Depuis des décennies, les fondements du traitement du syndrome parkinsonien idiopathique restent inébranlables. Néanmoins, la recherche sur cette pathologie n’est évidemment pas figée. Il vaut la peine d’examiner d’un peu plus près les possibilités diagnostiques et thérapeutiques actuelles.
Après la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente. La prévalence de la maladie de Parkinson idiopathique est de 160-180/100 000 habitants en Europe centrale, et elle augmente encore avec l’âge (713/100 000 chez les plus de 65 ans). En moyenne, les personnes atteintes développent la maladie à l’âge de 61 ans, mais il existe également la maladie de Parkinson juvénile (moins de 21 ans) ainsi que la classification en “young onset”, “late onset” et “very late onset” Parkinson (<40 ans, >40 ans, >75 J.). La majorité des cas, jusqu’à 80%, sont idiopathiques, puis viennent les formes secondaires, qui peuvent être vasculaires, médicamenteuses (neuroleptiques) ou toxiques (métaux lourds). Les syndromes parkinsoniens atypiques liés à une atrophie multisystémique, une maladie à corps de Lewy ou une parésie supranucléaire progressive sont beaucoup plus rares – heureusement, car il n’existe pas de traitement efficace dans ce cas, la réponse à la L-DOPA étant mauvaise et la durée de survie nettement plus courte.
Diagnostic du syndrome parkinsonien idiopathique
Au stade prodromique, des symptômes non moteurs peuvent apparaître en plus des symptômes moteurs (tableau 1). Ceux-ci précèdent le diagnostic de dix ans au maximum, mais le plus souvent de trois à six ans. L’important est la dépression, présente à ce moment-là chez un bon cinquième des personnes concernées et chez près de la moitié au total (prévalence : 40%). Le “REM-sleep behaviour disorder”, c’est-à-dire le fait de faire des rêves pendant la nuit (dans au moins 30 à 60% des cas), est également caractéristique. Le trouble peut apparaître avant le début des symptômes moteurs extrapyramidaux ; après douze ans, environ un tiers des personnes développent un syndrome parkinsonien. Les symptômes autonomes/végétatifs sont plutôt connus à des stades ultérieurs de la maladie, mais ils précèdent parfois la maladie.
Le principal symptôme au stade clinique, qui conduit finalement au diagnostic, est l’akinésie (appauvrissement des mouvements avec ralentissement et diminution de l’amplitude des mouvements). Auparavant, le diagnostic consistait en ceci et en l’un des trois symptômes suivants : la rigidité (tension musculaire accrue, indépendante de la vitesse de mouvement passive), le tremblement (tremblement de repos, asymétrique, généralement des mains, plus rarement de la tête ou du menton) et l’instabilité posturale (trouble des réflexes de régulation de l’équilibre, instabilité posturale). Aujourd’hui, elle est complétée par un test olfactif standardisé et la prise en compte de symptômes non moteurs, ainsi que, le cas échéant, par des techniques d’imagerie telles que le DAT-scan du cerveau et le MIBG-SPECT du cœur. Les facteurs diagnostiques de soutien incluent une bonne réponse à la L-DOPA et un début au niveau du membre supérieur.
Les critères d’exclusion absolue d’un syndrome parkinsonien idiopathique comprennent
- Symptômes cérébelleux
- Paralysie du regard supranucléaire
- Uniquement les symptômes du membre inférieur >3 ans
- Pas de réponse à la L-DOPA
- Symptômes sensoriels corticaux clairs (apraxie, aphasie, etc.)
- Balayage DAT normal.
Thérapie – la révolution se fait attendre
Il n’existe toujours pas de médicament qui ralentisse la progression de la maladie. Même après 50 ans, la L-DOPA reste le médicament le plus efficace pour traiter les symptômes moteurs. Cependant, après cinq à dix ans au plus tard, période dite de “lune de miel” avec une très bonne efficacité et peu d’effets secondaires, des fluctuations motrices, une perte d’efficacité et des dyskinésies apparaissent chez tous les patients. C’est pourquoi son utilisation est principalement indiquée chez les patients âgés de plus de 70 ans. Les patients plus jeunes – et cela concerne toutes les personnes atteintes de moins de 70 ans – peuvent encore bénéficier dans un premier temps d’agonistes dopaminergiques tels que le pramipexole, le ropinirole ou la rotigotine en monothérapie. Si la L-DOPA s’avère nécessaire, elle ne sera administrée qu’à la faible dose de 4 mg/kgKG ou 5 mg/kgKG (selon le sexe). Le traitement par L-DOPA peut entraîner une carence en vitamine B12 et donc des polyneuropathies.
En général, les effets secondaires et les pertes d’efficacité du traitement à long terme sont abordés en réduisant les doses et en ajoutant des inhibiteurs de la COMT tels que l’entacapone ou la tolcapone, des agonistes de la dopamine ainsi que l’amantadine. Ce dernier est commercialisé depuis très longtemps. En cas d’impossibilité de s’alimenter à l’hôpital, la formulation sous forme de perfusion est pratique. L’amantadine est désormais disponible sous forme retardée avec une bonne efficacité contre les dyskinésies – mais pas encore en Suisse. D’autres nouveautés sont l’IPX066 (USA : RytaryTM), une formulation à libération prolongée de lévodopa-carbidopa, ou encore le safinamide (Xadago®, depuis fin 2015), un inhibiteur de la MAO-B avec modulation simultanée de la libération de glutamate. Une véritable révolution dans le traitement de la maladie de Parkinson n’est cependant toujours pas en vue.
Escalade
La stimulation cérébrale profonde peut être proposée aux patients âgés de moins de 65-70 ans environ, sans démence ni maladie psychique/somatique grave, mais dont les symptômes répondent (encore) à la L-DOPA. Leur action se déploie également en cas de fluctuations motrices et de dyskinésies non traitables par des médicaments, de tremblements sévères et de camptocormie (flexion du tronc vers l’avant). La stimulation du Nc. subthalamique et du globus pallidus interne est ici équivalente. Il s’agit d’une intervention chirurgicale (réversible) qui comporte des risques.
La neurochirurgie fonctionnelle par ultrasons (guidée par IRM) est toute nouvelle et peut presque être qualifiée de “hype”. En fin de compte, elle repose sur la destruction du tissu cérébral, comparable à la thalamotomie ou à la pallidotomie (effets secondaires potentiels similaires, irréversibles), mais sans incision et avec un risque d’infection/d’hémorragie réduit, voire inexistant. Cette technologie à ultrasons focalisés ne permet pas de “guérir”, pas plus que les autres méthodes thérapeutiques.
Une autre possibilité d’escalade est le lévodopage intrajéjunal via une pompe. Celui-ci prolonge le temps On et réduit les dyskinésies, mais nécessite un centre spécialisé à proximité, ce qui n’est pas idéal pour la population rurale. L’apomorphine sous-cutanée (agoniste dopaminergique) peut également être utilisée, soit en injection sous-cutanée (stylo) pour réduire la durée du off, soit en perfusion sous-cutanée continue (pompe) pour améliorer les dyskinésies et le off.
Approches non médicamenteuses – de la kinésithérapie à l’ergothérapie
Une amélioration significative de la vitesse de marche, des blocages de la marche, de l’équilibre, des amplitudes/initiations de mouvement, de la mobilité et de l’autonomie est obtenue par la physiothérapie. Elle n’a aucune influence sur la fréquence des chutes et la qualité de vie. Aux stades précoces, le sport, la marche nordique, le tai chi ou l’exergaming (entraînement par des jeux électroniques) peuvent être utiles ; aux stades intermédiaires, l’entraînement à la poussée, l’antifreezing et l’entraînement rythmique entrent en jeu ; aux stades tardifs, enfin, il s’agit de préserver les fonctions résiduelles et d’entraîner les transferts ainsi que les moyens auxiliaires.
En cas de parole indistincte, l’orthophonie améliore le volume de la voix, l’étendue du son, l’intelligibilité et la dysphagie.
L’ergothérapie sert, comme toujours, à améliorer les activités de la vie quotidienne (Activities of Daily Living, ADL).
Source : Médecine interne Update Refresher, 20-24 juin 2017, Zurich
