En présentant les nouvelles recommandations dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, les intervenants de l’EULAR de cette année ont notamment évoqué le rôle de la trithérapie combinée avec les DMARD conventionnels. Selon le Dr Robert B.M. Landewé, d’Amsterdam, leur utilité par rapport à une thérapie étendue avec un complément biologique n’est pas claire. Néanmoins, les nouvelles lignes directrices sont un peu plus explicitement favorables à cette forme de traitement qu’en 2010.
Il s’agissait tout d’abord de savoir comment les recommandations EULAR de 2010 avaient fait leurs preuves. “Nos recommandations concernant le traitement DMARD combiné ont été particulièrement critiquées, car nous avons préféré la monothérapie par DMARD conventionnels (csDMARDs) au traitement combiné csDMARDs et parce que nous avons trouvé peu convaincantes les études portant exclusivement sur les traitements combinés csDMARDs”, a constaté le Dr. med. Robert B.M. Landewé, Amsterdam. “Pour cela, il faut savoir comment mesurer la performance de telles recommandations. Une médecine basée sur les preuves devrait prendre en compte les résultats de la recherche, les données cliniques telles que l’expérience, les préférences, les habitudes locales et les valeurs individuelles des patients telles que les craintes et les perceptions afin d’aboutir à une décision optimale pour une recommandation. La réévaluation qui a lieu actuellement continue donc à déterminer s’il existe une utilisation pour le traitement combiné csDMARD dans le traitement des patients atteints de PR”.
Swefot
L’essai Swefot (2012) a examiné la question suivante : “Que faire si une dose adéquate de MTX ne se traduit pas par un DAS 28≤3,2 après trois mois : triple combinaison (ajout de sulfasalazine et d’hydroxychloroquine) ou ajout d’infliximab ?” Les auteurs concluent : un traitement biologique complémentaire est une option valide pour les patients en échec avec un traitement MTX initial. Cependant, l’amélioration des résultats cliniques à 12 mois et des résultats radiographiques à 24 mois doit être mise en balance avec la différence clinique trop peu convaincante à 24 mois et le coût nettement plus élevé [1]. Cette étude suscite plusieurs réserves : “Dans l’ensemble, elle n’est pas vraiment appropriée pour envisager si la triple combinaison peut être recommandée avant une supplémentation avec un produit biologique”, a déclaré le Dr Landewé.
TEAR et tREACH
L’essai TEAR (2012) a cherché à déterminer si les patients atteints de New-Onset-RA étaient mieux traités par un DMARD renforcé ou par une association directe. Le plan factoriel 2×2 a été utilisé pour répartir les participants dans l’un des quatre groupes de traitement : traitement direct par MTX plus étanercept, trithérapie orale directe (MTX plus sulfasalazine plus hydroxychloroquine) ou monothérapie MTX augmentée à l’une des thérapies combinées (MTX plus étanercept ou MTX plus sulfasalazine plus hydroxychloroquine) à la semaine 24, si DAS28-ESR ≥3,2 [2]. “Les auteurs concluent que la trithérapie et la supplémentation en étanercept sont comparables en termes de résultats cliniques”, a déclaré le Dr Landewé. “Mais cette étude suscite également des réserves, car elle a été conçue pour comparer une thérapie directe à une thérapie progressive, et non pas en premier lieu pour comparer une trithérapie à un complément biologique. Cette étude n’est donc pas non plus d’une grande utilité pour déterminer si la trithérapie est utile dans le traitement de la PR”. Il en va de même pour l’étude tREACH de 2013 [3].
“En fin de compte, même la science et les essais randomisés contrôlés (RCT) sont toujours sujets à interprétation, car ils sont exercés par des personnes et non par des machines. Ils ne peuvent donc pas être considérés comme les seules références pour une recommandation, un complément d’avis d’experts et de patients est nécessaire dans tous les cas”, a conclu le Dr Landewé.
Recommandations RA 2013 : quoi de neuf ?
“Les recommandations de 2010 n’avaient pas pour but d’affirmer que la combinaison de traitements csDMARD était erronée, mais qu’elle n’était pas nécessaire”, a déclaré le professeur Josef Smolen, Vienne. Mais de nouvelles données permettent désormais de préconiser un peu plus explicitement ces thérapies combinées. Selon le professeur Smolen, il faut mettre en perspective les recommandations EULAR 2013. Par rapport aux recommandations de 2010 :
les recommandations EULAR 2013 continuent de mettre l’accent sur l’efficacité des csDMARDS, y compris le traitement combiné (première ligne).
ils considèrent que tous les agents biologiques sont aussi efficaces et sûrs pour une thérapie biologique initiale (seconde ligne).
ils répètent la préférence pour l’utilisation de biologica en combinaison avec le MTX, plutôt que la monothérapie.
ils ne recommandent en aucun cas l’utilisation de Biologica comme stratégie de premier DMARD.
ils se penchent sur les biosimilaires et le tofacitinib.
Par rapport à la mise à jour ACR 2012 :
- les recommandations 2013 de l’EULAR sont de nature plus générale. Ils n’énumèrent pas des scénarios individuels.
- ils traitent des glucocorticoïdes, mais pas de la minocycline.
- ils ne recommandent pas l’utilisation de produits biologiques comme stratégie de premier traitement. En effet, l’efficacité d’une stratégie de traitement par cible avec ajout de médicaments biologiques après une réponse insuffisante au MTX présente des niveaux de preuve élevés.
- ils ne recommandent pas une monothérapie avec des inhibiteurs du TNF ou d’autres produits biologiques.
“Dans l’ensemble, la mise à jour EULAR 2013 a été conçue pour un large public cible. Elle s’adresse bien sûr aux rhumatologues, aux patients, aux médecins, aux scientifiques, mais aussi à d’autres représentants du système de santé tels que les directeurs d’hôpitaux, les assureurs maladie et les politiciens. Nous nous appuyons sur trois principes généraux : D’une part, nous voulons examiner les objectifs de traitement, d’autre part, nous voulons présenter des approches thérapeutiques et évaluer les risques qu’elles comportent, en nous penchant toujours sur les traitements conventionnels, biologiques, synthétiques ciblés et biosimilaires. DMARD”, conclut le professeur Smolen. “Nos recommandations sont basées sur trois revues systématiques de la littérature : La première portait sur les DMARD conventionnels, la deuxième sur les DMARD biologiques et la troisième sur les aspects de sécurité”.
Source : “Update of EULAR Rheumatoid Arthritis Management Recommendations”, EULAR, 12-15 juin 2013, Madrid
Littérature :
- Van Vollenhoven RF, et al : Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis : 2 year follow-up of the randomised, non-blind, parallel-group Swefot trial. Lancet . 2012 May 5 ; 379(9827) : 1712-1720.
- Moreland LW, et al : A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis : the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012 Sep ; 64(9) : 2824-35.
- Porter DR, et al : Step-up therapy remains an appropriate option. Ann Rheum Dis 2013 ; 72 : 72-78.
