Le nombre de strokes provoqués par un foramen ovale ouvert est globalement faible. Elle est légèrement plus élevée, bien que toujours modérée, dans les cas d’accidents ischémiques cryptogéniques. La fermeture du PFO est-elle utile ?
Entre 20 et 25% de la population en bonne santé présente un foramen ovale ouvert (PFO), dont seulement 2% sont symptomatiques. Bien que le nombre total d’AVC causés par un FOP soit faible, les jeunes patients victimes d’AVC (<55 ans) présentent un risque accru d’accident ischémique cryptogénique en présence d’un FOP. On pense que les accidents vasculaires cérébraux déclenchés par un FOP sont causés par des embolies paradoxales. Les thrombus passent alors du système veineux au système artériel. Le diagnostic se fait par exclusion. L’échocardiographie transoesophagienne est une technique d’imagerie utilisée en cas de suspicion.
Inoffensif ou pathogène ?
Selon une méta-étude, la probabilité d’un FOP pathogène est en moyenne de 67% chez toutes les personnes atteintes de FOP. Les patients jeunes sont plus à risque que les patients âgés (Fig. 1). Les caractéristiques d’un FOP pathogène sont un shunt droite-gauche élevé et un anévrisme du septum auriculaire. Des facteurs de risque cardiovasculaire faibles combinés à un âge plus jeune indiquent également un FOP pathogène. Des indices cliniques peuvent également découler du contexte, par exemple de circonstances évoquant une embolie paradoxale : symptômes neurologiques au réveil, migraine, phlébothrombose ou embolie pulmonaire, apnée du sommeil ou manœuvre de Valsalva antérieure. En raison de cette difficulté de diagnostic, qui s’apparente à la recherche d’une aiguille dans une botte de foin, une coopération étroite entre le neurologue et le cardiologue est essentielle.
Risque de récidive
En principe, le risque de récidive des patients victimes d’un AVC avec FOP varie considérablement d’une personne à l’autre et est donc difficile à prédire. Les facteurs favorisant la survenue d’un nouvel AVC sont un âge avancé, un anévrisme septal, l’utilisation d’aspirine au lieu d’anticoagulants oraux, des troubles de la coagulation et le diamètre du FOP.
Les patients victimes d’un AVC avec FOP peuvent actuellement être traités par des inhibiteurs de la fonction plaquettaire (IFP), une anticoagulation ou une occlusion du FOP, l’occlusion n’excluant pas un suivi médicamenteux à long terme. Mais quelle est la meilleure voie – et pour qui ?
Parapluie !
De nombreuses études visent à déterminer si une occlusion interventionnelle réduit le risque de récidive chez les patients atteints d’AVC et de FOP par rapport à un traitement purement médicamenteux.
Trois anciens ECR – CLOSURE-I (2012), PC-Trial (2013) et RESPECT (2013) – n’ont montré aucun avantage de la fermeture de l’occluseur en ce qui concerne leurs critères d’évaluation primaires et sur une période de suivi relativement courte. Cependant, le bras d’intervention a présenté à chaque fois un taux d’événements inférieur à celui du groupe témoin traité par médicaments. Dans l’analyse per protocole de l’étude RESPECT, la réduction des événements était significative dans le groupe d’intervention.
Entre-temps, trois études récentes ont démontré l’efficacité d’une occlusion sur le risque de récidive chez les patients (<60 ans) ayant subi un AVC cryptogénique. “Les facteurs décisifs étaient un suivi plus long, l’inclusion de FOP à haut risque (grand volume de shunt, anévrisme du septum auriculaire), l’exclusion des patients ayant subi un accident ischémique transitoire et un infarctus cérébral lacunaire, une charge plus faible de facteurs de risque cardiovasculaire et l’utilisation de dispositifs de deuxième génération (“double disk devices”).
L’étude CLOSE à trois bras (2017) a évalué l’effet thérapeutique de la fermeture du FOP vs. anticoagulation vs. traitement par HNF chez des patients (16-60 ans) présentant un FOP et un AVC cryptogénique. Dans un rapport 1:1:1, 663 patients ont été randomisés en trois groupes et traités soit par fermeture du PFO + HTP, soit par HTP en monothérapie, soit par anticoagulation orale. Le critère d’évaluation principal était un accident vasculaire cérébral. Au cours de la période de suivi de 5,3 ans, aucun AVC n’est survenu dans le groupe occlusif, contre 14 dans le groupe TFH (HR 0,03 ; IC 95% 0-0,26 ; p=0,001). Dans la comparaison anticoagulation vs HNF, il y a eu trois vs sept accidents vasculaires cérébraux. Ainsi, aucune différence significative n’a été observée entre l’anticoagulation et le traitement par HNF, tandis que le traitement par occlusion s’est révélé globalement supérieur.
REDUCE (2018) a comparé le succès du traitement d’une occlusion de FOP + HNF avec le traitement par HNF seul chez 664 patients sur une période d’observation de 3,2 ans. De nouveaux accidents ischémiques sont survenus chez 6/441 patients du groupe occlusif contre 12/223 patients du groupe TFH, soit un HR de 0,23 (IC à 95% : 0,09-0,62 ; p=0,002). Les nouveaux infarctus silencieux étaient à peu près aussi fréquents dans les deux groupes.
DEFENSE-PFO (2018, n=60) a également mis en évidence l’utilité d’un occluseur : Le critère d’évaluation principal a été atteint après deux ans de suivi chez six patients du bras médicamenteux, mais ne s’est pas produit dans le groupe d’intervention. Les résultats à long terme de l’étude RESPECT, dont les résultats ont été publiés en 2017 après une période d’observation de six ans, sont également optimistes.
Tous résultats confondus, on constate une réduction relative d’environ 75% du taux de récidive d’AVC lorsqu’une fermeture du PFO est effectuée. Cela ne concerne toutefois que les patients âgés de moins de soixante ans et présentant un shunt droite-gauche de taille moyenne à grande. En l’absence de données, on ne sait pas encore dans quelle mesure les patients >60 bénéficient également d’une fermeture.
À l’interface entre la neurologie et la cardiologie
Sur la base de ces connaissances, la Société allemande de neurologie (DGN), la Société allemande des accidents vasculaires cérébraux (DSG) et la Société allemande de cardiologie (DGK) ont rédigé une nouvelle ligne directrice [1]. Elle s’adresse aussi bien aux neurologues qu’aux cardiologues. Les principales recommandations sont résumées dans le tableau 1.
Effets secondaires
La procédure d’occlusion est considérée comme sûre. Les complications pendant l’opération surviennent dans 2,6% des cas, la mortalité à long terme ou le risque de chirurgie cardiaque est de <0,1%. La complication tardive la plus fréquente est la thrombose du dispositif, qui représente 1 à 2 % des cas. Des arythmies auriculaires surviennent dans 0,5 à 15% des cas, généralement au cours des 45 premiers jours suivant l’opération (auto-limitées). Les épanchements péricardiques et la tamponnade cardiaque sont dangereux mais peu fréquents (0,5 à 1 %). Dans environ 10 à 15% des cas, le shunt reste en place. Les meilleurs résultats à cet égard ont été obtenus par l’occluseur AMPLATZER® dans les études (PC-Trial, RESPECT, DEFENSE-PRO). Sont également recommandés GORE® HELEX (REDUCE) et GORE® CARDIOFORM (REDUCE).
Actuellement, aucune étude ne se concentre sur la gestion postopératoire. Selon les données disponibles, il est toutefois recommandé d’administrer une bithérapie par HNF pendant 1 à 6 mois après la fermeture. Un traitement par HNF simple doit être poursuivi pendant cinq ans afin de minimiser le risque de thrombose du dispositif. En outre, si une procédure invasive est prévue dans les six mois suivant la fermeture du FOP, une prophylaxie antibiotique doit être envisagée.
Littérature :
- Diener HC, et al : Accident vasculaire cérébral cryptogénique et foramen ovale ouvert. Ligne directrice S2e, 2018. Dans : Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hg : Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien, dernière consultation 12.03.2019.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ; 17(2) : 32-34
