Les maladies cardiovasculaires sont l’une des principales causes de morbidité et de mortalité périopératoires. L’objectif de l’évaluation et de l’optimisation préopératoires est de réduire l’incidence des complications cardiaques périopératoires et d’améliorer ainsi le pronostic à court/long terme. La stratégie d’évaluation est basée sur la capacité physique, le risque de l’intervention et les indicateurs de risque cliniques. Les patients dont les capacités physiques sont préservées (≥4 MET, MET = équivalents métaboliques) et/ou qui ne présentent pas d’indicateurs de risque clinique n’ont généralement pas besoin d’une évaluation cardiaque supplémentaire avant une intervention chirurgicale non cardiaque. Les patients dont les capacités physiques sont limitées (<4 MET) et qui présentent des indicateurs de risque clinique font l’objet d’une évaluation plus approfondie avant les opérations majeures. Les indications cardiologiques internes reconnues s’appliquent au diagnostic et au traitement. Alors que de très nombreux médicaments sont aujourd’hui transmis tels quels en périopératoire, le traitement modulateur de la coagulation nécessite souvent des ajustements.
L’évaluation préopératoire joue un rôle important avant les interventions chirurgicales (électives). L’accent est mis sur la détection et, si possible, l’optimisation des maladies somatiques concomitantes. Avant les interventions majeures et/ou chez les patients polymorbides, il est en outre tout aussi important de clarifier le statut de réanimation et la volonté du patient en ce qui concerne les formes de traitement invasives telles qu’un séjour prolongé dans une unité de soins intensifs, une ventilation mécanique, une procédure de remplacement rénal et une assistance circulatoire mécanique (“Advance Care Planning”).
Les maladies cardiovasculaires étant l’une des causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité périopératoires et influençant considérablement le résultat à long terme des patients, l’examen cardiologique dans le cadre de l’évaluation préopératoire revêt une importance capitale. L’objectif général des évaluations cardiaques préopératoires est de détecter et – si possible – d’optimiser les maladies cardiovasculaires inconnues ou sous-estimées ayant une grande importance pronostique ou une priorité thérapeutique élevée. Les examens préopératoires doivent avoir lieu quelques semaines avant la date prévue de l’opération et peuvent en grande partie être effectués par le médecin généraliste. Outre le type d’intervention et l’anamnèse générale, l’évaluation des capacités physiques revêt une importance cruciale. En laboratoire, ce sont surtout l’Hb et la créatinine qui nous intéressent. Les examens appareillés ne sont nécessaires qu’en cas d’indication spécifique.
Procédure de clarification
La procédure d’évaluation utilisée dans notre clinique est résumée schématiquement dans la figure 1 [1]. L’algorithme a été élaboré sur la base des directives publiées en 2007 par les sociétés américaines de cardiologie [2] et est également compatible avec les dernières directives internationales [3,4].
Dans un premier temps, il convient d’identifier ou d’exclure les maladies cardiaques aiguës ou instables (tableau 1). Une attention particulière doit être accordée aux syndromes coronariens aigus (SCA) récents ou aux interventions coronariennes récentes. Ceux-ci nécessitent un traitement anticoagulant plus intensif et peuvent obliger à reporter une intervention élective.
Le principe est de ne pas pratiquer d’interventions électives dans les douze premiers mois après un SCA et dans les six premiers mois après l’implantation d’un stent à élution de drogue (DES) dans une artère coronaire. (Tab.2). Les patients nécessitant une intervention chirurgicale urgente dans ces délais présentent un risque périopératoire très élevé et doivent faire l’objet d’une discussion préalable interdisciplinaire avec les chirurgiens, les anesthésistes, les cardiologues et les spécialistes des soins intensifs. Si une cardiopathie aiguë ou instable est exclue, la suite de la procédure dépend du risque (cardiovasculaire) de l’intervention à venir. (Tab.3), la capacité physique du patient (ill. 2) et la présence d’indicateurs de risque clinique (Tab.4). Celles-ci comprennent une maladie coronarienne documentée, un diabète sucré traité par des médicaments, des antécédents d’insuffisance cardiaque ou la présence d’une insuffisance rénale (créatinine sérique >170 μmol/l ou clairance de la créatinine calculée [eGFR] <60 ml/min/1,73m2). Il est très important d’évaluer les capacités physiques. Quelques questions simples sur les activités de la vie quotidienne permettent de les quantifier grossièrement. Si un patient peut monter deux étages sans s’arrêter (ce qui correspond à une consommation d’oxygène de >4 équivalents métaboliques [MET] ), sa capacité est considérée comme suffisante. Sur la base de l’algorithme d’éducation, les patients ayant une bonne capacité physique (>4 MET) et/ou ne présentant pas d’indicateurs de risque n’ont donc pas besoin d’investigations cardiaques supplémentaires et peuvent être directement orientés vers la chirurgie.
En revanche, si les performances sont réduites (ou si elles ne peuvent pas être évaluées avec certitude par l’anamnèse) et s’il existe des indicateurs de risque clinique, une évaluation cardiologique doit être envisagée, en particulier avant les interventions chirurgicales majeures à risque cardiovasculaire moyen ou élevé (tableau 3) . L’indication de procéder à des examens complémentaires dépend de la maladie cardiaque suspectée ou exclue et s’oriente toujours vers les directives générales de médecine interne et de cardiologie. Il n’est guère utile de procéder à des examens uniquement en vue d’une intervention chirurgicale.
Si une maladie coronarienne est suspectée, une imagerie de recherche d’ischémie myocardique (scintigraphie myocardique, échocardiographie de stress à la dobutamine, IRM de stress, etc.) doit généralement être réalisée, tandis que les lésions cardiaques seront explorées plus avant par échocardiographie. Ces examens sont placés sous l’égide du cardiologue et doivent être discutés avec lui.
Si les examens révèlent des résultats pathologiques, le traitement suit les critères cardiologiques et internistes généralement reconnus. Cette thérapie se concentre principalement sur les avantages à long terme pour le patient, mais sert également à l’optimisation en vue de l’intervention à venir.
Ces dernières années, le dosage préopératoire du Brain Natriuretic Peptide (BNP) ou du NT-proBNP a gagné en importance dans l’évaluation préopératoire, et la valeur prédictive négative de cet examen est particulièrement bien documentée. En conséquence, une valeur non élevée prédit avec un haut degré de confiance une évolution périopératoire exempte de complications cardiovasculaires [5].
Il va de soi qu’un ECG doit être réalisé chez tout patient à risque cardiovasculaire avant toute intervention majeure. De même, le contrôle de la fonction rénale et de la formule sanguine rouge, suivi d’une éventuelle recherche d’anémie, est d’une grande importance.
Traitement médicamenteux périopératoire
Le traitement médicamenteux périopératoire est basé sur les principes généraux de la médecine interne et de la cardiologie. Les statines et les bêtabloquants, s’ils sont indiqués, doivent être commencés si possible quelques semaines avant l’intervention prévue et être délivrés au-delà de la période périopératoire. Le traitement par antiagrégants plaquettaires et autres médicaments anticoagulants est d’une grande importance. En fonction de l’indication ou du risque de survenue de complications cardiovasculaires et en fonction des complications hémorragiques potentielles associées à l’intervention, ils doivent être poursuivis sans modification, réduits ou arrêtés complètement. Cette thématique est résumée dans les références [6] et [7]. Dans notre clinique, l’utilisation de la “carte de coagulation” [8], qui peut être téléchargée via Internet ou commandée auprès des auteurs, a fait ses preuves à cet égard.
Situations particulières
Insuffisance cardiaque : l’insuffisance cardiaque est l’un des principaux facteurs de risque périopératoire et nécessite une optimisation médicamenteuse minutieuse. Les recommandations thérapeutiques générales en matière de médecine interne et de cardiologie s’appliquent également dans ce cas. Dans cette situation, la détermination du BNP ou du NT-proBNP peut non seulement fournir des indications diagnostiques, mais peut également être utilisée comme paramètre d’évolution pour la qualité du traitement médicamenteux. En principe, les médicaments destinés au traitement de l’insuffisance cardiaque sont maintenus en l’état pendant la période périopératoire. Une insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée nécessite une période de stabilisation plus longue, généralement de plusieurs mois [4].
Sténose de la valve aortique : auparavant, la présence d’une sténose de la valve aortique était considérée comme une contre-indication à pratiquement toutes les interventions électives. Aujourd’hui, outre la gravité de la sténose, une grande attention est accordée à la symptomatologie du patient, de sorte que même les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique formellement sévère peuvent être admis à une intervention chirurgicale élective en tenant compte des conditions hémodynamiques. Une telle procédure nécessite toutefois une réunion interdisciplinaire au cours de laquelle l’indication et le bien-fondé d’un remplacement valvulaire aortique ou la procédure temporelle par rapport à l’intervention chirurgicale non cardiaque sont évalués et discutés avec le patient.
Maladie coronarienne : la maladie coronarienne est très fréquente, surtout chez les patients ayant subi une chirurgie vasculaire, et doit être recherchée lorsque les capacités physiques sont réduites. Les indications pour une éventuelle revascularisation sont ici aussi en accord avec les directives générales de cardiologie. La nécessité d’un traitement antiplaquettaire plus intensif après une ICP doit toutefois être prise en compte.
Le traitement médicamenteux à base d’aspirine, de statines, de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’ECA, etc. doit être évalué à un stade précoce et étendu si nécessaire. En règle générale, la médication est poursuivie sans changement en préopératoire.
Phase périopératoire
La phase périopératoire est associée à la douleur, au déplacement de volume, à une période de jeûne prolongée, à l’immobilisation, etc. surtout lors d’interventions majeures. L’homéostasie précédemment atteinte par le patient s’en trouve considérablement perturbée, ce qui rend souvent indispensable une modification de la médication chronique préexistante. Même en cas d’évolution favorable de la guérison, l’état antérieur stable à la sortie de l’hôpital n’est aujourd’hui pas toujours rétabli, de sorte que la médication nécessite des adaptations supplémentaires après la sortie de l’hôpital. Cette tâche incombe généralement au médecin généraliste.
Résumé
L’évaluation cardiaque préopératoire fait partie intégrante de l’évaluation préopératoire d’un patient avant une intervention chirurgicale. Les principaux piliers sont l’estimation de la capacité physique, la présence d’indicateurs de risque clinique et le risque de l’intervention à venir. Les examens cardiologiques appareillés ne sont nécessaires que pour un petit pourcentage de patients. Une attention particulière doit être accordée à l’optimisation du traitement médicamenteux ; celui-ci est basé sur les principes généralement reconnus de la médecine interne et de la cardiologie. Aujourd’hui, pratiquement toute la médication chronique est transmise en périopératoire, si possible sans modification. Les médicaments anticoagulants constituent une exception importante à cette règle et il n’est pas rare qu’ils nécessitent une adaptation. Après la sortie de l’hôpital, le patient à risque cardiaque doit faire l’objet d’une surveillance étroite et la médication doit être rééquilibrée de manière chronique.
Littérature :
- Filipovic M, et al : Évaluation et traitement cardiaques périopératoires dans le cadre d’interventions chirurgicales non cardiaques. Mise à jour 2008. Forum Med Suisse 2008 ; 8 : 935-938.
- Fleisher LA, et al : ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery : Executive Summary : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) : Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2007 ; 116 : 1971-1996.
- Fleisher LA, et al : 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery : executive summary : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 ; 130 : 2215-2245.
- Kristensen SD, et al : 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery : cardiovascular assessment and management : The Joint Task Force on non-cardiac surgery : cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014 ; 35 : 2383-2431.
- Devereaux PJ, Sessler DI : Complications cardiaques chez les patients subissant une chirurgie majeure non cardiaque. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2258-2269.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H : Gestion périopératoire de la coagulation sanguine : “anciens” et “nouveaux” anticoagulants oraux. Médecine cardiovasculaire 2015 ; 18 : 340-343.
- Koenig-Oberhuber V, Filipovic M : Nouveaux médicaments antiplaquettaires et nouveaux anticoagulants oraux. Br J Anaesth 2016 ; 117 Suppl 2 : ii74-ii84.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H : Prophylaxie de la thrombose et traitement antithrombotique péri-interventionnel à l’hôpital cantonal de Saint-Gall. 6e édition. 2016. www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(1) : 8-12
