités.
  • L’atomoxétine (Strattera®), seule substance non stimulante, a été autorisée en Suisse depuis le 1.10. Elle est également disponible en France. 2015, l’autorisation de mise sur le marché pour le traitement du TDAH chez les adultes jusqu’à 50 ans (pas d’autorisation de mise sur le marché en Allemagne et en Autriche).

 

Littérature :

  1. Freedman R : Les premiers essais sur le terrain du DSM-5 : nouvelles fleurs et vieilles épines. American Journal of Psychiatry 2013 ; 170(1) : 1-5.
  2. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M : ADHD in adults : what the science says. The Guilford Press : New York/Londres 2008.
  3. American Psychiatric Association : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. DSM-5. 2003.
  4. Kessler RC, et al : The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States : results from the National Comorbidity Survey Replication. The American Journal of Psychiatry 2006 ; 163(4) : 716-723.
  5. Barkley RA : Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité chez l’adulte. Jones & Bartlett Publishers : Boston/Toronto/Londres/Singapore 2010.
  6. Faraone SV, et al : Génétique moléculaire du trouble de l’attention-déficit/hyperactivité. Biological Psychiatry 2005 ; 57(11) : 1313-1323.
  7. Stieglitz RD, Rösler M : Diagnostic du TDAH chez l’adulte : un état des lieux. Revue de psychiatrie, de psychologie et de psychothérapie. 2015 ; 63 : 7-13.
  8. Hyman SL, Shores A, North KN : The nature and frequency of cognitive deficits in children with neurofibromatosis type 1. Neurology 2005 ; 65(7) : 1037-1044.
  9. Kooij JJS : Adult ADHD. Évaluation diagnostique et traitement. 3ème éd. Springer : Londres 2013.
  10. Schmidt S, Petermann F : TDAH tout au long de la vie – symptômes et nouvelles approches diagnostiques. Revue de psychiatrie, de psychologie et de psychothérapie 2011 ; 59(3) : 227-238.
  11. Sheehan DV, et al : The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) : the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry 1998 ; 59 : 22-33.
  12. Eich D, et al. : Une nouvelle échelle de notation pour le TDAH adulte basée sur la liste de contrôle des symptômes 90 (SCL-90-R). European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2012 ; 262(6) : 519-528.
  13. Ebert D, Krause J, Roth-Sackenheim C : TDAH à l’âge adulte – Lignes directrices basées sur un consensus d’experts avec le soutien de la DGPPN. Neurologue 2003 ; 74(10) : 939-945.
  14. Safren SA, et al : Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behaviour Research and Therapy 2005 ; 43(7) : 831-842.
  15. Eich-Höchli D, Seifritz E, Eich P : Pharmacothérapie pour le TDAH à l’âge adulte : un état des lieux. Revue de psychiatrie, de psychologie et de psychothérapie 2015 ; 63 : 15-24.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(1) : 24-27

Autoren
  • Dr. med. Ana Buadze
  • Dr. med. Michael Liebrenz
  • Prof. Dr. med. Dominique Eich
Publikation
  • InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE
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