Mise en œuvre pour les inhalants dans la pratique

La crise climatique représente la plus grande menace pour la santé humaine.
Ce constat, répété par de nombreuses organisations nationales et internationales, est essentiel lorsqu’il s’agit de clarifier le rôle de la santé publique en période de crise climatique mondiale. Le secteur de la santé n’est pas seulement appelé à mettre en garde contre les conséquences de la crise climatique (p. ex. en matière de protection contre la chaleur), à les atténuer (p. ex. en traitant les allergies), mais il est en même temps appelé à réduire sa part de responsabilité dans la crise climatique.

La crise climatique représente la plus grande menace pour la santé humaine. Ce constat, répété par de nombreuses organisations nationales et internationales, est essentiel lorsqu’il s’agit de clarifier le rôle du secteur de la santé en période de crise climatique mondiale.

Le secteur de la santé n’est pas seulement appelé à mettre en garde contre les conséquences de la crise climatique (par exemple en matière de protection contre la chaleur), à les atténuer (par exemple en traitant les allergies), mais il est en même temps appelé à réduire sa part de responsabilité dans la crise climatique.

Dans l’Union européenne, le secteur de la santé est responsable de 4,7% des émissions de CO₂ en moyenne [1]. Au sein du secteur de la santé, les produits médicaux, les appareils médicaux et les médicaments, ainsi que les chaînes d’approvisionnement et la consommation d’énergie qui y sont liées, représentent la plus grande part (71%) [1]. En Allemagne, le congrès des médecins allemands a demandé en 2021 que le système de santé allemand devienne climatiquement neutre d’ici 2030.

Émissions par inhalation

Pour mettre en œuvre cette exigence, il faut d’abord analyser l’empreinte. Dans le secteur ambulatoire, la prescription de médicaments est l’un des principaux contributeurs à l’empreinte (avec les émissions dues à la mobilité, au transport et à l’énergie), comme l’a montré une étude menée auprès de cabinets de médecins généralistes en Suisse romande [2]. Dans le groupe des médicaments, les médicaments inhalés utilisés pour traiter les maladies respiratoires chroniques telles que l’asthme bronchique et la BPCO ont l’empreinte carbone la plus élevée. Les aérosols-doseurs (AD) jouent un rôle déterminant dans ce domaine [3].

L’utilisation des agents propulseurs de type chlorofluorocarbures (CFC), autrefois exclusifs dans la formulation de l’AD, a été interdite en 1991 par le règlement interdisant les CFC-Halons et imposant aux fabricants de produits pharmaceutiques leur remplacement progressif par des hydrofluoroalcanes (fluranes) comme agents propulseurs. Bien que ces derniers n’endommagent pas la couche d’ozone atmosphérique, ce sont de puissants gaz à effet de serre. De ce fait, les DA ont un potentiel de réchauffement global (“global warming potential”, GWP) beaucoup plus élevé pour l’atmosphère que les DPI. Par rapport au CO₂, qui a un PRP de 1, le norflurane (HFA-134a) utilisé dans la plupart des DA a un PRP de 1530, et l’apaflurane (HFA-227ea) également utilisé a un PRP de 3600 [4]. Au total, les AD sont responsables de 3,5% du PRG des émissions de gaz à effet de serre de l’ensemble du système de santé britannique [5]. Parallèlement, il existe des alternatives cliniquement équivalentes, les systèmes d’inhalation de poudre (DPI), qui laissent une empreinte beaucoup plus faible (10 à 40 fois moins d’empreinte carbone que les AD sans gaz propulseur) en raison de leur génération active d’aérosols indépendante de l’agent propulseur [3].

La production, l’emballage et la distribution des médicaments contribuent également à l’empreinte carbone totale. Par rapport à l’agent propulseur utilisé, ces facteurs ne jouent qu’un rôle mineur [3].

Pour des raisons historiques et culturelles, les parts de marché des DA varient très nettement d’un pays à l’autre, de 13% en Suède à 88% aux Etats-Unis [3,6]. Pour l’Allemagne, selon les données du Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI), la part des DPI représente environ 50% de tous les médicaments inhalés prescrits [7]. La comparaison avec d’autres pays comme la Suède, où les DPI sont beaucoup plus utilisés, montre clairement qu’il existe un potentiel considérable d’économie d’agents propulseurs nocifs pour le climat.

En 2019, les gaz propulseurs émis par DA en Allemagne représentaient un total de 430 000 tonnes d’équivalent CO₂. Un projet de recherche a calculé les effets possibles de différents scénarios de réduction de ces émissions. En rendant obligatoire la conversion de 80% de tous les DA en DPI d’ici 2030, ces émissions seraient réduites de 68%. En revanche, si 5% des DA étaient convertis au DPI chaque année, une réduction de 27% pourrait encore être obtenue sur la même période [8].

C’est dans ce contexte qu’a été rédigée en 2022 la recommandation d’action S1 “Prescription d’inhalateurs respectueuse du climat”. A peine un an plus tard, une mise à niveau vers une ligne directrice S2k a été effectuée sous la direction conjointe de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire (DGP) et avec la participation d’autres sociétés spécialisées (pédiatrie, médecine interne, pharmacie). Le guide vise à fournir une aide concrète pour la prescription de médicaments inhalés en résumant les preuves existantes sur le choix entre DPI et DA et en abordant explicitement l’aspect des dommages climatiques causés par les agents propulseurs lors du choix entre DPI et DA.

Soins cliniques

En Suisse, environ 850 000 personnes sont atteintes d’asthme bronchique ou de BPCO, tandis qu’en Allemagne, ce chiffre s’élève à environ 15 millions. En 2022, un total de 1456 millions de doses quotidiennes définies (DDD) de médicaments destinés au traitement de l’asthme et de la BPCO ont été prescrites à la charge de l’assurance maladie obligatoire. La plus grande partie (657,3 millions de DDD ; 45,1%) a été prescrite par des médecins généralistes, 300,8 millions de DDD (20,7%) par des internistes généralistes et 397,0 millions de DDD (27,3%) par des pneumologues [9].

D’après les données de prescription [10], la part de l’AD varie considérablement d’une molécule à l’autre. Alors que le salbutamol, substance phare des bêta-2-sympathomimétiques de courte durée d’action (SABA), est prescrit presque exclusivement sous forme d’AD (98,4%), la proportion d’AD est inférieure à 20% (13,7-18,1%) pour les bêta-2-sympathomimétiques de longue durée d’action (LABA) et se situe entre 46% et 49% pour la monothérapie par corticostéroïdes inhalés (CSI) (tableau 1). La prédominance de l’AD chez les SABA utilisés exclusivement comme agents de remédiation s’explique par le fait qu’en cas d’asthme aigu, on suppose une limitation importante du flux respiratoire inspiratoire, pour laquelle la génération passive d’aérosol par expansion du propulseur fonctionne de manière plus fiable que la génération active d’aérosol par DPI, qui dépend du flux. Il n’existe pas de preuve concluante de la supériorité générale de l’AD sur le DPI.

Outre la proportion élevée d’AD pour certaines substances actives, les chiffres de prescription nationaux indiquent également un important défaut ou excès de soins dû au non-respect des recommandations des lignes directrices. Ainsi, l’utilisation élevée de médicaments à courte durée d’action, prescrits presque exclusivement sous forme d’AD, est frappante en comparaison internationale. Selon une déclaration du guide national de soins pour l’asthme, “un faible besoin en bêta-2-sympathomimétiques à courte durée d’action (SABA) est un objectif important et un critère de réussite du traitement”, ce qui est opérationnalisé de telle sorte qu’un traitement anti-inflammatoire est recommandé en cas “d’utilisation de SABA plus de deux fois par semaine”. En d’autres termes, l’asthme est considéré comme bien contrôlé lorsque les adultes ne doivent pas utiliser le SABA plus de deux fois par semaine et les enfants et les adolescents pas du tout [11]. Une mise en œuvre cohérente de la recommandation des lignes directrices dans le sens d’une escalade thérapeutique par la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire à long terme pourrait conduire à une réduction des besoins en SABA, qui restent élevés, et donc de l’empreinte au sol. En alternative ou en complément, il est également possible de passer à une prescription plus importante de salbutamol sous forme de DPI. Selon une étude de synthèse, l’effet est également comparable en cas d’exacerbation aiguë [12] et pourrait réduire encore le taux de prescription de l’AD.

En principe, les directives internationales (“British guideline on the management of asthma”, Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN] et British Thoracic Society [BTS]) contiennent déjà des recommandations pour une prescription tenant compte du climat et ont également intégré cet aspect dans les aides à la décision destinées aux patients [13]. Les directives nationales sur les soins de santé (NVL Asthma/COPD) ne contiennent pas encore de recommandations à ce sujet. En Allemagne, il n’existe pas non plus d’études systématiques sur les effets d’un conseil et d’une formation conséquents sur la prescription d’inhalants en tenant compte du climat, tant pour les personnes concernées que pour les prescripteurs. Des études sociologiques indiquent que la mise en œuvre de mesures dans de telles “niches” entraîne des changements plus complexes, qui vont bien au-delà de la mesure elle-même [14]. En ce qui concerne les conseils médicaux, une prescription d’inhalants respectueuse du climat peut éventuellement inciter à prendre en compte le préjudice climatique dans d’autres décisions diagnostiques ou thérapeutiques.

Estimation du taux de remplissage

Outre l’empreinte laissée par les agents propulseurs qu’ils contiennent, d’autres arguments plaident en faveur de l’utilisation primaire des DPI. Ainsi, les patients ne peuvent en général qu’estimer le taux de remplissage de l’AD, car aucun compteur n’est intégré dans la plupart des préparations. Cette situation favorise une consommation accrue (en raison d’une nouvelle prescription prématurée) et augmente le risque d’un traitement insuffisant (en raison de l’utilisation d’un DA largement vide avec une libération réduite de la substance active) [15,16]. Dans une étude prospective sur des patients pédiatriques, de graves erreurs d’appréciation ont été commises, car des AD déjà vides ont été considérés comme utilisables. Or, ces derniers ne libéraient pratiquement plus que des gaz propulseurs [16]. Un échantillon flottant dans un bain d’eau est une méthode très peu fiable pour déterminer le degré de remplissage, une pesée de la cartouche est nettement plus fiable, mais tout aussi peu praticable au quotidien faute de valeurs de référence publiées [17].

En revanche, les DPI contiennent généralement un compteur dans le cas des systèmes à réservoir ou à blister, ou permettent une estimation simple de la quantité restante dans le cas des systèmes à base de capsules. Cela rend l’application plus économe en ressources tout en améliorant la sécurité de la thérapie médicamenteuse.

Processus de décision individuel

Les aspects mentionnés d’un impact moindre sur le climat et d’une utilisation plus durable des ressources grâce à un meilleur contrôle de l’état de remplissage plaident en faveur de l’utilisation préférentielle d’un DPI. Les recommandations suivantes en ont été tirées dans le guide S2k :

La décision d’utiliser ou non un AD n’est pas seulement prise lors d’une nouvelle prescription, mais régulièrement lors d’une nouvelle prescription d’un médicament déjà prescrit. La ligne directrice contient un algorithme (Fig. 1) destiné à clarifier les voies de décision et à soutenir ainsi le processus de prescription.

Selon la NVL Asthma, le choix individuel des dispositifs d’inhalation doit s’orienter sur les capacités motrices et cognitives du patient [11]. Outre les compétences et les conditions individuelles (inspiration suffisamment profonde, limitation du flux respiratoire inspiratoire), les préférences individuelles et la facilité d’utilisation de l’appareil en question, notamment chez les patients gériatriques, sont également déterminantes. Une instruction initiale qualifiée (explication, démonstration, exercice sous surveillance) et un monitorage sont indispensables pour vérifier l’adéquation d’un dispositif choisi en commun avec le patient.

Les principaux avantages de l’AD sont la réduction des exigences en matière de respiration inspiratoire (en principe, elle convient aux patients présentant une limitation du débit inspiratoire) et la possibilité de l’associer à un dispositif d’aide à l’inhalation (chambre d’induction, espaceur). Ce dernier peut faciliter la coordination entre le déclenchement de la vaporisation et l’inspiration lente simultanée. L’utilisation d’une aide à l’inhalation est donc particulièrement recommandée pour les nourrissons et les jeunes enfants et pour les patients présentant des problèmes de coordination non corrigibles par l’éducation. A partir de l’âge scolaire, les DPI peuvent être envisagés chez les patients présentant des problèmes de coordination, à condition que le débit inspiratoire soit suffisant. Les problèmes de coordination ne jouent ici qu’un rôle très secondaire, car il suffit d’aspirer fortement l’embout buccal pour générer activement l’aérosol. Les lignes directrices indiquent parfois des âges précis pour l’utilisation de certains dispositifs. Ainsi, le NVL Asthma recommande l’utilisation d’un AD avec espaceur chez les enfants de moins de cinq ans [11]. Cependant, étant donné que les compétences motrices et cognitives peuvent varier considérablement au cours de l’enfance, il est toujours recommandé de se baser sur les capacités réelles. Pour les enfants comme pour les adultes, il convient de démontrer que les personnes concernées doivent être capables de gérer le dispositif prescrit.

Conseils sur le climat

De plus, la ligne directrice propose de mentionner explicitement l’aspect de l’empreinte carbone dans ce processus de décision. Des outils d’aide à la décision ont été créés pour soutenir ces conseils. Ils ont pour but de présenter clairement l’effet d’économie possible d’un passage de DA à DPI par an (Fig. 2).

Les possibilités d’économies mentionnées dans le guide de décision représentent les réductions maximales possibles de l’empreinte carbone qui peuvent être obtenues en passant à un traitement par IPD. Selon le traitement utilisé et le dosage nécessaire, la réduction de l’empreinte carbone peut être moindre. Par exemple, le remplacement d’une monothérapie par un stéroïde inhalé entraîne une économie d’environ 110 kg d’équivalent CO₂ [19].

Élimination des déchets

Même après la libération complète du nombre déclaré de doses individuelles, les cartouches d’aérosol-doseur ne sont jamais complètement vides, mais contiennent encore de petites quantités résiduelles de propulseur ou de substances actives. Formellement, les aérosols-doseurs vides font donc également partie des déchets problématiques qui nécessitent une élimination réglementée. L’élimination des déchets pharmaceutiques est cependant réglementée différemment d’un Land à l’autre, et il n’existe pas de concept uniforme. Comme les déchets résiduels sont principalement incinérés, les médicaments peuvent être éliminés avec les ordures ménagères, à quelques exceptions près (par exemple les cystostatiques). Il n’existe pas non plus d’obligation de reprise des médicaments usagés, comme c’était le cas auparavant, ni de filières d’élimination séparées pour les cartouches de gaz comprimé. Le processus d’élimination et les recommandations qui s’y rapportent ne sont généralement pas au cœur d’une ligne directrice. Néanmoins, ce sujet a été abordé dans la ligne directrice et a fait l’objet d’une demande de concept d’élimination des cartouches de gaz comprimé.

Mise en œuvre de la ligne directrice

Différents aspects sont importants pour la mise en œuvre de la ligne directrice. Une condition préalable est de disposer de supports d’information attrayants, tels qu’un résumé de la ligne directrice, des informations pour les patients et des offres de soutien, afin de pouvoir mettre en pratique le contenu de la ligne directrice. Un collègue médecin généraliste a développé un tableau récapitulatif contenant toutes les substances actives pertinentes et leur disponibilité sous forme d’inhalateur doseur ou de poudre. Il fournit également des informations sur les prix actuels et indique si un compteur est disponible.

Idéalement, la mise en œuvre au niveau du cabinet pourrait consister à vérifier, lors de la prescription de chaque ordonnance répétée, s’il est possible de passer à un DPI, le cas échéant. La possibilité d’un changement au niveau du cabinet a été démontrée dans une communauté de pratique en pneumologie. En un an, la part des DPI dans les boîtes prescrites est passée de 49,2% à 77,8% [19].

Dans le cadre des contrats de remise, les échanges de médicaments sont fréquents dans les pharmacies. Selon la directive sur les médicaments, les formes pharmaceutiques inhalées ne sont pas incluses dans la liste des médicaments échangeables [20], ce qui signifie que l’échange d’un DPI en faveur d’un DA ou inversement n’est pas autorisé en pharmacie. En cas de doute, la NVL Asthme recommande dans ces cas que le pharmacien fasse valoir ici des réserves pharmaceutiques. Alternativement, l’échange peut être évité en cochant la case “Aut-idem”. Un test pratique prévu doit permettre d’évaluer l’acceptation et les éventuelles barrières à la mise en œuvre de la ligne directrice dans les cabinets de médecine générale.

Messages Take-Home

• Contrairement aux inhalateurs à poudre, les aérosols doseurs contribuent de manière significative au changement climatique en raison des agents propulseurs qu’ils contiennent.
• Pour la plupart des personnes concernées, il est possible de passer des aérosols-doseurs aux inhalateurs à poudre.
• Que ce soit lors de la prescription d’inhalateurs ou dans le cadre du conseil sur le DMP asthme/COPD, les personnes concernées peuvent être informées et leur volonté de changer peut être activement déterminée par l’équipe du cabinet.

Littérature :

1. Karliner J, Slotterback S, Boyd R, et al : Health cares climate footprint 2019. https://noharm-uscanada.org/ClimateFootprintReport. Dernier accès : 5.01.2024.
2. Nicolet J, Mueller Y, Paruta P, et al. : Quelle est l’empreinte carbone des pratiques de soins primaires ? Une analyse rétrospective du cycle de vie en Suisse. Environ Health 2022 ; 21(1) : 1-10.
3. Janson C, Henderson R, Löfdahl M, et al : Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax 2020 ; 75(1) : 82-84.
4. Forster P, et al : The Earth’s energy budget, climate feedbacks, andclimate sensitivity. Climate change 2021 : the physical science basis contribution of working group I to the sixth assessment report of the intergovernmental panel on climate change 2021 ; S923-1054.
5. Environmental Audit Committee – House of Commons 2018 UK progress on reducing F-gas emissions. https://publications.parliament.uk/pa/cm201719/cmselect/cmenvaud/469/46905.htm#_idTextAnchor015. Dernier accès : 21.01.2024.
6. Pritchard JN : p>the climate is changing for metered-dose inhalers and action is needed. Drug Des Devel Ther 2020 ; 14 : 3043-3055.
7. Zentralinstitut Kassenärztliche Versorgung in Deutschland 2020 (Institut central des soins médicaux en Allemagne). Données de prescription des inhalants ; www.zi.de.
8. Pernigotti D, et al : Reducing carbon footprint of inhalers : analysis of climate and clinical implications of different scenarios in five European countries. BMJ Open Respir Res 2021 ; 8(1) : e1071.
9. Institut scientifique de l’AOK : Le marché des médicaments de la GKV : classification, méthodologie et résultats 2023. www.wido.de/fileadmin/Dateien/Dokumente/Forschung_Projekte/Arzneimittel/wido_arz_gkv_arzneimittelmarkt_klassifikation_methodik_
   ergebnisse_2023.pdf. Dernier accès : 5.01.2024.
10. Ludwig WD, Mühlbauer B, Seifert R : Rapport sur les prescriptions de médicaments 2022. https://link.springer.com/10.1007/978-3-662-66303-5. Dernier accès : 5.03.2023.
11. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften : Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma 2020. www.leitlinien.de/themen/asthma. Dernier accès : 12.01.2023 (version longue,4ème édition).
12. Selroos O : Dry-powder inhalers in acute asthma. Ther Deliv 2014 ; 5(1) : 69-81.
13. National Institute for Health and Care Excellence : Asthma inhalers and climate Change 2022. www.nice.org.uk/guidance/ng80/resources/inhalers-for-asthma-patientdecision-aid-pdf-6727144573. Dernier accès : 5.01.2024.
14. Geels FW, Schot J : Typologie des trajectoires de transition sociotechnique. Res Policy 2007 ; 36(3) : 399-417.
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16. Fullwood I, et al : Do you know when the inhaler is empty ? Arch Dis Child 2022 ; 107 : 902-905.
17. Rubin BK, Durotoye L : Comment les patients déterminent-ils que leur inhalateur à dose mesurée est vide ? Chest 2004 ; 126(4) : 1134-1137.
18. Schmiemann G, Dörks M, Grah C : S2k Leitlinie Klimabewusste Verordnung von Inhalativa. www.awmf.org/service/awmf-aktuell/klimabewusste-verordnung-von-inhalativa. Dernier accès : 12.01.2024.
19. Bickhardt J, Czupalla C, Bader U : Réduction des gaz à effet de serre nocifs pour le climat par le choix des inhalateurs dans le traitement des patients souffrant d’asthme et de BPCO. Pneumologie 2022 ; 76(5) : 321-329.
20. Gemeinsamer Bundesausschuss Annexe VII à la section M de la directive sur les médicaments – Réglementations relatives à l’interchangeabilité des médicaments (aut idem). www.g-ba.de/downloads/83-691-813/AM-RL-VII_Aut-idem_2023-08-15.pdf. Dernier accès : 12.01.2024.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(4): 8–12