Ralph M. Trüeb, Wallisellen, a présenté un large aperçu des alopécies non cicatrisantes en évoquant les succès des formes de traitement existantes et en discutant des preuves actuelles lors de la 96e assemblée annuelle de la SSDV. Dans le cas de l’alopécie areata en particulier, on trouve peu de données systématiques sur l’efficacité des différents types de traitement. L’orateur a également abordé la question de la gestion optimale des patients et a conclu en donnant des conseils sur la manière de traiter les patients capillaires “difficiles”.
(ag) Les alopécies non cicatrisantes représentent plus de 95% de toutes les alopécies et sont donc de loin la forme la plus courante de perte de cheveux. Elles sont dues à des perturbations du déroulement normal du cycle de croissance des cheveux et sont en principe réversibles et traitables (même si des restrictions existent quant à l’indication et à l’efficacité du traitement). Outre la connaissance de la biologie de la croissance des cheveux, de ses causes et de son traitement, une gestion empathique du patient est également décisive pour le succès du traitement. Le niveau professionnel et technique est donc complété par le niveau de la communication. “La compétence communicative n’est pas un don, elle s’apprend. Elle suppose un intérêt sincère à la fois pour la problématique de la perte de cheveux (niveau du contenu) et pour le patient lui-même (niveau de la relation)”, explique le professeur Ralph M. Trüeb, Wallisellen. “La communication passe également par une information précise sur la maladie, les médicaments, leurs effets et leurs effets secondaires. Cela permet d’améliorer l’observance de manière décisive. De toute façon, il faut dire que la non-observance est plus souvent due à une défaillance du médecin qu’à celle du patient !”
Les mesures visant à promouvoir l’observance comprennent, outre l’information, la simplification du traitement médicamenteux, la minimisation du potentiel d’effets secondaires et le choix de (combinaisons de) médicaments permettant d’escompter l’effet le meilleur et le plus rapide pour l’indication spécifique. Un succès thérapeutique visible augmente considérablement la motivation. Le suivi avec une documentation reproductible de l’évolution est également crucial à cet égard.
Le niveau professionnel et technique implique une thérapie orientée vers le diagnostic et la physiopathologie – un traitement qui reste donc non seulement ouvert aux causes de chute de cheveux ou aux comorbidités potentiellement présentes simultanément, mais qui envisage également les possibilités d’un traitement synergique combiné. Pour cela, il faut concilier les preuves externes avec sa propre expérience clinique.
Physiopathologie des alopécies non cicatrisantes
Au cours de son exposé, le professeur Trüeb a abordé les thèmes de l’alopécie areata (arrêt de la mitose), de l’alopécie androgénétique (raccourcissement de la phase anagène) et de la mue saisonnière des cheveux (phénomène de synchronisation).
Selon la médecine factuelle, le minoxidil (topique) et le finastéride (oral) sont les deux seuls médicaments à avoir un effet prouvé sur l’alopécie androgénétique. En outre, il existe divers autres traitements dont les preuves systématiques sont faibles ou inexistantes [1]. En combinaison, certains d’entre eux peuvent néanmoins améliorer les résultats des médicaments basés sur les preuves, mais l’approche individualisée du patient est toujours décisive : “Les études portant sur de grands échantillons ne sont pas facilement applicables aux cas individuels. Elles fournissent certes un résultat statistiquement précis, mais on ne sait pas à qui il s’applique. Pour la pratique clinique quotidienne, il est donc recommandé d’intégrer l’expertise clinique individuelle avec les meilleures preuves externes disponibles issues de la recherche systématique. Cette intégration inclut obligatoirement la préférence du patient”, a déclaré l’orateur.
Dans une étude qu’il a lui-même menée sur des patientes atteintes d’alopécie, le professeur Trüeb a récemment montré qu’avec le traitement combiné de minoxidil et de Pantovigar® (combinaison de nutriments pour les cheveux), une proportion statistiquement plus élevée de patientes obtenait un taux de télogène normalisé (≤15%) qu’avec le minoxidil en monothérapie (p=0,03). Les thérapies laser de bas niveau ou les traitements combinés anti-inflammatoires peuvent également montrer une bonne efficacité en complément.
“Il faut rester ouvert au cas par cas et toujours réévaluer le patient. Si la perte de cheveux sous traitement augmente soudainement en été, par exemple, il faut penser à la saisonnalité de la perte de cheveux : à l’aide des taux de télogène de 823 femmes, par ailleurs en bonne santé, qui se plaignaient d’une chute de cheveux, nous avons pu démontrer en 2009 que la proportion de cheveux au stade de télogène était la plus importante en été. Un deuxième pic, moins prononcé, est apparu au printemps et les taux de télogène étaient les plus bas en hiver [2]. Cette variation saisonnière peut être source de confusion et influencer les résultats, non seulement dans la pratique, mais aussi dans les grands essais cliniques”, a expliqué le professeur Trüeb.
Alopécie areata
Selon une revue Cochrane, il existe de nombreuses possibilités d’intervention pour cette forme de perte de cheveux, mais aucune d’entre elles n’a montré de bénéfice statistiquement significatif par rapport au placebo. Cela s’explique notamment par le fait que relativement peu de traitements contre l’alopécie areata ont été étudiés dans le cadre d’essais contrôlés randomisés. Compte tenu du peu de données disponibles et de la possibilité d’une rémission spontanée (en particulier aux stades précoces), l’abstention thérapeutique ou le port d’une perruque doivent également être envisagés.
Selon le professeur Trüeb, en l’absence de données probantes issues d’essais contrôlés randomisés de qualité, le succès du traitement de l’alopécie areata se mesure
- sur l’efficacité dans l’essai d’hémiplégie dans l’alopécie totale
- à un taux de rémission supérieur à celui de l’évolution spontanée
- à un profil de sécurité élevé avec une toxicité minimale
- à l’amélioration de la qualité de vie.
On utilise par exemple les corticostéroïdes intralésionnels [3], le propionate de clobétasol occlusif [4], la thérapie par pulsation de stéroïdes [5], la diphénylcyclopropénone (DCP) ou l’ester dibutylique de l’acide carré (SADBE) (Fig. 1). Les corticostéroïdes intralésionnels sont parfois associés au minoxidil pour améliorer leur effet. Le méthotrexate seul ou en association avec de faibles doses de corticostéroïdes oraux (avec réduction ultérieure des doses) peut également aider certains patients [6].
“Patients capillaires “difficiles
“Les patients capillaires dits difficiles sont plutôt l’exception et les causes sont généralement dues à des expériences négatives antérieures avec des médecins”, a expliqué le professeur Trüeb. Par ailleurs, il est rare que des patients présentent réellement des troubles de l’adaptation, de l’hypocondrie, de la dysmorphie corporelle ou d’autres troubles de la personnalité. L’effet nocebo ou la non-observance peuvent également poser des difficultés.
Les troubles de l’adaptation avec humeur dépressive, humeur anxieuse et altération du comportement selon la CIM-10 ont certaines conséquences sur le traitement : en cas de plainte de perte de cheveux, la souffrance psychique de la personne concernée devrait poser l’indication d’une thérapie active (indépendamment de la gravité de la perte de cheveux et de l’alopécie).
Les troubles de la personnalité (anxieux, négativiste, hystérique, paranoïaque) peuvent entraîner un comportement agressif de la part du patient. Il faut dans tous les cas y répondre par l’affirmative (les éventuelles agressions personnelles doivent être transformées en sentiments socialement acceptables). Selon le professeur Trüeb, la solution est de préférer la compassion aux pulsions agressives !
L’effet nocebo repose sur une attente particulière du patient (inconsciemment ou consciemment conditionné à cette attente). Une étude passionnante à ce sujet [7] a montré que les patients sous finastéride étaient significativement plus nombreux à se plaindre de troubles sexuels s’ils avaient été informés au préalable que ceux qui ne l’avaient pas été. Les effets secondaires dont on se plaint dans le cas de l’effet nocebo sont en grande partie d’origine psychosomatique, ils sont significativement plus fréquents chez les patients souffrant de troubles psychiatriques spécifiques. “Dans l’ensemble, on peut dire que l’influence du médecin prescripteur est cruciale, car la transmission de la confiance vs. le doute a une influence pertinente sur le succès du traitement”, a déclaré le professeur Trüeb.
Pseudoeffluvium psychogène
Lorsque les femmes se plaignent d’une perte de cheveux qu’elles considèrent comme pathologique, sans présenter de signes objectivables, on parle de pseudo-effluvium psychogène. “Cette patiente représente l’exception”, a averti l’orateur. Le diagnostic passe par une procédure d’exclusion :
- Examen clinique (pas d’alopécie)
- Trichoscopie (pas d’anisotrichose)
- Calendrier capillaire (nombre normal de cheveux perdus)
- Trichogramme (schéma normal de la racine des cheveux).
Un trouble psychiatrique spécifique sous-jacent doit être identifié et éventuellement traité par des psychotropes. Sinon, la gestion empathique des patients est particulièrement importante. “Fondamentalement, il faut garder à l’esprit que le stress provoqué par la perte de cheveux peut être suffisamment fort pour aggraver la perte de cheveux”, a conclu le professeur Trüeb dans son exposé.
Source : “Thérapie des alopécies non cicatrisantes”, exposé présenté à la 96e assemblée annuelle de la SSDV, 4-6 septembre 2014, Bâle
Littérature :
- Blumeyer A, et al : Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct ; 9 Suppl 6 : S1-57.
- Kunz M, Seifert B, Trüeb RM : Saisonnalité de la perte de cheveux chez les femmes en bonne santé qui se plaignent de perdre leurs cheveux. Dermatologie 2009 ; 219(2) : 105-110.
- Abell E, Munro DD : Traitement intralésionnel de l’alopécie areata avec l’acétonide de triamcinolone par injecteur à jet. Br J Dermatol 1973 Jan ; 88(1) : 55-59.
- Tosti A, et al : Le propionate de clobétasol 0.05% sous occlusion dans le traitement de l’alopécie totale/universelle. J Am Acad Dermatol 2003 Jul ; 49(1) : 96-98.
- Nakajima T, Inui S, Itami S : Traitement par corticostéroïdes pulsés pour l’alopécie areata : étude de 139 patients. Dermatologie 2007 ; 215(4) : 320-324.
- Joly P : L’utilisation du méthotrexate seul ou en association avec de faibles doses de corticostéroïdes oraux dans le traitement de l’alopécie totale ou universelle. J Am Acad Dermatol 2006 Oct ; 55(4) : 632-636.
- Mondaini N, et al : Finasteride 5 mg et effets secondaires sexuels : combien d’entre eux sont liés à un phénomène de nocebo ? J Sex Med 2007 Nov ; 4(6) : 1708-1712.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(6) : 46-48
