Pour les patients atteints de vascularite associée aux ANCA, l’une des maladies rhumatismales les plus graves, les options thérapeutiques se sont améliorées au cours des dernières années. Pour ces maladies rares, les thérapies biologiques font également leur entrée. Il n’est pas rare que ces derniers soient considérés comme la nouvelle norme thérapeutique. La Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) tient compte des nouvelles recommandations de traitement en provenance des États-Unis. Des mises à jour des recommandations et des lignes directrices européennes et allemandes sont en préparation sur la base de nouveaux résultats d’essais thérapeutiques.
Dans la vascularite associée aux ANCA, qui touche quelques milliers de personnes en France, le système immunitaire attaque les petits vaisseaux sanguins dans tout le corps. “Dans ces maladies, certains anticorps mal formés du groupe des auto-anticorps “ANCA” entraînent l’activation de cellules de défense, les granulocytes neutrophiles, qui provoquent ensuite une inflammation des vaisseaux (=vascularite) et des lésions du système vasculaire dans différents organes comme les reins. Andreas Krause, président de la DGRh et médecin-chef de l’hôpital Immanuel de Berlin. “Les reins sont souvent attaqués, mais le cœur et les poumons, le système nerveux et le tractus gastro-intestinal, la gorge, le nez, les oreilles, les yeux ou la peau peuvent également être impliqués”.
Les experts distinguent trois formes de vascularites associées aux ANCA : la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique (MPA) et la granulomatose éosinophile avec polyangéite (EGPA). Toutes les formes ont en commun l’apparition d’une vascularite. Si elle n’est pas traitée, une poussée de la maladie peut entraîner la mort en quelques mois. Sur le plan thérapeutique, on utilise des glucocorticoïdes (“cortisone”) et d’autres agents qui inhibent le système immunitaire, mais qui rendent souvent les patients plus vulnérables aux infections. Pour le traitement de l’AMP et de la MPA, on utilise aujourd’hui en particulier le médicament rituximab. Ce médicament est un produit biologique, c’est-à-dire un anticorps thérapeutique produit par génie génétique qui détruit les cellules B. Il s’agit d’un médicament qui n’a pas d’effets secondaires. Ceux-ci jouent un rôle crucial dans le processus inflammatoire. Il est utilisé dans l’AMP et la MPA pour mettre fin aux poussées de la maladie (“induction de la rémission”) et pour prévenir de nouvelles poussées (“maintien de la rémission”). “Aujourd’hui, il est souvent possible de se passer du cyclophosphamide, un cytostatique utilisé autrefois, qui inhibe l’hématopoïèse dans la moelle osseuse et peut entraîner la stérilité”, explique le professeur Krause. De même, un échange de plasma ne serait aujourd’hui nécessaire que dans des cas exceptionnels graves, par exemple en cas de lésions rénales évoluant rapidement malgré un traitement médicamenteux. Pour l’EGPA, il existe également le mépolizumab, un médicament biologique nouvellement approuvé en novembre 2021. Il inhibe la croissance d’une population particulière de cellules de défense, les granulocytes éosinophiles, qui jouent un rôle important dans l’EGPA.
Pour mettre fin le plus rapidement possible à une poussée de la maladie qui met en danger la vie des patients, on utilisait autrefois des glucocorticoïdes à fortes doses temporaires. Une dose plus faible est désormais utilisée, qui a donné des résultats tout aussi bons dans une étude (PEXIVAS). En janvier de cette année, la substance active Avacopan a également été approuvée en Europe. Le professeur Krause explique : “Le nouveau médicament inhibe l’activation du système du complément impliqué dans la vascularite associée aux ANCA”. Dans une étude clinique (ADVOCATE), l’Avacopan a surtout permis de réduire considérablement les besoins en cortisone pour l’induction de la rémission. Selon l’expert, même si les patients ne pourront pas se passer totalement de glucocorticoïdes à l’avenir, les éventuels effets secondaires tels que les infections et le diabète pourraient être considérablement limités.
L’année dernière, des experts américains ont formulé de nouvelles recommandations pour le traitement de la vascularite associée aux ANCA. Ces recommandations viennent d’être présentées par une équipe dirigée par le professeur Julia Holle du Rheumazentrum Schleswig-Holstein Mitte à Neumünster dans la revue Zeitschrift für Rheumatologie (2022 ; 81 : 280-285), “Pour les patients, l’utilisation réussie des médicaments biologiques et la réduction des doses de glucocorticoïdes constituent un progrès important”, déclare le professeur Holle. Cependant, de nombreuses questions restent en suspens. Ainsi, il reste difficile de savoir combien de temps le traitement d’entretien doit durer après une rémission. Là encore, il s’agit de protéger autant que possible les patients des effets secondaires des médicaments, sans perdre le contrôle de la maladie. “Cependant, les recommandations américaines publiées en 2021 ne prennent pas en compte les nouvelles substances autorisées en 2022, comme l’Avacopan”, explique le professeur Holle. Des mises à jour des recommandations thérapeutiques et des guidelines sont donc déjà nécessaires. Une mise à jour des recommandations et des lignes directrices européennes et allemandes est en cours.
Littérature :
Julia U. Holle, Bernhard Hellmich & Frank Moosig. Mise à jour du traitement des vascularites associées aux ANCA : Granulomatose avec polyangéite et polyangéite microscopique. Journal de rhumatologie 2022 ; 81 : 280-285
