Les troubles respiratoires liés au sommeil, en particulier, entraînent non seulement une somnolence diurne ou une fatigue, mais aussi une insomnie et sont considérés comme des déclencheurs de parasomnies, de crises d’épilepsie et comme un facteur de risque de maladies cardiovasculaires. Le syndrome des jambes sans repos est la cause organique la plus fréquente d’insomnie d’endormissement. Outre la forme idiopathique, diverses causes secondaires doivent être clarifiées.
En principe, le médecin généraliste peut rencontrer dans sa pratique toute forme de troubles du sommeil et de l’éveil, même si les troubles respiratoires liés au sommeil sont de loin les plus fréquents. En pratique clinique, la classification en quatre groupes principaux avec 1. un sommeil raccourci (insomnie), 2. sommeil prolongé (hypersomnies), 3. un sommeil déformé (parasomnies) et 4. le sommeil décalé (troubles du rythme de l’éveil au sommeil) a fait ses preuves.
Dans le cas des insomnies, les troubles de l’endormissement ou de la continuité du sommeil sont au premier plan, et il convient ici de rechercher en premier lieu des causes psychiatriques, une insomnie psychophysiologique ou un syndrome des jambes sans repos. Parmi les hypersomnies, le syndrome d’apnée du sommeil occupe certainement la première place et peut généralement être élucidé de manière fiable au moyen d’une polygraphie respiratoire ou d’une polysomnographie. Il ne faut pas oublier que le syndrome d’apnée du sommeil peut être associé à d’autres causes de somnolence diurne, telles qu’un syndrome d’insomnie, une dépression ou des maladies neurologiques, voire une narcolepsie. Les parasomnies comprennent des comportements complexes ou simples très différents pendant le sommeil. Les plus importants d’entre eux sont le somnambulisme, les crises d’épilepsie, les attaques de panique ou le trouble du comportement du sommeil paradoxal. Mais en pratique générale, les crampes nocturnes ou les secousses d’endormissement sont également une plainte fréquente. Parmi les troubles du rythme veille-sommeil , le syndrome du travailleur posté est certainement le plus important, à côté du rythme veille-sommeil retardé chez les adolescents ou du rythme veille-sommeil avancé chez les personnes âgées.
Comme tous ces facteurs perturbant le sommeil s’influencent négativement les uns les autres, il est très important de les diagnostiquer tous si possible et de les traiter simultanément.
Le sommeil physiologique
Les adultes en bonne santé ont généralement besoin de 7 à 9 heures de sommeil par jour, mais il existe de grandes différences individuelles entre les courts et les longs dormeurs. Chez le jeune adulte, le stade II du sommeil occupe la majeure partie, soit environ la moitié du sommeil, le sommeil paradoxal environ 25%, le sommeil profond environ 15% et le stade I du sommeil de transition environ 10%. Il existe cependant de grandes différences en fonction de l’âge, les nouveau-nés et les enfants en bas âge présentant une part de sommeil paradoxal beaucoup plus importante.
La pression de sommeil, qui se traduit subjectivement par la somnolence diurne, est contrôlée d’une part par une “composante homéostatique” et d’autre part par un “mécanisme circadien”. La composante homéostatique (= processus S) décrit la somnolence croissante avec la durée de l’éveil. Le mécanisme circadien (= processus C) décrit l’horloge interne avec une durée moyenne de cycle d’environ 24,2 heures. Des recherches récentes ont montré que l’ensemble du cerveau n’est pas nécessairement dans le même état, mais que certaines parties du cerveau peuvent être temporairement éveillées pendant que d’autres zones sont endormies (concept de sommeil régional).
Troubles du sommeil et de l’éveil
Terminologie : les patients souffrant de troubles du sommeil et de l’éveil présenteront au médecin traitant des plaintes subjectives très différentes, dont la signification exacte doit d’abord être clarifiée. Pour les insomnies, il faut déterminer s’il s’agit d’un trouble de l’endormissement, d’un trouble du sommeil ou d’un réveil précoce (la dernière heure ?). La notion de fatigue devrait être différenciée entre la fatigue proprement dite, qui est également comprise comme un manque d’énergie ou une adynamie sans tendance à l’endormissement, et qui augmente lors de travaux physiques, et la somnolence diurne, qui entraîne l’endormissement dans des situations passives et qui est soulagée lors d’activités physiques. Le score d’Epworth se présente comme un questionnaire bien adapté, un score de >10 indiquant une somnolence. Le terme d’hypersomnie doit être utilisé pour désigner un besoin de sommeil prolongé de plus de 11 heures par jour de 24 heures. Le terme anglais Fatigue est utilisé de manière très différente dans la littérature, notamment comme synonyme de somnolence, ce qui n’est pas le cas du terme allemand Ermüdbarkeit ou Erschöpfbarkeit. Nous entendons par là le sentiment subjectif d’une baisse prononcée des performances pendant un travail physique ou intellectuel donné, ce qui est bien connu comme caractéristique du syndrome de fatigue chronique (= Chronic Fatigue Syndrome, CFS).
Classification : les quelque 80 “troubles du sommeil et de l’éveil” de la CISD 3 (Classification internationale des troubles du sommeil, version 3, 2014) peuvent être répartis en quatre groupes principaux à des fins cliniques :
- Insomnies : diminution du sommeil
- hypersomnies : augmentation du sommeil
- Parasomnies : sommeil déformé
- Troubles du cycle veille-sommeil : sommeil décalé
Les insomnies : Parmi les insomnies, il convient de faire la distinction entre les troubles de l’endormissement et du maintien du sommeil et les “réveils précoces”, car ces sous-formes renvoient à des causes différentes, cette dernière à une dépression par exemple. Il est également important de différencier l’insomnie aiguë de l’insomnie chronique (>3 mois) en raison des conséquences thérapeutiques. Le “sommeil non réparateur”, qui se caractérise soit par une somnolence diurne, soit par une somnolence diurne, est aujourd’hui classé dans les hypersomnies.
Dans une population normale, jusqu’à 30% des personnes souffrent de troubles du sommeil et environ 10% d’entre elles ont des troubles du sommeil si graves qu’elles prennent des somnifères. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Le médecin doit en premier lieu rechercher une dépression et des troubles anxieux. Mais des maladies internes ou neurologiques avec des douleurs, un reflux gastro-œsophagien, des troubles moteurs extrapyramidaux, une évolution démentielle, une hyperthyroïdie ou divers médicaments et substances addictives peuvent également perturber le sommeil.
Si aucune cause actuelle ne peut être trouvée, il s’agit souvent d’une insomnie dite psychophysiologique, également appelée insomnie apprise, dont la cause peut remonter loin dans le temps. Bien que la cause initiale de l’insomnie, comme un enfant qui pleure, de gros soucis ou une maladie, ait entre-temps disparu, le trouble du sommeil persiste comme une mauvaise habitude. Le traitement est basé sur une thérapie comportementale, dont l’élément le plus important est la restriction du sommeil, qui peut être soutenue par l’utilisation temporaire d’antidépresseurs induisant le sommeil. Pour simplifier, on peut dire que la personne concernée ne peut rester allongée que le temps nécessaire au sommeil souhaité par 24 heures, qu’il y ait ou non des périodes d’éveil en position allongée. Cette mesure peut entraîner une fatigue ou une somnolence accrue au cours des 8 premières semaines, qui est souvent difficile à supporter sans l’aide d’un thérapeute.
Une cause organique importante de troubles graves du sommeil est le syndrome des jambes sans repos (SJSR), qui touche environ 3% d’une population normale et est suffisamment grave pour nécessiter un traitement médicamenteux. Le diagnostic peut être établi assez facilement sur la base de cinq critères essentiels : (1) Sensations désagréables, le plus souvent dans les jambes, plus rarement dans les bras, qui obligent à se lever et à marcher. (2.) Les symptômes sont plus importants le soir ou la nuit, (3.) surtout en position assise ou couchée, qui (4.) s’améliorent clairement avec l’activité et (5.) affectent de manière significative la qualité de vie.
Une fois le diagnostic de RLS posé, il convient de faire la distinction entre la forme secondaire (co-morbide) et la forme idiopathique. Dans la forme idiopathique, le déficit supposé en dopamine dans le système nerveux central suffit à lui seul à provoquer la manifestation des troubles cliniques. Dans la forme secondaire, les symptômes ne se manifestent cliniquement que lorsqu’une deuxième maladie, comme une carence en fer, une insuffisance rénale ou une polyneuropathie, s’y ajoute. Il est également très important de rechercher les stimulants défavorables (café, alcool, chocolat) ou les médicaments contre-indiqués (neuroleptiques, antiémétiques, certains antidépresseurs). Une carence en fer nécessitant une substitution est déjà supposée pour des taux de ferritine profondément normaux <75 µg/L, ce qui est lié à la forte entrave au transport du fer à travers la barrière hémato-encéphalique.
Si aucun traitement causal n’est possible, il reste le traitement symptomatique avec des agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine) ou des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, rivotril). En troisième intention, il faut parfois recourir à la codéine ou aux opiacés. Le choix du médicament dépend principalement des co-morbidités et des effets secondaires des médicaments. Les médicaments contenant de la dopamine doivent être évités en cas de dépendance, lorsque les antiépileptiques mentionnés ne sont pas utilisés, en cas d’obésité, d’apnée du sommeil non traitée, de BPCO ou de risque de chute. Les patients doivent être informés au préalable des éventuels effets secondaires. En raison du risque élevé d’augmentation, une aggravation paradoxale du RLS comme effet secondaire des substances dopaminergiques à courte durée d’action, la L-Dopa n’est plus utilisée aujourd’hui comme médicament de premier choix.
Hypersomnies : la somnolence diurne peut avoir de nombreuses causes différentes. Le plus souvent, il s’agit d’un manque de sommeil banal, qu’il convient d’évaluer en testant une période de sommeil suffisante. Une durée de sommeil de 8 à 9 heures le week-end ou pendant les vacances ne peut pas être réduite de plus d’une heure environ pendant la semaine. En cas de réduction plus importante du sommeil pendant plusieurs nuits, il faut s’attendre à une somnolence croissante pendant la journée et à une réduction correspondante des performances. Après 24 heures sans dormir, les performances d’une personne en bonne santé chutent au niveau de celles obtenues avec 0,8 pour mille d’alcool, ce qui, comme chacun sait, n’est plus compatible avec la conduite automobile.
L’heure du sommeil ne peut pas non plus être décalée à volonté, car l'”horloge interne” entraîne un sommeil très superficiel et non réparateur si les heures de coucher changent constamment. On parle alors de “manque d’hygiène de sommeil”.
Après avoir exclu les causes sociales de la somnolence, il faudra rechercher les causes pathologiques. Tout d’abord, l’examen clinique et le laboratoire recherchent diverses causes internes, telles que des maladies cardio-pulmonaires graves, des infections chroniques, une hypothyroïdie, une anémie, une carence en fer, etc., mais aussi des maladies neurologiques comme la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques, qui ne peuvent pas être traitées ici.
Parmi les maladies du sommeil et de l’éveil avec somnolence diurne, les troubles respiratoires liés au sommeil occupent une place prépondérante en termes de nombre. Ils sont encore subdivisés en syndromes d’apnées obstructives (OSAS) et centrales (CSAS), y compris le schéma respiratoire de Cheyne-Stokes, ainsi qu’en syndromes d’hypoventilation et d’hypoxémie liés au sommeil. Ces groupes de maladies ne sont traités ici que dans le cadre des considérations de diagnostic différentiel des causes non pneumologiques de la fatigue diurne/somnolence.
Le SAOS fréquent n’est pas toujours le fait d’hommes en surpoids qui ronflent bruyamment depuis de nombreuses années. La difficulté diagnostique consiste d’une part à distinguer le ronflement banal, du “syndrome de résistance des voies aériennes supérieures” jusqu’au SAOS proprement dit, et d’autre part à évaluer correctement la valeur pathologique entre une fatigue ou une somnolence physiologique et un degré pathologique de somnolence. Le SAOS est diagnostiqué en présence d’un indice d’apnée-hypopnée (IAH) >5/h et d’une souffrance subjective sous forme de somnolence ou de fatigue pendant la journée ou d’essoufflement pendant la nuit, de pauses respiratoires observées par des tiers, d’une insomnie ou de maladies secondaires telles qu’une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, une fibrillation auriculaire ou un diabète sucré de type 2.
En cas de présentation typique et de probabilité élevée de pré-test, il est judicieux de poursuivre le diagnostic par une polygraphie respiratoire (rPG). En cas de présentation moins typique et de diagnostic différentiel (DD) plus large, il faut privilégier une polysomnographie (PSG) et, selon la clinique, planifier en plus un test de latence multiple du sommeil (MSLT) et/ou une actigraphie. La rPG, et plus encore l’oxymétrie seule, permettent certes de détecter un SAOS avec un résultat clairement anormal, mais un résultat normal ne permet jamais d’exclure avec certitude un SAOS en raison d’une sensibilité inférieure à celle de la PSG !
L’IAH n’est que très mal corrélé avec le niveau de somnolence diurne, c’est pourquoi cette valeur ne peut pas non plus être utilisée pour évaluer l’aptitude à la conduite. Les femmes souffrant de SAOS se plaignent même parfois davantage d’insomnie que de somnolence diurne. Pour ne pas passer à côté de patients peu symptomatiques, il faut également s’enquérir d’une bouche sèche, d’une soif nocturne, d’une nycturie et de maux de tête tôt le matin. Le SAOS, cause fréquente d’hypertension artérielle, ne doit pas être manqué, en particulier lorsque les valeurs de pression artérielle sont difficiles à contrôler. Les séquelles cardiovasculaires sont davantage corrélées au temps passé en hypoxie qu’à l’IAH. Le SAOS est également considéré comme un facteur déclenchant des parasomnies non-REM et REM, y compris les troubles alimentaires liés au sommeil et les crises d’épilepsie nocturnes. En raison de la forte interaction entre les troubles respiratoires du sommeil et tous les autres troubles psychosociaux et pathologiques du sommeil, il est essentiel de rechercher et, si possible, de traiter tous les facteurs qui perturbent le sommeil.
Le traitement par PAP est considéré comme une méthode de premier choix, dont l’indication dépend également d’éventuels facteurs de risque cardiovasculaire et de l’activité professionnelle des personnes concernées. Le réglage fin des paramètres du PAP exige du patient, mais aussi du médecin traitant, beaucoup de patience, de connaissances et de ténacité, ce qui ne peut pas être délégué uniquement à un personnel non médical. Malheureusement, malgré un traitement de la PAP qui fonctionne bien, une somnolence diurne résiduelle (RES) persiste dans un pourcentage significatif. Avant de conclure à l’échec du traitement par PAP, il convient de réaliser une polysomnographie sous traitement, car il est rare que les valeurs de l’IAH ne soient pas correctement représentées par l’appareil de PAP, en particulier lorsqu’une apnée centrale du sommeil s’est développée sous traitement par PAP (treatment-emergent CSA, anciennement appelée apnée complexe du sommeil). Si le contrôle polysomnographique révèle une fonction PAP irréprochable, il s’agit de revisiter toute l’étendue des DD d’une somnolence diurne, de l’insuffisance de sommeil à la narcolepsie en passant par l’hypersomnie non organique due à la dépression.
Il n’est pas rare que l’examen polysomnographique révèle un ajustement satisfaisant du traitement PAP, tout en objectivant un indice élevé (>15/h) de mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil (PLMS). La question se pose alors de savoir si ces PLMS pourraient être la cause de la somnolence diurne/somnolence, ce qui est classé comme Periodic Leg Movement Disorder (PLMD). Malgré cette construction logique, le lien de cause à effet ne doit pas être considéré comme établi et il convient donc, lors du traitement du PLMS par un agoniste dopaminergique, de vérifier si la fatigue diurne/somnolence s’améliore effectivement. Si ce n’est pas le cas, il faut bien réfléchir avant de poursuivre le traitement pendant des années, avec le risque qu’une augmentation se développe ultérieurement. Dans les cas douteux, le traitement à long terme par des substances non dopaminergiques pourrait constituer un compromis.
A la fin d’un long processus diagnostique qui peut s’avérer infructueux, il n’est pas rare que l’on soit confronté à un difficile DD entre la narcolepsie (avec ou sans cataplexie), l’hypersomnie idiopathique et l’hypersomnie non organique, toutes des maladies qui, selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ne peuvent être traitées que par des médicaments. ICSD 3 sont classés parmi les “troubles centraux de l’hypersomnolence” et doivent également être distingués du syndrome de fatigue chronique (SFC) .
Narcolepsie : la narcolepsie débute souvent dès l’adolescence par une somnolence diurne extrême et des crises d’endormissement involontaires pendant des situations d’inactivité et même plus tard pendant des situations d’activité. La somnolence touche les jeunes à une période particulièrement problématique de leur vie, à l’adolescence, à l’école ou pendant l’apprentissage, avec des conséquences négatives potentiellement graves sur leur développement psychosocial et leur carrière professionnelle.
On distingue la narcolepsie de type 1, dans laquelle des cataplexies sont également présentes, et la narcolepsie de type 2, dans laquelle les cataplexies sont (encore) absentes. Les cataplexies sont des paralysies musculaires soudaines, par exemple au niveau du visage (brève incapacité à parler), de la tête ou des genoux, déclenchées par une émotion telle que le rire ou la colère. Les patients rapportent également des hallucinations hypnagogiques et des paralysies du sommeil. La forme la plus courante d’hallucination hypnagogique est sans doute la sensation dite de présence, avec la forte impression qu’une personne étrangère se trouve dans la chambre à coucher. Les premières paralysies du sommeil, lorsque la personne ne peut plus bouger du tout avant de s’endormir ou après s’être réveillée, provoquent parfois une peur de la mort. Bien que les patients narcoleptiques s’endorment rapidement le soir, ils souffrent paradoxalement plus souvent d’une insomnie de maintien du sommeil. La cause de la narcolepsie de type 1 est un déficit en hypocrétine dans le cerveau, qui peut être diagnostiqué dans le liquide céphalo-rachidien. En plus de l’association connue depuis longtemps avec l’haplotype HLA-DQB1*0602, on pense qu’un processus immunitaire détruit les cellules productrices d’hypocrétine dans l’hypothalamus en raison d’une prédisposition génétique.
Pour confirmer le diagnostic, il existe, outre la détermination du HLA et de l’hypocrétine, notamment pour le type 2, le test de latence multiple du sommeil (MSLT), dans lequel on recherche une latence moyenne d’endormissement particulièrement courte (<8 minutes) ainsi que des périodes de sommeil paradoxal survenant tôt dans >2 des 5 passages du MSLT (SOREM). Mais le médecin du sommeil ne doit en aucun cas négliger le fait qu’une courte latence d’endormissement avec >2 SOREMs n’est en aucun cas pathognomonique de la narcolepsie, car la même constellation peut être présente en cas de manque d’hygiène du sommeil ou d’hypersomnie non organique dans le cadre d’une dépression.
Pour le traitement symptomatique, il existe des stimulants (modafinil, méthylphénidate, amphétamines, pitolisant) contre la somnolence diurne et du gamma-hydroxybutyrate (GHB) ou des antidépresseurs pour traiter la cataplexie. Le GHB est également très utile pour le traitement de l’insomnie du sommeil paradoxal.
Dans le cas très rare de l’hypersomnie idiopathique, on trouve souvent des antécédents familiaux positifs et un type de somnolence légèrement différent, avec un besoin de sommeil nettement prolongé de >11 heures par 24 heures et une ivresse du sommeil le matin après le réveil. Souvent, ces patients ont besoin de plusieurs réveils. Les cataplexies sont absentes, tandis que les paralysies du sommeil ou les hallucinations hypnagogiques sont moins fréquentes que dans la narcolepsie. Dans le MSLT, on trouve également une courte latence d’endormissement, mais typiquement pas de SOREMs fréquents. Le traitement symptomatique par stimulants est analogue au traitement de la somnolence diurne dans la narcolepsie.
L’hypersomnie non organique, relativement fréquente, est associée à diverses maladies psychiatriques et peut persister longtemps en tant qu’état résiduel en cas de dépression partiellement rémittente, en tant que symptôme particulièrement résistant au traitement, ce qui n’est pas du tout interprété ainsi par le patient (ni éventuellement par le médecin) compte tenu de l’humeur normalisée. Chez ces patients, la somnolence diurne est souvent associée à un sommeil nocturne perturbé, y compris des troubles du sommeil. Réveil précoce et clinophilie (tendance à rester au lit après le réveil). Les antidépresseurs qui augmentent la motivation et appartiennent au groupe des inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline ou de la dopamine sont souvent utilisés à des fins thérapeutiques.
Le syndrome de fatigue chronique (SFC) se caractérise par un épuisement non seulement mental mais aussi physique dans les activités quotidiennes habituelles comme monter les escaliers, cuisiner, etc. Chez ces patients, il est souvent impossible de diagnostiquer une maladie physique ou psychiatrique claire. La thérapie consiste en un entraînement adapté, éventuellement combiné à une psychothérapie et à l’administration d’antidépresseurs pour stimuler la motivation. Si la cause d’une somnolence diurne ou d’une fatigue reste obscure malgré des investigations poussées, il ne faut pas hésiter à poser un “diagnostic” honnête de somnolence diurne excessive d’étiologie inexpliquée.
Évaluation de l’aptitude à la conduite en cas de somnolence diurne
Le devoir de diligence du médecin consiste à attirer l’attention de chaque patient souffrant de somnolence diurne sur le risque d’un assoupissement, y compris sur les conséquences juridiques (retrait de permis, amende et recours à l’assurance) et sur sa propre responsabilité, y compris sur les mesures efficaces à prendre en cas de somnolence au volant (s’arrêter, boire du café et enclencher un power nap).
Les patients qui ont provoqué un accident d’apnée du sommeil ou les chauffeurs professionnels devraient être dirigés vers un centre du sommeil accrédité pour évaluation. Les patients souffrant de somnolence diurne qui souhaitent faire une demande de permis de conduire ou qui doivent se soumettre à des contrôles périodiques auprès des médecins-conseils de l’Office de la circulation routière (niveau 1-4 médecins) devraient se faire examiner au préalable et pouvoir ensuite présenter au médecin-conseil, idéalement, l’attestation d’un test de vigilance multiple (TMS) réussi.
Parasomnies
Les parasomnies sont des manifestations motrices complexes qui ne se produisent que pendant le sommeil. Le somnambulisme fait partie, avec le pavor nocturnus (terreur nocturne) et le réveil confusionnel , des troubles du réveil. Les patients “sortent” généralement brutalement du sommeil profond dans la première moitié de la nuit, mais toutes les zones du cerveau ne sont pas également éveillées. Les zones du cerveau responsables de la conscience, de l’action raisonnable et de la mémoire ne sont pas “éveillées”, ce qui explique pourquoi les somnambules peuvent se déplacer de manière déraisonnable et se souvenir tout au plus vaguement de l’événement par la suite. Les rêves peuvent parfois être rappelés, mais généralement de manière imprécise et moins vive que dans le cas du trouble du comportement du sommeil paradoxal. Sont considérés comme facteurs de risque tous les facteurs qui entraînent un sommeil plus profond, comme par exemple un déficit de sommeil la nuit précédente, de la fièvre ou des médicaments pour le sommeil. D’autre part, tout stimulus de réveil pendant le sommeil profond est également considéré comme un moment déclencheur, comme par exemple des facteurs de perturbation externes, l’alcool, l’envie d’uriner et surtout le stress psychologique. Parmi les formes particulières de somnambulisme, on peut citer les repas nocturnes (Sleep Related Eating Disorder), les agressions sexuelles envers le partenaire (Sexsomnia) ainsi que la conduite automobile (Sleep Driving) ou les actes criminels pendant le sommeil.
Les principales mesures thérapeutiques consistent à sécuriser la chambre à coucher en fermant les fenêtres et les portes, à éloigner les objets dangereux, les poisons et surtout les clés de voiture. Les médicaments tels que le clonazépam sont principalement utilisés pour les nuits où la personne passe la nuit dans un endroit inconnu, par exemple dans un hôtel.
Le trouble du comportement du sommeil parad oxal est un trouble très similaire qui se produit dans la deuxième partie de la nuit, à partir du sommeil paradoxal . Il concerne surtout les hommes âgés qui se comportent de manière agressive, en vivant pour ainsi dire leurs rêves de combat. Contrairement au sommeil paradoxal chez les personnes saines, lorsque les muscles axiaux sont complètement paralysés au niveau de la moelle épinière, comparable à un frein à main, chez ces patients, la paralysie musculaire spinale est défectueuse, avec par conséquent une absence d’effet de freinage sur l’activité motrice du rêve. Selon des études récentes, le trouble du comportement du sommeil paradoxal est considéré comme un facteur de risque pour le développement de la maladie de Parkinson ou de la démence.
Pendant le sommeil léger, toute une série de “parasomnies” apparaissent, qui sont aujourd’hui classées avec le RLS dans les troubles moteurs liés au sommeil, comme par exemple “parler en dormant”, les stéréotypies rythmiques d’endormissement comme le roulement ou le battement de la tête et du corps, le foot tremor (leg banging), les crampes du mollet, les secousses d’endormissement et le grincement des dents.
Les crampes nocturnes peuvent parfois être très douloureuses et, lorsqu’elles sont fréquentes, entraîner une souffrance importante. Le diagnostic est généralement simple et le DD ne présente que rarement des difficultés pour le distinguer des troubles atypiques des jambes sans repos. Cependant, le traitement est loin d’être simple. La thérapie au magnésium, généralement connue, n’a en fait jamais été scientifiquement prouvée. Le meilleur effet a été obtenu par un étirement systématique des muscles concernés avant l’heure du coucher. Un certain effet a été démontré sous traitement par gabapentine et, dans des séries plus limitées, un effet positif a été observé avec le complexe de vitamine B, les bloqueurs calciques (vérapamil), ou les substances favorisant la circulation sanguine (naftidrofuryl).
Indépendamment du stade de sommeil, des crises d’épilepsie peuvent survenir, ainsi que l’énurésie nocturne. Parmi les crises d’épilepsie, les crises du lobe frontal sont particulièrement fréquentes pendant le sommeil. On les appelle aujourd’hui “Sleep related Hypermotor Epilepsy” (SHE) et elles doivent toujours être distinguées des parasomnies ou des attaques de panique nocturnes.
Troubles du cycle veille-sommeil
Outre les problèmes de sommeil des travailleurs postés , les plus connus sont les problèmes d’endormissement liés au “jet-lag”, qui sont plus fréquents lors des voyages vers l’Est que les problèmes de lever lors des voyages vers l’Ouest. La raison en est l'”horloge interne”, qui présente un cycle d’un peu plus de 24 heures chez la plupart des personnes. Les jeunes jusqu’à 30 ans environ peuvent encore s’adapter de manière relativement flexible aux changements d’horaires de travail, mais à partir de cet âge, il devient de plus en plus difficile de s’adapter rapidement aux changements d’horaires. Un problème bien connu chez les jeunes de 15 à 25 ans est le syndrome de la phase de sommeil retardée . Ces patients, généralement jeunes, ont une forte tendance à se coucher très tard et à se lever vers midi. La cause n’est pas seulement le comportement social, mais aussi un décalage physiologique de l’horloge interne vers l’arrière. Si les mesures de thérapie comportementale – idéalement soutenues par un coaching psychothérapeutique – ne suffisent pas à résoudre les problèmes de sommeil, un essai thérapeutique avec de la mélatonine le soir et une lumière vive le matin (>10’000 lux) peut être utilisé pour faciliter un endormissement plus précoce.
L’effet inverse peut être observé chez les personnes âgées qui se couchent beaucoup trop tôt et se plaignent lorsqu’elles se réveillent la nuit ou trop tôt le matin. (Syndrome avancé de la phase de sommeil). Pour ces patients, il faut utiliser des thérapies d’activation le soir, dans de meilleures conditions d’éclairage, afin de retarder le moment de l’endormissement.
Messages Take-Home
- Pour simplifier, on peut classer les troubles du sommeil et de l’éveil en 4 groupes, selon que le sommeil est diminué, augmenté, altéré ou décalé.
- Il existe de nombreuses interactions entre les différents troubles du sommeil et de l’éveil, c’est pourquoi toutes les causes doivent être diagnostiquées et traitées dans la mesure du possible.
- Les troubles respiratoires du sommeil, en particulier, entraînent non seulement une somnolence diurne ou une fatigue, mais aussi une insomnie et sont considérés comme des déclencheurs de parasomnies, de crises d’épilepsie et comme des facteurs de risque de diabète, d’hypertension artérielle et de maladies cardiovasculaires.
- L’évaluation de l’aptitude à la conduite fait partie du devoir de diligence du médecin pour tout patient souffrant de somnolence diurne.
- Le syndrome des jambes sans repos est la cause organique la plus fréquente d’insomnie d’endormissement. Outre la forme idiopathique, diverses causes secondaires, notamment la carence en fer, doivent être recherchées.
Bibliographie chez l’auteur
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(4) : 11-16
