La pneumopathie interstitielle (PID) est une manifestation organique fréquente chez les patients atteints de sclérose systémique (SSc). Elle est considérée ici comme l’une des principales causes de morbidité et de mortalité. Il est donc d’autant plus important de diagnostiquer et de mettre en place un traitement précoce pour les patients concernés. Mais le dépistage précoce de la SSc-ILD s’avère difficile et les traitements efficaces à long terme sont rares.
Comme les symptômes sont généralement subcliniques, la SSc-ILD n’est souvent diagnostiquée qu’à un stade avancé de la maladie. Il n’existe guère de lignes directrices fondées sur des données probantes en matière de dépistage et de détection précoce, pas plus que d’informations scientifiques susceptibles de guider les décisions de traitement. Les approches thérapeutiques actuelles se concentrent généralement sur le traitement ciblé des voies inflammatoires avec un traitement immunosuppresseur. En pratique, le début du traitement dépend souvent de la présence de facteurs liés soit à la progression attendue de la maladie pulmonaire, soit à la gravité de la maladie sous-jacente.
Des chercheurs dirigés par le Dr Anna-Maria Hoffmann-Vold du département de rhumatologie du Rikshospitalet à Oslo ont rassemblé la littérature scientifique sur le sujet afin de trouver des outils d’aide à la décision pour le dépistage, la prise en charge et le suivi de l’évolution de la maladie chez les patients diagnostiqués SSc-ILD [1]. Les résultats de l’étude ont servi de base à une déclaration de consensus basée sur des preuves pour l’identification et le traitement de la SSc-ILD. Sur 708 publications en texte intégral, 280 ont été jugées éligibles pour l’examen et ont été incluses. La plupart des travaux (n=237) étaient basés sur des études d’observation.
Facteurs de risque, dépistage et diagnostic
Les facteurs de risque qui pourraient être associés à la présence, à la gravité et à la progression de la SSc-ILD ont été recherchés. Un niveau de preuve élevé a été établi pour une association entre une atteinte cutanée diffuse et l’ILD. En outre, il existe des preuves, de qualité toutefois modérée, selon lesquelles les statuts des anticorps anti-centromère (ACA) et anti-topoisomérase I (ATA) sont des facteurs de risque de DLI, les ACA protégeant contre la DLI et l’ATA augmentant la probabilité de présence d’une DLI SSc.
L’équipe de recherche a trouvé des preuves modérées que les tests de fonction pulmonaire (y compris la CVF et la DLCO), combinés à la tomodensitométrie à haute résolution (HRCT), peuvent être utiles pour le dépistage de la SSc-ILD. Toutefois, les données ne permettent pas de déterminer le moment optimal pour le dépistage. Des preuves modérées ont également été identifiées pour l’échographie pulmonaire comme outil potentiel de détection de la présence de DLI chez les patients atteints de SSc.
Dans l’étude Scleroderma Lung Study (SLS) I, l’étendue de l’ILD définie par HRCT était un facteur prédictif de la diminution de la CVF. De plus, les tests de fonction pulmonaire (PFT), y compris la CVF et la DLCO, ont été utilisés comme mesures de remplacement pour évaluer la présence et la sévérité de la SSc-ILD au début de l’étude. Une toux fréquente est corrélée à la présence et à la sévérité de la SSc-ILD.
Options thérapeutiques
Le traitement de la SSc-ILD est un défi en raison de la complexité clinique et de l’hétérogénéité de la maladie. Pour le traitement, les sources étudiées ont principalement utilisé des immunosuppresseurs (en monothérapie et en association). Cependant, il n’y avait pas de preuves ou de recommandations sur quand et comment augmenter les doses. Un niveau de preuve élevé a été démontré pour le cyclophosphamide (CYC). SLS I a rapporté que le traitement par CYC améliorait la fonction pulmonaire par rapport au placebo chez les patients atteints de SSc-ILD après un an. Les résultats de la revue pour CYC sont en accord avec les recommandations de la European League Against Rheumatism (EULAR) pour le traitement des patients atteints de SSc et souffrant de maladies pulmonaires. Une autre étude a montré une tendance à une efficacité accrue de la prednisolone à faible dose et du CYC intraveineux suivi de l’azathioprine orale par rapport au placebo.
Des preuves de qualité modérée ont également été fournies pour le traitement par mycophénolate mofétil (MMF). Dans l’étude SLS II, on a constaté que le traitement par CYC pendant 1 an ou par MMF pendant 2 ans entraînait des améliorations significatives des mesures prédéfinies de la fonction pulmonaire, de l’imagerie pulmonaire, de la dyspnée et de l’affection cutanée. Le MMF était plus tolérable et moins toxique, mais cette étude n’a pas satisfait à son critère d’évaluation primaire de la supériorité d’un traitement de 2 ans par MMF par rapport à un traitement d’un an par CYC, et il n’existe pas d’autre ECR pour le MMF. Ces données soutiennent l’efficacité des deux traitements pour la SSc-ILD progressive et la préférence actuelle pour le MMF, car ils sont plus tolérables et associés à moins d’effets secondaires, écrivent les auteurs.
La transplantation de cellules souches hématopoïétiques doit être envisagée pour le traitement de patients soigneusement sélectionnés atteints de SSc à progression rapide et présentant un risque de défaillance d’organe. Des améliorations de la CVF ont été observées au cours d’un suivi de 2 ans. Cependant, dans une étude, le taux d’événements indésirables était de 43% et comprenait deux (14%) patients atteints de cardiomyopathie grave, dont un cas mortel (niveau de preuve élevé).
Nintedanib et tocilizumab avec bénéfice
Aucune étude randomisée et contrôlée par placebo n’a été menée à ce jour pour évaluer le rituximab dans le cadre du SSc-ILD. Des études observationnelles et non contrôlées ont montré que le rituximab peut être bénéfique pour les patients atteints de SSc-ILD en empêchant le déclin de la fonction pulmonaire, ce qui en fait une option thérapeutique potentielle pour l’avenir.
Après la fin de la revue, d’autres données ont été publiées concernant les agents nintedanib et tocilizumab. Les résultats de l’étude SENSCIS ont montré que le nintédanib est une option de traitement efficace pour les patients atteints de SSc-ILD. Cette molécule est désormais autorisée aux États-Unis et en Europe pour le traitement des patients atteints de SSc-ILD. Les études de phase 2 et de phase 3, respectivement, faSScinate et focuSSed, évaluant le tocilizumab dans le traitement de la SSc cutanée diffuse inflammatoire précoce, ont montré qu’il avait un impact positif sur la progression de la maladie ILD, mesuré par la baisse de la CVF et l’HRCT, bien que focuSSed n’ait pas atteint son critère d’évaluation principal (le score de Rodnan-Skin modifié). Sur la base de ces résultats, le nintédanib et le tocilizumab ont tous deux été inclus dans les déclarations de consensus des chercheurs.
Leur revue systématique a souligné le manque de preuves de qualité pour les lignes directrices ou les recommandations sur les algorithmes de traitement et le choix des thérapies pour les patients atteints de SSc-ILD, concluent le Dr Hoffmann-Vold et ses collègues. Il est nécessaire de poursuivre la recherche clinique afin d’évaluer d’autres options de traitement sûres et efficaces pour les patients atteints de SSc-ILD.
Littérature :
- Hoffmann-Vold AM, et al : Assessment of recent evidence for the management of patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease : a systematic review. ERJ Open Res 2021 ; doi : 10.1183/23120541.00235-2020.
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2021 ; 3(1) : 43-44
