Optimisation du traitement individuel grâce à la mesure continue du glucose

Chez les patients pédiatriques et adultes atteints de diabète sucré insulinodépendant, le monitorage continu du glucose (CGM) est aujourd’hui intégré dans les recommandations des lignes directrices pour améliorer le contrôle glycémique. Les mesures continues détectent la variabilité du glucose ainsi que les hypoglycémies et constituent une alternative aux mesures traditionnelles de la glycémie. Outre le “Time in range”, il est possible de calculer différents autres paramètres qui contribuent à l’optimisation de la gestion du diabète.

Les systèmes CGM sont une innovation importante et de plus en plus demandée dans le domaine de la technologie du diabète. Outre les diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2 sous insuline peuvent également bénéficier du CGM (“Continuous Glucose Monitoring”) [1]. La mesure continue du glucose permet aux patients et aux professionnels de la santé d’évaluer systématiquement l’évolution du glucose par rapport à différents paramètres. Les programmes d’éducation structurés sont une base importante pour la réussite du traitement (encadré). Avec les systèmes CGM, le taux de glucose n’est pas mesuré dans le sang, mais dans le liquide tissulaire du tissu adipeux sous-cutané. Un petit capteur inséré dans le tissu sous-cutané à travers la peau (abdomen ou bras) permet de détecter le taux de glucose à des intervalles de quelques minutes. Il existe aujourd’hui une grande variété de systèmes avec différentes méthodes de mesure et fonctions, deux catégories importantes étant la mesure continue du glucose (rtCGM) et la surveillance flash du glucose (iscCGM) [1] :

Mesure continue du glucose (rtCGM) : les valeurs sont automatiquement envoyées à un dispositif récepteur (lecteur/smartphone sur lequel une application spécifique est installée). Il s’agit donc d’une mesure en temps réel. La plupart des systèmes doivent être calibrés régulièrement

Surveillance flash du glucose (iscCGM) : les données du capteur ne sont pas transmises à un récepteur par Bluetooth ou radio, mais “scannées”. En scannant le capteur, les valeurs mesurées en continu au cours des dernières heures sont activement récupérées par un lecteur (ou un smartphone avec une application). En outre, une prévision de l’évolution du glucose est effectuée.

Si certains seuils programmés ne sont pas atteints ou sont dépassés et qu’il y a un risque d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie, une alarme se déclenche. Il existe également des systèmes qui émettent un signal d’alerte avant d’atteindre des seuils critiques avant que les niveaux de glucose ne continuent à baisser ou à augmenter.

Le système hybride Closed Loop combine le CGM et la pompe à insuline

Outre la thérapie par pompe à insuline assistée par capteur (SUP), qui interrompt automatiquement l’administration d’insuline pendant une courte période en cas de taux de glucose bas, la combinaison d’une pompe à insuline et d’un CGM constitue également la base des systèmes hybrides à boucle fermée [1]. Ils se composent d’un lecteur de glucose en continu, d’une pompe à insuline et d’un algorithme qui analyse les mesures de glucose en temps réel. Toutes les quelques minutes, une valeur de glucose est transmise à l’appareil qui calcule l’administration d’insuline et l’ajuste automatiquement si nécessaire. Il s’agit de déterminer les besoins en insuline en tenant compte de la physiologie, de la dose totale d’insuline quotidienne et des repas. “Hybride” signifie que tout ne fonctionne pas encore de manière automatisée, les utilisateurs doivent saisir eux-mêmes les informations relatives aux repas et administrer le bolus correspondant. Une évaluation scientifique des systèmes hybrides à boucle fermée a mis en évidence des effets glycémiques positifs (réduction du taux d’HbA1c) [2].

Il existe également des systèmes de bricolage (DIY) qui combinent des capteurs de mesure continue du glucose (CGM) et des pompes à insuline disponibles dans le commerce avec un logiciel développé conjointement par la communauté [3] : L’algorithme de contrôle, le code source et les instructions pour créer votre propre application sont disponibles gratuitement sur Internet.

“Time in Range” et autres : les hypoglycémies et la variabilité du glucose sont détectées

En complément du taux d’HbA1c, la mesure continue du glucose offre des possibilités supplémentaires d’optimisation du traitement. Les hypoglycémies, qui, outre le danger aigu qu’elles représentent, sont également considérées comme un facteur de risque cardiovasculaire, peuvent être détectées et évitées. Les différents logiciels d’évaluation indiquent par défaut le pourcentage de toutes les valeurs de glucose qui se trouvent dans la plage normale (“Time in Range”, TIR) ainsi que la durée dans cette plage de glucose. Plus les valeurs de glucose se situent dans la plage normale et moins elles sont inférieures ou supérieures à la normale, meilleur est le contrôle du glucose. Le fait que ≥70% des valeurs de glucose se situent dans la plage normale est un signe de bon équilibre [1]. Voici un aperçu des principaux paramètres basés sur la mesure continue du glucose [1] :

Time in Range (TIR) : défini comme le temps dans la zone cible est de 70-180 mg/dl ou 3,9-10 mmol/l.
Time Below Range (TBR) : le temps dans la zone de glucose bas/en dessous de la zone cible est considéré comme une valeur inférieure à 70 mg/dl ou <3,9 mmol/l.
Time above Range (TAR) : les valeurs à partir de 180 mg/dl ou de 10,0 mmol/l sont considérées comme des valeurs de coupure pour le temps dans la zone supérieure/au-dessus de la zone cible.
Coefficient de variation : stable si <36, instable si ≥36
Écart-type

Conclusion : les systèmes CGM ont beaucoup à offrir

En résumé, les systèmes de mesure continue du glucose présentent plusieurs avantages thérapeutiques en vue d’élargir les objectifs de la prise en charge du diabète [4]. Il s’agit notamment de

Simplification de la mesure du glucose : la valeur actuelle du glucose est visible sur l’écran sans grand effort.
Aperçu de l’évolution du glucose jusqu’à présent : pour aider à l’adaptation du traitement, l’évolution du glucose jusqu’à présent est représentée sur l’écran avec différentes possibilités d’évaluation (par ex. temps des valeurs de glucose dans la plage normale, nombre d’hypoglycémies).
Prévision de l’évolution future du glucose : les systèmes de mesure du glucose en temps réel et les systèmes de mesure intermittente du glucose (FGM/iscCGM) affichent une prévision de l’évolution future du glucose sous forme de flèches de tendance.
Évaluation individuelle de l’évolution du glucose et de certains facteurs d’influence : la possibilité d’identifier les effets des corrections de l’insuline, de la nourriture, des boissons et de l’exercice physique sur l’évolution du glucose permet de mieux évaluer les facteurs d’influence individuels et l’évolution du glucose.
Possibilités d’évaluation : Différentes options permettent au patient et au médecin/à l’équipe de diabétologie d’évaluer systématiquement l’évolution du glucose en fonction de différents paramètres et d’obtenir des conseils pour optimiser le traitement.
Applications numériques : Les systèmes de pompe à insuline intégrés utilisent les données de la mesure continue du glucose pour réguler automatiquement l’administration d’insuline. La mesure continue du glucose est une condition préalable à tous les contrôles automatisés de l’insuline (“pancréas artificiel”).
Amélioration des résultats thérapeutiques : il a été démontré que les systèmes CGM permettent d’obtenir à la fois un meilleur contrôle glycémique, une meilleure qualité de vie, une réduction des contraintes liées au diabète et une plus grande satisfaction vis-à-vis du traitement [5]. Une évaluation fondée sur des données probantes réalisée par l’Institut allemand pour la qualité et l’efficacité des soins de santé a conclu que, quel que soit l’âge, une proportion plus élevée de diabétiques obtenait un taux d’HbA1c inférieur à 7 % en utilisant une procédure de rtCGM qu’en effectuant des mesures de glycémie classiques [6].
Empowerment : la mesure continue du glucose met à la disposition du patient une base d’informations complète pour ses décisions thérapeutiques quotidiennes et permet, grâce aux nombreuses possibilités d’évaluation et d’aide à la décision (systèmes d’assistance aux patients), de gérer le diabète de manière plus autonome. L’analyse et la prédiction des schémas individuels dans l’évolution du glucose peuvent permettre aux patients et aux soignants d’établir des liens entre les facteurs liés au mode de vie et le métabolisme du glucose (Aperçu 1).

Congrès : Diabétologie sans frontières 2021

Littérature :

Kröger J, Kulzer B : Nouvelles formes de monitoring du glucose et impact sur la thérapie et l’éducation en Allemagne. Rapport sur la santé Diabète 2021, 173-182. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, (dernier appel 05.05.2021)
Garg SK, et al : Résultats glycémiques avec l’utilisation à domicile d’un système hybride d’administration d’insuline en boucle fermée chez les adolescents et les adultes atteints de diabète de type 1. Diabetes Technol Ther 2017 ; 19(3) : 155-163.
Lenzen-Schulte M : Diabète de type 1 : le traitement du diabète fait maison. Dtsch Arztebl 2019 ; 116(29-30) : A-1378 / B-1139 / C-1123.
Kröger J, Kulzer B : Technologie du diabète : nouveaux développements. La numérisation et la surveillance du glucose transforment le traitement et l’éducation du diabète. Rapport de santé sur le diabète 2021, 247-257. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (dernier appel 05.05.2021)
Lind M, et al : Continous Glucose Monitoring vs. Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults within Type 1 Diabetes Treated with multiple Daily Insulin Injections. The Gold Randomized Clinical Trial, JAMA 2017 ; 317 ; 379-387.
Institut pour la qualité et l’efficacité économique dans les soins de santé (IQWiG) (D12-01). Mesure continue du glucose interstitiel (CGM) avec des appareils de mesure en temps réel pour le diabète insulinodépendant. Rapport final 2015.
Kröger J : Surveillance continue du glucose : évaluation orientée vers le patient. Dr. med. Jens Kröger, Diabetologie sans frontières, 27.02.2021.
Kulzer B, et al. : Programme de formation et de traitement pour les personnes qui utilisent la surveillance flash du glucose. Mayence : Kirchheim-Verlag 2019.
Hermanns N, et al : L’impact d’un programme d’éducation et de traitement structuré (FLASH) pour les personnes atteintes de diabète utilisant un système de surveillance du glucose basé sur un capteur flash : résultats d’un essai contrôlé randomisé. Diabetes Research and Clinical Practice 2019 ; 150 : 11-121.
Gehr B, et al : SPECTRUM. J Diabetes Sci Technol 2017 ; 11(2) : 284-289.
Kröger J, et al : AGP-Fibel Ernährung – Mit CGM postprandiale Glukoseverlaufen analysieren. Mayence : Kirchheim Verlag 2020.