En ce qui concerne les fractures ostéoporotiques, la Suisse fait partie des pays à haut risque, avec la Suède et les États-Unis. Une femme suisse de 50 ans a un risque de 51,3% de souffrir d’une fracture ostéoporotique pour le reste de sa vie. Pour les hommes, le risque est nettement plus faible (20,2%), mais il reste important [1]. Le professeur Marius Kränzlin, Bâle, a donné un aperçu des recommandations actuelles sur le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose à l’occasion de la réunion annuelle de la SSMI de cette année.
Bien que de plus en plus de chiffres indiquent que l’incidence des fractures diminue depuis l’introduction des bisphosphonates, le nombre d’hospitalisations pour fracture ostéoporotique a augmenté de 17% en Suisse entre 2000 et 2008, et les coûts d’hospitalisation ont même augmenté de 30% [2]. Ces chiffres montrent à quel point il est important d’identifier les patients à haut risque afin de pouvoir les traiter de manière appropriée. “Nous savons que la diminution de la densité osseuse d’un écart-type double le risque relatif de fracture, mais ces dernières années, nous avons appris que la densitométrie n’est pas adaptée au dépistage, car la spécificité augmente avec la densité osseuse. >80% est très bonne, mais la sensibilité est mauvaise”, a déclaré le professeur Marius Kränzlin, Bâle, dans son exposé à la réunion annuelle de la SSMI de cette année.
D’une part, 50% des fractures ostéoporotiques surviennent déjà au stade ostéopénique, c’est-à-dire avant que le seuil diagnostique (T-score -2,5) ne soit atteint, d’autre part, certains patients avec un T-score très bas ne subissent aucune fracture pendant de nombreuses années. Cela montre que la densité osseuse n’est pas le seul facteur de risque de fracture. C’est pourquoi de nombreux pays, dont la Suisse, recommandent une stratégie dite de case-finding plutôt qu’un dépistage par densitométrie. Outre l’enregistrement des fractures ostéoporotiques antérieures – le plus grand risque de nouvelle fracture – d’autres facteurs augmentant le risque de fracture sont enregistrés (tableau 1).
Un examen plus approfondi n’est effectué qu’en présence de facteurs de risque. L’outil d’évaluation du risque de fracture de l’OMS (FRAX), qui combine les différents facteurs de risque dans un algorithme spécifique, est un outil approprié pour identifier les patients présentant un risque accru. Même sans ostéodensitométrie, ce calculateur de risque, disponible en ligne sur www.shef.ac.uk/FRAX/ ou sous forme d’application iPhone, permet de calculer le risque absolu de fracture individuel d’un patient ou d’une patiente. Selon le résultat, une densitométrie peut ensuite être effectuée pour déterminer le risque avec plus de précision et le résultat peut être pris en compte dans le calcul du FRAX.
Gérer correctement le risque de fracture calculé
Le calcul du risque de fracture est la base de la décision de traitement. Pour les patients ayant déjà subi une fracture vertébrale ou du col du fémur, toutes les lignes directrices s’accordent à dire qu’il s’agit d’une indication pour un traitement médicamenteux. En cas de fractures non vertébrales préexistantes, l’indication de traitement peut être posée sur la base du FRAX et du seuil d’intervention défini pour le pays concerné ou sur la base d’une densitométrie (T-score -2). “En Suisse, nous nous sommes mis d’accord pour utiliser le FRAX et ne faire une densitométrie que si le risque de fracture est trop élevé”, a expliqué le professeur Kränzlin.
La décision thérapeutique est plus difficile à prendre chez les patients sans fracture. Aux États-Unis, indépendamment de l’âge, un T-score de -2,5 ou un risque de fracture à 10 ans ≥15-20% sont généralement considérés comme des indications pour un traitement médicamenteux. En Angleterre, en Suisse et en France, on applique plutôt un seuil de risque adapté à l’âge, c’est-à-dire qu’un traitement médicamenteux est recommandé lorsque le risque absolu estimé à 10 ans de fracture ostéoporotique correspond au risque absolu d’une personne du même âge présentant une fracture prévalente (tableau 2).
C’est la seule façon d’éviter que des patients soient traités inutilement. De plus, comme l’a montré une étude publiée en 2012, cette approche est rentable à tous les âges [3].
Il existe aujourd’hui toute une série de préparations pour le traitement. Pour les bisphosphonates, les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (raloxifène, bazédoxifène), les œstrogènes, l’anticorps RANKL (dénosumab) et le tériparatide (hormone parathyroïdienne recombinante), il existe de très bonnes preuves (grade A) que le risque de fractures vertébrales peut être réduit de manière significative. Pour les fractures non vertébrales, ce sont surtout les bisphosphonates, le dénosumab et le tériparatide qui réduisent le risque de fracture [4]. Plusieurs autres substances, actuellement en phase III d’essais cliniques, sont attendues dans les années à venir, notamment un inhibiteur de la catépsine K (odanacatib) et les anticorps anabolisants anti-sclérostine et anti-tête épaisse.
Les pauses dans le traitement sont importantes
“Mais combien de temps faut-il traiter ?”, a demandé le professeur Kränzlin, abordant ainsi un point qui fait actuellement l’objet d’intenses discussions. Des études montrent qu’après un traitement de trois ans, les bisphosphonates continuent à agir pendant au moins trois ans après l’arrêt du traitement, raison pour laquelle il est possible de faire une pause dans le traitement dans la plupart des cas [6]. Seuls les patients dont le T-score au col du fémur est toujours <-2,5 après trois à cinq ans de traitement peuvent bénéficier de la poursuite du traitement [7]. “En cas de risque élevé de fracture, nous recommandons un traitement aux bisphosphonates de cinq à sept ans, et en cas de risque modéré, un traitement de trois à cinq ans, suivi d’une pause et d’un suivi. Pour le denosumab, nous recommandons également à ce stade une pause dans le traitement après trois à cinq ans, bien que nous ne sachions pas encore exactement ce qui se passe après l’arrêt”, a déclaré le professeur Kränzlin en résumant les recommandations de l’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO).
L’une des raisons de la limitation de la durée du traitement est également le taux de complications plus élevé sous traitement au bisphosphonate au long cours. Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire n’est certes pas très élevé dans le traitement de l’ostéoporose (1:10 000 contre 1:100 pour le traitement oncologique), mais il faut savoir que le bisphosphonate s’accumule dans la mâchoire après une intervention dento-maxillaire, ce qui augmente considérablement le risque d’ostéonécrose [8]. Les interventions dento-alvéolaires ne doivent donc être effectuées que huit semaines après la dernière administration de bisphosphonates par voie intraveineuse et le traitement ne doit être repris qu’après la guérison complète de l’atteinte dento-maxillaire.
Une autre complication dont souffrent les patients sous bisphosphonates depuis plusieurs années et qui se plaignent de douleurs dans la cuisse est la fracture atypique du fémur. Ces fractures surviennent spontanément, sont typiquement horizontales et présentent un épaississement de la corticale dans la zone de fracture. Comme cet épaississement peut être détecté radiologiquement à l’avance, il vaut la peine de faire une radiographie dans la situation susmentionnée. Après l’arrêt des bisphosphonates, le risque de fracture atypique se normalise déjà après six à douze mois.
Source : 81e congrès annuel de la SSMI, 29-31 mai 2013, Bâle
Littérature :
- Lippuner K, et al. Durée de vie restante et probabilités absolues à 10 ans de fracture ostéoporotique chez les hommes et les femmes suisses. Osteoporos Int 2009 ; 20 : 1131-1140.
- Lippuner K, et al. Fracture hospitalizations between years 2000 and 2007 in Switzerland : a trend analysis. Osteoporos Int 2011 ; 22 : 2487-2497.
- Kanis JA, et al. Guide européen pour le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose chez la femme postménopausée. Osteoporos Int 2008 Avr ; 19(4) : 399-428.
- Lippuner K, et al. Seuils d’intervention coût-efficacité contre les fractures ostéoporotiques basés sur FRAX® en Suisse. Osteoporos Int 2012 ; 23 : 2579-2589.
- Murad MH, et al. Revue clinique. Efficacité comparée des traitements médicamenteux pour prévenir les fractures de fragilité : une revue systématique et une méta-analyse en réseau. J Clin Endocrinol Metab 2012 ; 97 : 1871-1880.
- Black DM, et al. L’effet de 3 versus 6 ans de traitement à l’acide zolédronique de l’ostéoporose : une extension randomisée à l’essai HORIZON-Pivotal Fracture (PFT). J Bone Miner Res 2012 ; 27 : 243-254.
- Schwartz AV, et al. Efficacité de l’alendronate continu pour les fractures chez les femmes avec et sans fracture vertébrale prévalente : l’essai FLEX. J Bone Miner Res ; 25 : 976-982.
- Rizzoli R, et al. Ostéonécrose de l’arcade dentaire et traitement par bisphosphonate pour l’ostéoporose. Bone ; 42 : 84-847.
Pratique de la médecine de famille 2013 ; 8(9) : 50-51
