Les kystes synoviaux se rencontrent principalement dans les articulations des membres, leur fréquence étant beaucoup plus faible au niveau du canal rachidien. Les kystes synoviaux intra-rachidiens peuvent, comme d’autres lésions spatiales intraspinales, être à l’origine d’une symptomatologie radiculaire, qui peut être unilatérale ou bilatérale pour les kystes de grande taille. L’âge principal de manifestation se situe en 6. et 7e décade de vie.
Cliniquement, il n’est pas possible de faire la différence entre une hernie discale avec radiculopathie ou un kyste synovial à l’origine de la symptomatologie. En principe, toute autre modification intraspinale requérant de l’espace peut entraîner des symptômes radiculaires [1], mais d’autres entités tumorales ou une sténose spinale ou récessale en cas de modification dégénérative doivent être évaluées différemment dans le temps de l’apparition des troubles. L’âge principal de manifestation se situe principalement entre la 6e et la 7e décennie , avec une préférence pour le segment L4/5 [2,3] et une légère prévalence chez les femmes. Si les kystes sont situés dans la partie cervicale ou thoracique de la colonne vertébrale, il peut en résulter une myélopathie.
Les mesures conservatrices dans le traitement sont peu prometteuses, l’ablation chirurgicale du kyste est considérée comme la méthode de choix. De plus en plus de rapports font état d’un traitement mini-invasif des kystes synoviaux spinaux guidé par scanner, avec un taux d’échec publié de 50 à 100%, particulièrement critiqué par les spécialités chirurgicales [3,4]. En revanche, le taux de réussite chirurgicale est estimé à 91%.
La tomodensitométrie est difficile à utiliser pour déterminer l’étendue exacte du kyste intraspinal : Le liquide céphalorachidien et le liquide synovial du kyste sont presque isodenses, la paroi du kyste est généralement indifférenciable. La sensibilité du scanner pour la détection des kystes est de 70%, celle de l’IRM de plus de 90% [2]. La myélographie par tomodensitométrie, en tant que méthode de diagnostic invasive, a également été nettement reléguée au second plan.
L’IRM est la meilleure méthode pour détecter les kystes synoviaux. La visualisation multiplanaire de la modification pathologique et le contraste élevé des parties molles avec la possibilité de délimiter la paroi délicate du kyste, et donc la possibilité de déterminer la taille et l’étendue exactes du kyste ainsi que de délimiter les racines nerveuses altérées, sont des avantages imbattables de la procédure.
Étude de cas
Vous vous en souvenez peut-être ou vous avez pu feuilleter l’un des derniers numéros : Dans la casuistique sur la myosite vertébrale, il était également question d’une patiente au début de la soixantaine qui avait développé une spondylarthrite lombaire et une myosite (Fig. 1). Après un traitement anti-inflammatoire, elle est restée stable pendant environ six mois. Ensuite, des lombo-ischialgies sont réapparues du côté droit, correspondant à une symptomatologie L4. Deux PRT guidées par scanner ont été réalisées avec de bons résultats. Après des vacances de quatre semaines en Amérique du Sud, accompagnées d’efforts physiques, un traitement de la douleur guidé par scanner devrait à nouveau être mis en place en cas de symptômes récurrents. Auparavant, une IRM de la colonne lombaire a été réalisée afin d’exclure d’autres causes que la discopathie connue. (Fig.2). Un gros kyste synovial lombaire intraspinal droit a été diagnostiqué dans le segment L4/5, qui avait non seulement provoqué une importante compression du tube dural, mais aussi entraîné une sténose récessale et neuroforaminale, à l’origine de la symptomatologie aiguë.
La patiente a d’abord décidé de ne pas subir de traitement chirurgical. Une ponction du kyste guidée par scanner a été réalisée en ambulatoire. Dans le cas du liquide synovial très visqueux, peu de matière a pu être aspirée. Néanmoins, la patiente a ressenti une réduction complète de la douleur immédiatement après la ponction, mais celle-ci n’a duré que quelques jours. Compte tenu de la taille du kyste (1,2 × 0,8 cm au scanner transversal), il a été décidé dans un premier temps de ne pas procéder à une dilatation au NaCl et à une destruction du kyste, comme il est possible de le faire par voie mini-invasive pour les kystes plus petits.
Le contrôle des kystes par tomographie par résonance magnétique une semaine après la ponction n’a montré qu’une réduction minimale de la taille. Une nouvelle ponction guidée par scanner a été réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. Dans ce cas, lorsque l’aiguille était en position intrakystique, une légère dilatation et un rinçage avec 1 ml de Volon A ont d’abord été effectués, puis le liquide a été réaspiré. On a constaté une bien meilleure aspiration du liquide synovial dilué par la cortisone liquide. Le rinçage a été répété de la même manière et l’aspiration a de nouveau eu lieu. Immédiatement après la manipulation, la patiente ne ressentait aucune gêne. Un contrôle de la taille du kyste environ 5 semaines après la deuxième ponction a montré, avec une régression complète persistante des symptômes, une réduction significative du kyste synovial avec une diminution de l’impression du tube dural et de la sténose récessale à droite (Fig. 3).
La casuistique des cas montre que le traitement chirurgical d’un kyste synovial symptomatique n’est pas toujours obligatoire. S’il n’en résulte pas de complication neurologique avec parésie, il est tout à fait possible de tenter un traitement par ponction de kystes, l’application intrakystique de cortisone ayant manifestement apporté un net avantage.
Messages Take-Home
- Les kystes synoviaux intraspinaux peuvent provoquer une symptomatologie radiculaire, en fonction de leur taille et de leur étendue.
- L’âge principal de manifestation se situe entre la 6e et la 7e décennie de la vie, avec une légère prévalence chez les femmes.
- Le siège privilégié des kystes synoviaux est le segment L4/5, la méthode d’imagerie de choix pour la détection des kystes est sans aucun doute l’IRM.
- Dans l’état actuel des connaissances, la résection chirurgicale des kystes a un taux de réussite thérapeutique plus élevé que les méthodes de ponction.
Littérature :
- Jeong GK, Bendo JA : Le kyste du disque intervertébral lombaire comme cause de radiculopathie. Spine J 2003 ; 3(3) : 242-246.
- Boviatsis EJ, et al : Spinal synovial cysts : pathogenesis, diagnosis and surgical treatment in a series of seven cases and literature review. Eur Spine J 2008 ; 17(6) : 831-837.
- Rahim T, Vinas-Rios JM : Cystes synoviaux lombaires : revue de la littérature et résultats originaux à long terme après microchirurgie. Orthopédie 2019 ; 48(10) : 849-857.
- Epstein NE, Baisden J : The diagnosis and management of synovial cysts : Efficacy of surgery versus cyst aspiration. Surg Neurol Int 2012 ; 3(Suppl 3) : S157-166. Jeong GK, Bendo JA : Le kyste du disque intervertébral lombaire comme cause de radiculopathie. Spine J 2003 ; 3(3) : 242-246.
- Reddy P, Satyanarayana S, Nanda A : Kystes synoviaux de la colonne lombaire se présentant comme une maladie discale : un rapport de cas et une revue de la littérature. J La State Med Soc 2000 ; 152(11) : 563-536.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(6) : 34-36
