Quelles ont été les nouveautés du Congrès européen de cardiologie 2013 à Amsterdam ? Les discussions ont porté non seulement sur les directives pratiques, mais aussi sur les tendances actuelles en matière de modification du mode de vie. Des études sur le traitement des maladies coronariennes et de l’insuffisance cardiaque ont également été présentées et l’amélioration du profil d’efficacité des nouveaux anticoagulants oraux a été soulignée.
Lors du Congrès européen de cardiologie (ESC) qui s’est tenu à Amsterdam fin août 2013, quatre guidelines pratiques ont été présentées et largement discutées :
- Maladie coronarienne stable : la nouvelle version met l’accent sur les techniques d’imagerie telles que la cardio-RM et le cardio-TDM. Ils doivent aider à sélectionner les patients pour le bon examen, en premier lieu dans le but de ne pas surcharger les méthodes. Il s’agit en particulier d’utiliser de manière adéquate le scanner cardiaque avec une bonne valeur prédictive négative pour une probabilité de pré-test plus faible. Les algorithmes de diagnostic sont basés sur la probabilité pré-test liée à la clinique et au profil de risque.
- Diabète, prédiabète et maladie cardiovasculaire : pour les populations d’Europe et d’Amérique du Nord, les experts estiment que la probabilité de développer un diabète sucré de type 2 au cours de sa vie est de 30 à 40%. Tous les patients diabétiques présentant un facteur de risque supplémentaire ou des signes d’atteinte d’un organe cible ou de microalbuminurie sont classés dans le groupe “très haut risque” avec un taux de cholestérol LDL cible correspondant ≤1,8 mmol/l. Tous les autres patients diabétiques appartiennent à la catégorie “haut risque”. Le contrôle du glucose doit être individualisé en tenant compte de la durée du diabète, de l’âge et des comorbidités. En règle générale, la valeur cible de l’HbA1c est de <7,0%. Chez des patients sélectionnés présentant une courte durée de maladie, une longue espérance de vie et l’absence de maladie cardiovasculaire majeure, l’objectif est d’atteindre une HbA1c de 6,0 à 6,5%. Chez les patients âgés présentant une maladie de longue date et/ou compliquée, l’objectif est d’obtenir une HbA1c comprise entre 7,5 et 8,0%.
- Stimulateurs cardiaques et directives CRT : Les directives comprennent un grand chapitre avec un “how-to-approach” concret pour les praticiens. Les bradyarythmies ont été reclassées en fonction du mécanisme de la maladie plutôt que de l’étiologie.
- Hypertension artérielle : il s’agit de guidelines adoptées conjointement avec la Société européenne d’hypertension, avec une mise à jour sur la sélection des différents antihypertenseurs. Les médecins traitants sont invités à utiliser les antihypertenseurs de manière plus proactive et à sensibiliser davantage leurs patients aux dangers de l’hypertension artérielle non traitée pendant de nombreuses années.
Les tendances en matière de style de vie vont dans la mauvaise direction
Les résultats d’EUROASPIRE IV ont été présentés à l’occasion du congrès. Il en ressort que la mise en œuvre des recommandations médicamenteuses et non médicamenteuses des guidelines de l’ESC en matière de prévention cardiovasculaire secondaire n’est pas encore optimale. Par rapport aux enquêtes de 1999/2000 et 2006/2007, l’enquête actuelle de 2012/2013 montre que le contrôle des facteurs de risque chez les patients atteints d’une maladie coronarienne établie reste insuffisant et s’est même parfois détérioré.
Fumer malgré une maladie coronarienne : environ la moitié des participants à l’étude ont pu suspendre leur consommation de tabac après un événement cardiovasculaire index (syndrome coronarien aigu avec intervention coronarienne percutanée ou opération de pontage). On constate toutefois de grandes différences entre les pays : alors que 71% des Français continuent à fumer malgré une maladie coronarienne établie, seul un patient espagnol sur quatre atteint de maladie coronarienne le fait encore.
Le taux le plus élevé de fumeurs concerne le groupe d’âge des moins de 50 ans, c’est-à-dire celui qui profiterait potentiellement le plus à long terme d’un arrêt de la nicotine.
Augmentation de l’obésité : la prévalence de l’obésité a augmenté de manière significative au cours des trois périodes d’enquête, passant de 50 à 57%. L’activité physique n’a pas augmenté au cours de la période d’observation. La prévalence du diabète est passée de 18 à 27% (P=0,0004 !).
Traité, mais pas dans la zone cible : la proportion de patients sous traitement par statine est passée à près de 90%. Cependant, lors de la dernière enquête, à peine 60% ont atteint l’objectif de cholestérol LDL de <2,5 mmol/l, conformément aux directives européennes de 2007. La situation n’est pas différente pour le traitement de la tension artérielle. L’écart entre les objectifs et les résultats obtenus dans les registres en matière de prévention secondaire ne s’est donc globalement pas réduit au cours des 15 dernières années. Il est donc d’autant plus important de faire des efforts dans le domaine de la modification du mode de vie, des mesures dans le domaine de la réadaptation cardiaque et de la sensibilisation de tous les spécialistes travaillant dans le domaine de la prévention primaire et secondaire.
Maladie coronarienne
Dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu (SCA), la copeptine, un biomarqueur du stress cardiaque, pourrait être utile à l’avenir pour exclure avec certitude un SCA encore plus tôt en cas de troponine ultrasensible négative. L’étude BIC-8 montre qu’avec un taux de copeptine de <10 pmol/l et un taux de troponine hs bas, les patients peuvent être libérés en toute sécurité sans risque de survenue d’un SCA.
Le prétraitement par le prasugrel avant l’ICP chez les patients atteints de NSTEMI est remis en question par les résultats de l’étude ACCOAST. Dans cette étude, plus de 4000 patients atteints de NSTEMI ont été randomisés dans un groupe aspirine et 30 mg de prasugrel versus un groupe aspirine et placebo en cas d’AKS entre 2 et 48 heures avant une angiographie. Le groupe de prétraitement a reçu 30 mg de prasugrel supplémentaires au moment de l’ICP et le groupe témoin 60 mg juste avant l’intervention. L’étude a été interrompue prématurément en raison d’un risque accru de saignement dans le groupe de traitement précoce au prasugrel. Dans le mois qui a suivi le début du NSTEMI, aucune différence significative n’a été observée dans les deux groupes en ce qui concerne les décès d’origine cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et la revascularisation d’urgence. L’étude indique une fois de plus que l’administration non critique d’un double inhibiteur de l’agrégation plaquettaire en cas de NSTEMI peut augmenter le risque de saignement dans un certain groupe. Il sera intéressant de voir comment la révision des directives NSTEMI en vigueur depuis 2012 tiendra compte de cette nouvelle étude.
Une étude qui remet en question les directives actuelles sur les STEMI est l’étude PRAMI. Actuellement, en cas d’infarctus avec sus-décalage du segment ST, seule la “lésion coupable”, c’est-à-dire la lésion jugée responsable de l’AKS, doit être dilatée et stentée, et les sites supplémentaires ne doivent être abordés simultanément que chez les patients présentant un angor réfractaire. Dans cette étude multicentrique anglaise, 465 patients souffrant d’un STEMI et d’une maladie multiviscérale ont été randomisés dans un groupe avec PCI “culprit lesion” exclusive et dans un groupe avec PCI simultanée également sur les vaisseaux non-infarctus sténosés. Important : les patients en choc cardiogénique, ayant subi un pontage antérieur, présentant une sténose significative du tronc principal ou ayant des vaisseaux obstrués de manière chronique ont été exclus. L’étude PRAMI a montré que même en l’absence de preuve d’ischémie, une sténose significative doit être dilatée dans un gros vaisseau qui n’était pas responsable de l’infarctus du myocarde actuel.
En réanimation extra-hospitalière, l’étude multicentrique LINC menée dans six pays ne montre aucun bénéfice de la compression mécanique systématique par rapport à la compression manuelle en termes de survie et de résultat neurologique des patients réanimés. Une défibrillation rapide est plus décisive.
Revascularisation coronaire : PCI vs. CABIG
Les résultats à 5 ans de l’étude SYNTAX, publiés en 2013, montrent que dans les pathologies complexes avec un score SYNTAX élevé ou intermédiaire, déterminé en fonction des résultats angiographiques, les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque ont subi moins d’événements cardiaques ou cérébrovasculaires. Les revascularisations étaient plus fréquentes après une ICP (26 vs 13,7%). Toutefois, les stents à revêtement médicamenteux utilisés aujourd’hui laissent présager une amélioration des performances par rapport au stent de première génération (TAXUS) utilisé dans l’étude SYNTAX. Ainsi, plus l’étude SYNTAX se prolonge, plus elle devient anachronique.
Du nouveau sur l’anticoagulation orale
Outre le dabigatran, seul inhibiteur de la thrombine, et le rivaroxaban et l’apixaban, deux antagonistes du facteur Xa, l’edoxaban, un troisième inhibiteur du facteur Xa, est sur le point d’être lancé. L’étude HOKUSAI, présentée au congrès de l’ESC et publiée simultanément dans le New England Journal, montre que l’edoxaban est équivalent à la warfarine en termes d’efficacité et supérieur en termes de sécurité dans les cas de thromboembolie veineuse. Cette étude, qui a porté sur plus de 8 000 patients, a comparé l’edoxaban à la warfarine chez des patients souffrant de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire après un traitement initial de cinq à dix jours par héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée. L’edoxaban s’est avéré meilleur que la warfarine, en particulier dans le sous-groupe des embolies pulmonaires graves, où le taux d’événements a été réduit de 50%. Parallèlement, le risque de saignements pertinents et non pertinents a été significativement réduit par l’utilisation de l’edoxaban.
Dabigatran décevant chez les patients atteints de valves cardiaques mécaniques : selon l’étude RE-ALIGN, le dabigatran ne permet pas de prévenir les événements thromboemboliques chez les patients atteints de valves cardiaques mécaniques. Cette étude visait à déterminer si la prévention des thromboses valvulaires ou des événements thromboemboliques sur les valves cardiaques mécaniques pouvait être réalisée avec le dabigatran à la place des anticoagulants oraux vitamine K-dépendants. L’étude a été interrompue prématurément en raison d’une augmentation du taux d’embolie, d’infarctus du myocarde ou de décès dans le groupe dabigatran. Parallèlement, les saignements ont également augmenté. Par conséquent, Marcoumar ou Sintrom restent pour l’instant les moyens de choix pour les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques.
En résumé, les études présentées ou publiées l’année dernière sur les nouveaux anticoagulants oraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire montrent toutes un meilleur profil d’efficacité en termes de sécurité. Il est toutefois important de garder à l’esprit certaines précautions : la fonction rénale et la médication concomitante doivent être contrôlées régulièrement. Un petit groupe de patients doit continuer à recevoir les anticoagulants oraux traditionnels : les patients souffrant de fibrillation auriculaire valvulaire (sténose mitrale), les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques et les patients souffrant d’un dysfonctionnement rénal ou hépatique sévère.
Insuffisance cardiaque – Maladies valvulaires
Un travail présenté lors de l’ESC révèle que plus de 90% des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique avec une fonction de pompe réduite et une dyspnée persistante NYHA II-IV reçoivent un inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine et un bêtabloquant. Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est également administré chez environ deux tiers des patients. Cependant, la dose cible recommandée est atteinte au maximum à 20-30% de pourcentage.
Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque diastolique, il existe des approches prometteuses comme le traitement par la spironolactone, un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes, ou par le LCZ 696, un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine. Cependant, aucune amélioration cliniquement significative de l’efficacité par rapport au traitement standard n’a été démontrée à ce jour. La priorité reste le traitement de l’hypertension artérielle éventuellement sous-jacente, de l’ischémie myocardique éventuellement associée et, le cas échéant, le contrôle de la fréquence en cas de fibrillation auriculaire.
L’essai d’écho-CRT a montré que le “pacing” biventriculaire n’est pas indiqué en cas d’insuffisance cardiaque avec dyspnée NYHA III-IV et fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35% avec un complexe QRS étroit (<130 msec), même si l’échocardiographie révèle une dyssynchronie mécanique. Dans cette étude, le groupe traité par CRT a présenté un taux d’événements cardiovasculaires (décès et hospitalisation) plus élevé.
En résumé, l’ECG traditionnel reste le meilleur outil pour poser l’indication : en présence d’un bloc de branche gauche et/ou d’une largeur de QRS de >150 msec, l’indication d’une resynchronisation en cas d’insuffisance cardiaque et d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35% est une indication claire avec réduction de la mortalité. Pour une largeur de QRS comprise entre 120 et 150 msec sans bloc de branche gauche, la situation n’est pas encore claire et de nouvelles études sont nécessaires. Si la largeur du QRS est inférieure à 120 msec, la resynchronisation est contre-indiquée.
Le nombre de valves aortiques implantées par voie percutanée est également en forte augmentation en Suisse. Dans une grande méta-analyse, les complications les plus fréquentes sont les blocages AV, les complications vasculaires et l’insuffisance rénale. Le taux de survie à 1 an sur un total de plus de 16 000 patients inclus est de 79,2%.
Littérature chez l’auteur
CARDIOVASC 2014 ; 13(1) : 4-6
