La transplantation fécale est devenue plus largement utilisée en 2011, et depuis, elle a été approuvée par les autorités sanitaires américaines pour le traitement des infections à Clostridium difficile. Dans de telles indications, elle est le traitement de choix pour les infections résistantes aux antibiotiques et les infections récidivantes.
Les expériences de transplantation fécale comme remède ne sont pas nouvelles. Dès 300 après J.-C. environ, la transplantation fécale est mentionnée comme remède aux intoxications alimentaires. La transplantation fécale a commencé à être utilisée à grande échelle en 2011, lorsqu’elle a été approuvée par les autorités sanitaires américaines (FDA) pour le traitement des infections à Clostridium difficile. Clostridium difficile est responsable de 10 à 20 % des diarrhées associées aux antibiotiques. Le taux d’infection a plus que doublé entre 1996 et 2003 aux États-Unis. Actuellement, on enregistre environ 400 000 cas par an, avec une mortalité de plus de 20 000 par an aux États-Unis. L’Europe et l’Asie ont également connu une augmentation de cette maladie. Elle est souvent observée après l’utilisation d’antibiotiques chez les patients âgés ou sous traitement immunosuppresseur. Le traitement de choix est à nouveau l’antibiothérapie : soit le métronidazole, soit la vancomycine, cette dernière permettant d’obtenir un meilleur taux de guérison. Malheureusement, le taux de récidive après une antibiothérapie est de 6 à 50 %. Il existe de nombreuses études montrant un taux de guérison après une transplantation fécale chez 80 à 91% des patients. Si la transplantation fécale est effectuée après un traitement à la vancomycine, les chances de succès peuvent atteindre 95%.
Comment se déroule une transplantation fécale ?
Le grand secret de la transplantation fécale est le choix d’un donneur de selles approprié. Celui-ci ne semble pas être aussi important dans le cas de l’infection à Clostridium difficile que dans le traitement d’autres maladies telles que la colite ulcéreuse. Dans ce domaine, les études les plus diverses ont montré qu’il existe des “super-donneurs” dont les selles permettent de mettre beaucoup plus de patients en rémission clinique que l’autre donneur. Malheureusement, ces super-donneurs ne peuvent pas encore être clairement identifiés par des analyses de selles. En règle générale, il convient toutefois de s’assurer que les donneurs de selles sont en bonne santé, notamment en excluant les maladies atopiques chez le donneur, ainsi que les maladies neurologiques, les maladies malignes, la fibromyalgie, l’obésité et les maladies auto-immunes. Les donneurs de selles ne doivent pas avoir pris d’antibiotiques depuis au moins six semaines, ils doivent être négatifs au VIH, au VHC, au VPH et au VHA, et aucune bactérie pathologique ou parasite ne doit être détectée dans les échantillons de selles de ces donneurs. La meilleure technique pour la transplantation fécale est l’application circulaire de la selle du donneur pendant la colonoscopie. Il existe également des données sur les selles lyophilisées en capsules ou l’application de selles de donneurs via une sonde naso-gastrique, ainsi que sur les lavements. Dans la plupart des études, la coloscopie, éventuellement suivie de lavements, semble toutefois être la méthode la plus efficace.
Pour quelles maladies la transplantation fécale est-elle utilisée ?
Pour toute une série d’autres maladies, la transplantation fécale a été étudiée en tant que méthode thérapeutique dans le cadre d’études très limitées et souvent non confirmées à ce jour. Il s’agit notamment de l’autisme, de la mauvaise colonisation bactérienne, de l’atopie, de l’obésité et du syndrome du côlon irritable. En ce qui concerne la colite ulcéreuse, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin d’étiologie indéterminée, plusieurs études montrent que la transplantation fécale peut tout de même amener environ 25% des patients en rémission. En revanche, la transplantation fécale ne semble pas fonctionner dans le cas de la maladie de Crohn, où une aggravation de l’activité de la maladie a même été décrite.
Ce qui se passe en détail dans l’intestin est en grande partie inconnu. De nombreuses études montrent cependant que des germes inédits s’installent dans l’intestin après la transplantation et que la composition de la flore intestinale se modifie également à long terme. Une petite étude allemande est toutefois impressionnante : elle montre que même les selles filtrées de manière stérile entraînent une modification de la flore intestinale. Le système semble être beaucoup plus complexe que ce que l’on pensait jusqu’à présent, car non seulement les bactéries, mais aussi les champignons et les bactériophages peuvent jouer un rôle important dans ce système. Ainsi, la transplantation fécale est certainement un domaine de recherche très intéressant. Malheureusement, la législation européenne est difficile à appliquer, car les autorités sanitaires considèrent les selles comme des médicaments et exigent une normalisation. Les États-Unis ont des années d’avance sur nous dans ce domaine, puisqu’il existe déjà des banques de selles commerciales et que près de 200 études sur la transplantation fécale sont en cours. A l’heure actuelle, il convient de mettre en garde contre un engouement trop important dans des conditions non contrôlées en dehors des études, car des infections et autres complications ne peuvent être exclues.
Messages Take-Home
- La transplantation fécale est le traitement de choix pour les infections à Clostridium difficile résistantes aux antibiotiques et pour les infections à Clostridium difficile récidivantes.
- Le choix des donneurs est crucial, les maladies chroniques et les infections doivent être exclues.
- Les processus exacts qui se produisent dans l’intestin après la transplantation ne sont pas encore clairs. Des études ont montré que la composition de la flore intestinale se modifie à long terme.
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(12) : 31-32
