Nel presentare le nuove raccomandazioni per la gestione dell’artrite reumatoide, i relatori dell’EULAR di quest’anno hanno incluso il ruolo della triplice terapia combinata con i DMARD convenzionali. Il loro beneficio rispetto alla terapia prolungata con integrazione biologica non è chiaro, secondo Robert B.M. Landewé, MD, Amsterdam. Tuttavia, le nuove linee guida sostengono questa forma di terapia in modo un po’ più esplicito rispetto al 2010.
Prima di tutto, la domanda era come si sono svolte le raccomandazioni dell’EULAR del 2010. “In particolare, le nostre raccomandazioni sulla terapia DMARD combinata sono state criticate perché abbiamo preferito la monoterapia con DMARD convenzionali (csDMARD) alla terapia csDMARD combinata e perché abbiamo trovato poco convincenti gli studi che hanno esaminato esclusivamente le terapie csDMARD combinate”, ha dichiarato Robert B.M. Landewé, MD, Amsterdam. “Per farlo, è necessario sapere innanzitutto come si può misurare la performance di tali raccomandazioni. La medicina basata sull’evidenza deve prendere in considerazione i risultati della ricerca da un lato e i dati clinici come l’esperienza, le preferenze, le abitudini locali e, non da ultimo, i valori individuali del paziente come le paure e le percezioni per arrivare a una decisione ottimale per una raccomandazione. Quindi la rivalutazione che si sta svolgendo ora riguarda ancora l’utilità della terapia combinata con csDMARD nel trattamento dei pazienti con RA”.
Swefot
Lo studio Swefot (2012) ha analizzato la domanda: “Cosa fare quando una dose adeguata di MTX non porta a una DAS 28≤3,2 dopo tre mesi: tripla combinazione (aggiunta di sulfasalazina e idrossiclorochina) o aggiunta di infliximab?”. Gli autori concludono: il trattamento biologico complementare è un’opzione valida per i pazienti che falliscono il trattamento iniziale con MTX. Tuttavia, i migliori risultati clinici a 12 mesi e i migliori risultati radiografici a 24 mesi devono essere soppesati rispetto alla differenza clinica insoddisfacente a 24 mesi e ai costi significativamente più elevati [1]. Ci sono diverse preoccupazioni riguardo a questo studio: “Nel complesso, è piuttosto inadatto per valutare se la combinazione tripla può essere raccomandata prima dell’integrazione con un biologico”, afferma il dottor Landewé.
Strappare e raggiungere
Lo studio TEAR (2012) ha analizzato se i pazienti con RA di nuova insorgenza siano meglio trattati con un DMARD potenziato o con una terapia combinata diretta. Il disegno fattoriale 2×2 è stato utilizzato per assegnare i partecipanti a uno dei quattro gruppi di trattamento: trattamento diretto con MTX più etanercept, tripla terapia orale diretta (MTX più sulfasalazina più idrossiclorochina), o monoterapia con MTX potenziata a una delle terapie combinate (MTX più etanercept o MTX più sulfasalazina più idrossiclorochina) alla settimana 24 se il DAS28-ESR era ≥3,2 [2]. “Gli autori concludono che la triplice terapia e l’integrazione di etanercept sono comparabili in termini di risultati clinici”, afferma il dottor Landewé. “Lo studio è stato progettato per confrontare la terapia diretta con la terapia graduale, e non principalmente per confrontare la triplice terapia con l’integrazione biologica. Quindi, ancora una volta, questo studio è di scarsa utilità per determinare se la triplice terapia è utile nel trattamento dell’AR”. Lo stesso vale per lo studio tREACH del 2013 [3].
“In definitiva, anche la scienza e gli studi di controllo randomizzati (RCT) sono sempre aperti all’interpretazione, perché sono praticati da esseri umani e non da macchine. Pertanto, non possono essere considerati come gli unici riferimenti per una raccomandazione; in ogni caso, è necessaria un’integrazione con le opinioni degli esperti e dei pazienti”, ha concluso il dottor Landewé.
Raccomandazioni RA 2013: cosa c’è di nuovo?
“Le raccomandazioni del 2010 non erano volte a dire che la combinazione di terapie con csDMARD fosse sbagliata, ma che non fosse necessaria”, ha affermato il Prof. Josef Smolen, MD, Vienna. Tuttavia, grazie alle nuove scoperte, queste terapie combinate possono ora essere consigliate in modo più esplicito. Secondo il Prof. Smolen, bisogna mettere in prospettiva le raccomandazioni EULAR del 2013. Rispetto alle raccomandazioni del 2010:
le raccomandazioni EULAR del 2013 continuano a sottolineare l’efficacia dei csDMARDS, compresa la terapia di combinazione (in prima linea).
vedono tutti gli agenti biologici come ugualmente efficaci e sicuri per la terapia biologica iniziale (seconda linea).
ribadiscono la preferenza per l’uso di biologici in combinazione con MTX, piuttosto che in monoterapia.
non raccomandano l’uso di biologici come prima strategia DMARD.
si occupano di biosimilari e tofacitinib.
Rispetto all’aggiornamento ACR 2012:
- le raccomandazioni EULAR 2013 sono di natura più generale. Non elencano gli scenari individuali.
- trattano con i glucocorticoidi, ma non con la minociclina.
- non raccomandano l’uso di biologici come strategia di primo trattamento. Questo perché l’efficacia di una strategia “treat-to-target” con l’aggiunta di biologici dopo una risposta inadeguata alla MTX ha alti tassi di evidenza.
- non raccomandano la monoterapia con gli inibitori del TNF o altri biologici.
“Nel complesso, l’aggiornamento EULAR 2013 è stato sviluppato per un pubblico ampio. Si rivolge ai reumatologi, ai pazienti, ai medici, agli scienziati, naturalmente, ma anche ad altri rappresentanti del sistema sanitario, come i dirigenti ospedalieri, gli assicuratori e i politici. Invochiamo tre principi generali: Da un lato, vogliamo esaminare gli obiettivi del trattamento, dall’altro, vogliamo evidenziare gli approcci terapeutici e valutarne i rischi; nel farlo, ci occupiamo sempre del convenzionale, del biologico, del “sintetico mirato” e del biosimilare. DMARDs”, conclude il Prof. Smolen. “Le nostre raccomandazioni si basano su tre revisioni sistematiche della letteratura: Il primo ha esaminato i DMARD convenzionali, il secondo i biologici e il terzo i problemi di sicurezza”.
Fonte: “Update of EULAR Rheumatoid Arthritis Management Recommendations”, EULAR, 12-15 giugno 2013, Madrid.
Letteratura:
- Van Vollenhoven RF, et al: Trattamento combinato convenzionale rispetto al trattamento biologico nell’artrite reumatoide precoce refrattaria al metotrexato: follow-up di 2 anni dello studio randomizzato, non cieco, a gruppi paralleli Swefot. Lancet. 2012 May 5; 379(9827): 1712-1720.
- Moreland LW, et al: Uno studio randomizzato di efficacia comparativa della tripla terapia orale rispetto a etanercept più metotrexato nell’artrite reumatoide aggressiva precoce: lo studio sul trattamento dell’artrite reumatoide aggressiva precoce. Arthritis Rheum. 2012 Sep; 64(9): 2824-35.
- Porter DR, et al: La terapia step-up rimane un’opzione appropriata. Ann Rheum Dis 2013; 72: 72-78.
