En particular, los trastornos respiratorios relacionados con el sueño no sólo provocan somnolencia o fatiga diurna, sino también insomnio y se considera que desencadenan parasomnias, ataques epilépticos y como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. El síndrome de las piernas inquietas es la causa orgánica más común del insomnio, aunque deben aclararse varias causas secundarias además de la forma idiopática.
En principio, el médico generalista puede encontrarse con cualquier forma de trastorno del sueño-vigilia en su trabajo práctico, aunque los trastornos respiratorios relacionados con el sueño son probablemente los más comunes con diferencia. En la práctica clínica, la clasificación en los cuatro grupos principales con 1. Sueño acortado (insomnio), 2. Sueño prolongado (hipersomnias), 3. sueño desfigurado (parasomnias) y 4. Sueño alterado (trastornos del ritmo sueño-vigilia).
En el caso del insomnio, la atención se centra en las alteraciones del sueño al conciliar el sueño o al dormir toda la noche, por lo que deben buscarse ante todo causas psiquiátricas, insomnio psicofisiológico o síndrome de las piernas inquietas. Entre las hipersomnias, ocupa sin duda el primer lugar el síndrome de apnea del sueño, que suele poder aclararse de forma fiable mediante poligrafía respiratoria o polisomnografía. Sin embargo, no debe pasarse por alto que el síndrome de apnea común del sueño también puede estar presente al mismo tiempo que otras causas de somnolencia diurna como el síndrome de privación del sueño, la depresión o junto con enfermedades neurológicas o incluso en combinación con la narcolepsia. Las parasomnias incluyen una amplia variedad de comportamientos complejos o simples durante el sueño. Los más importantes son el sonambulismo, los ataques epilépticos, los ataques de pánico o el trastorno del comportamiento del sueño REM. En la práctica general, sin embargo, los crampi nocturni o espasmos para conciliar el sueño son también una queja frecuente. Entre los trastornos del ritmo sueño-vigilia , el síndrome del trabajador por turnos es sin duda el más importante, junto con el ritmo sueño-vigilia retrasado en adolescentes o el ritmo sueño-vigilia avanzado en personas mayores.
Dado que todos estos factores que alteran el sueño influyen negativamente unos en otros, es de gran importancia diagnosticarlos y tratarlos todos al mismo tiempo.
Sueño fisiológico
Los adultos sanos suelen necesitar entre 7 y 9 horas de sueño al día, aunque existen grandes diferencias individuales entre los que duermen poco y los que duermen mucho. En los adultos jóvenes, la fase II del sueño ocupa la mayor parte, es decir, alrededor de la mitad del sueño, el sueño REM alrededor del 25%, el sueño profundo alrededor del 15% y la fase I del sueño de transición alrededor del 10%. Sin embargo, existen grandes diferencias en función de la edad, siendo los recién nacidos y los lactantes los que presentan una proporción mucho mayor de REM.
La presión del sueño, que se percibe subjetivamente a través de la somnolencia diurna, está controlada, por un lado, por un “componente homeostático” y, por otro, por un “mecanismo circadiano”. El componente homeostático (= proceso S) describe el aumento de la somnolencia con la duración de la vigilia. El mecanismo circadiano (= proceso C) describe el reloj interno con una duración media del ciclo de aproximadamente 24,2 horas. Los resultados de las investigaciones actuales han demostrado que no todo el cerebro tiene que estar necesariamente en el mismo estado, sino que a veces ciertas partes del cerebro pueden estar despiertas mientras otras zonas están dormidas (concepto de sueño regional).
Trastornos del sueño-vigilia
Terminología: Los pacientes con trastornos del sueño-vigilia presentarán quejas subjetivas muy diferentes al médico que les atiende, que primero deben aclararse en su significado exacto. En el caso del insomnio, hay que aclarar si se trata de un trastorno para conciliar el sueño, de un trastorno para conciliar el sueño o de un despertar precoz (¿la última hora?). El concepto de fatiga debe diferenciarse en fatiga real, que también se entiende como falta de energía o adinamia sin tendencia a dormirse, y aumenta durante el trabajo físico, frente a la somnolencia diurna, que lleva a dormirse en situaciones pasivas y se alivia durante las actividades físicas. La puntuación Epworth es un buen cuestionario para utilizar, con una puntuación de >10 que indica somnolencia. El término hipersomnia debe utilizarse para una necesidad prolongada de sueño de más de 11 horas por día de 24 horas. El término inglés fatigue se utiliza de forma muy diferente en la literatura, incluso como sinónimo de somnolencia, lo que no ocurre con el término alemán Ermüdbarkeit o Erschöpfbarkeit. Entendemos por ello la sensación subjetiva de una disminución pronunciada del rendimiento durante un determinado trabajo físico o mental, que es bien conocida como característica del síndrome de fatiga crónica (SFC).
Clasificación: El total de los aproximadamente 80 denominados “trastornos del sueño-vigilia” de la ICSD 3 (= Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, Versión 3, 2014) puede dividirse en los siguientes cuatro grupos principales a efectos clínicos:
- Insomnio: sueño reducido
- Hipersomnias: aumento del sueño
- Parasomnias: sueño desfigurado
- Trastornos del ciclo sueño-vigilia: sueño desplazado
Insomnio: En el caso del insomnio, hay que diferenciar entre los problemas para conciliar el sueño y dormir toda la noche y el “despertar precoz”, porque estos subtipos indican causas diferentes, este último por ejemplo la depresión. Debido a las consecuencias terapéuticas, también es importante diferenciar entre insomnio agudo o crónico (>3 meses). El “sueño no reparador”, que se caracteriza por somnolencia diurna o somnolencia diurna, se clasifica ahora como hipersomnia.
En una población normal, hasta el 30% sufre trastornos del sueño y en alrededor del 10% éstos son tan graves que se toman somníferos. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. El médico debe buscar ante todo trastornos de depresión y ansiedad. Pero también las enfermedades internas o neurológicas con dolor, el reflujo gastroesofágico, los trastornos extrapiramidales del movimiento, un desarrollo relacionado con la demencia, el hipertiroidismo o diversos medicamentos y sustancias adictivas pueden perturbar el sueño.
Si no se puede encontrar una causa actual, a menudo se trata del llamado insomnio psicofisiológico, también llamado insomnio aprendido, cuya causa puede remontarse muy atrás en el tiempo. Aunque la causa original del insomnio, como un niño que llora, grandes preocupaciones o una enfermedad, haya desaparecido entretanto, el trastorno del sueño persiste como un mal hábito. La terapia se basa en la terapia conductual, que incluye la restricción de acostarse como elemento más importante y puede apoyarse con un uso temporal de antidepresivos inductores del sueño. En pocas palabras, la persona afectada sólo puede tumbarse durante el tiempo que debe durar el sueño deseado por cada 24 horas, independientemente de si también hay tiempo de vigilia en la posición tumbada. Esta medida puede provocar un mayor cansancio o somnolencia en las primeras 8 semanas, lo que a menudo es difícil de soportar sin la ayuda de un terapeuta.
Una causa orgánica importante de los trastornos graves del sueño es el síndrome de las piernas inquietas (SPI), que es tan pronunciado en cerca del 3% de la población normal que se hace necesario un tratamiento farmacológico. El diagnóstico puede realizarse con relativa facilidad basándose en cinco criterios esenciales: (1.) Sensaciones desagradables sobre todo en las piernas, menos frecuentemente también en los brazos, que obligan al paciente a levantarse y caminar. (2.) Los síntomas son más graves al atardecer o por la noche, (3.) especialmente en posición sentada o tumbada, que (4.) mejoran claramente con la actividad y (5.) tienen un impacto relevante en la calidad de vida.
Tras el diagnóstico del SPI, hay que distinguir entre una forma secundaria (comórbida) y la forma idiopática. En la forma idiopática, la sospecha de deficiencia de dopamina en el sistema nervioso central basta por sí sola para la manifestación de los síntomas clínicos. En la forma secundaria, los síntomas sólo se manifiestan clínicamente cuando se añade una enfermedad secundaria, como la carencia de hierro, la insuficiencia renal o la polineuropatía. También es de gran importancia buscar estimulantes desfavorables (café, alcohol, chocolate) o medicamentos contraindicados (neurolépticos, antieméticos, ciertos antidepresivos). Ya se presupone una carencia de hierro con necesidad de sustitución en valores normales bajos de ferritina <75 µg/L, lo que está relacionado con el transporte de hierro fuertemente obstaculizado a través de la barrera hematoencefálica.
Si no es posible un tratamiento causal, queda la terapia sintomática con agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina) o antiepilépticos (gabapentina, pregabalina, rivotril). Ocasionalmente hay que recurrir a la codeína o a los opiáceos como remedio de tercera elección. La elección de la medicación se basa principalmente en las comorbilidades y los efectos secundarios de la medicación. Los fármacos que contienen dopamina deben evitarse en casos de adicción, mientras que los antiepilépticos antes mencionados no se utilizan, en casos de obesidad, apnea del sueño no tratada, EPOC o riesgo de caídas. Los pacientes deben ser informados de antemano sobre cualquier efecto secundario. Debido al elevado riesgo de la llamada potenciación, un empeoramiento paradójico del SPI como efecto secundario de las sustancias dopaminérgicas de acción corta, la L-dopa ya no se utiliza como fármaco de primera elección en la actualidad.
Hipersomnias: La somnolencia diurna puede tener muchas causas diferentes. La causa más común es probablemente un déficit banal de sueño, que debería aclararse con un periodo de prueba de sueño suficiente. Una duración del sueño de 8-9 horas el fin de semana o durante las vacaciones no puede reducirse en más de una hora aproximadamente durante la semana. Si el sueño se acorta en mayor medida durante varias noches, cabe esperar un aumento de la somnolencia durante el día y la correspondiente reducción del rendimiento. Después de 24 horas sin dormir, el rendimiento de una persona sana desciende al nivel como por debajo del 0,8 por mil de alcohol, que se sabe que ya no es compatible con la conducción de un coche.
La hora de dormir tampoco puede cambiarse a voluntad, porque el “reloj interno” conduce a un sueño muy superficial y no reparador cuando la hora de acostarse cambia constantemente. Se habla entonces de “falta de higiene del sueño”.
Una vez descartadas las causas sociales de la somnolencia, habrá que aclarar las causas patológicas. En primer lugar, el examen clínico y el laboratorio buscan diversas causas internas, como enfermedades cardiopulmonares graves, infecciones crónicas, hipotiroidismo, anemia, carencia de hierro, etc., pero también enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple, que no pueden tratarse aquí en detalle.
Dentro de los trastornos del sueño con somnolencia diurna, los trastornos respiratorios relacionados con el sueño son, con diferencia, los más importantes en cuanto a número, que se subdividen a su vez en síndromes obstructivos (SAOS) y de apnea central (SAAC), incluidos los patrones respiratorios de Cheyne-Stokes, así como los síndromes de hipoventilación e hipoxemia relacionados con el sueño. Estos grupos de enfermedades sólo se tratan aquí en el contexto de las consideraciones de diagnóstico diferencial para las causas no neumológicas de la somnolencia/somnolencia diurna.
El SAOS frecuente no siempre se trata de hombres con sobrepeso que llevan muchos años roncando fuerte. La dificultad diagnóstica radica, por un lado, en distinguir el ronquido banal del “síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores” del verdadero SAOS y, al mismo tiempo, en clasificar correctamente el valor de la enfermedad entre el cansancio o la somnolencia fisiológicos y un grado patológico de somnolencia. El SAOS se diagnostica cuando existe un índice de apnea-hipopnea (IAH) >5/h, así como sufrimiento subjetivo en forma de somnolencia o cansancio durante el día o disnea por la noche, pausas respiratorias observadas por otras personas, insomnio o enfermedades secundarias como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular o diabetes mellitus de tipo 2.
En el caso de una clínica típica y una probabilidad previa a la prueba correspondientemente alta, es útil el diagnóstico adicional mediante poligrafía respiratoria (rPG); en el caso de una presentación menos típica y un diagnóstico diferencial (DD) correspondientemente más amplio, debe preferirse la polisomnografía (PSG) y, dependiendo de la clínica, también debe planificarse una prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) y/o una actigrafía. Con la rPG, y más aún con la oximetría sola, puede detectarse el SAOS con un resultado claramente anormal, pero un resultado normal nunca puede excluir el SAOS con certeza debido a su menor sensibilidad en comparación con la PSG.
El IAH se correlaciona muy mal con el grado de somnolencia diurna, por lo que este valor no puede utilizarse para evaluar la aptitud para conducir. En ocasiones, las mujeres con SAOS se quejan incluso más de insomnio que de somnolencia diurna. Para no pasar por alto a los pacientes con pocos síntomas, también debe preguntarse por la boca seca, la sed nocturna, la nicturia y los dolores de cabeza a primera hora de la mañana. El SAOS como causa común de hipertensión arterial no debe pasarse por alto, especialmente si los niveles de presión arterial son difíciles de ajustar. Las secuelas cardiovasculares se correlacionan más con el tiempo en hipoxia que con el IAH. También se considera que la AOS desencadena parasomnias no REM y REM, incluidos los trastornos alimentarios relacionados con el sueño y los ataques epilépticos nocturnos. Debido a las fuertes interacciones mutuas entre los trastornos respiratorios relacionados con el sueño y todos los demás trastornos psicosociales y patológicos del sueño, es esencial buscar todos los factores perturbadores del sueño y tratarlos todos si es posible.
La terapia PAP se considera el método de primera elección, aunque la indicación también depende de los factores de riesgo cardiovascular y de la ocupación de la persona afectada. Afinar los parámetros de la PAP requiere mucha paciencia, conocimiento y persistencia por parte del paciente, pero también del médico que lo atiende, lo que no puede delegarse únicamente en el personal no médico. Desgraciadamente, a pesar del buen funcionamiento de la terapia PAP, la somnolencia diurna residual (RES) persiste en un porcentaje relevante. Antes de que se considere que el tratamiento con PAP ha fracasado, debe derivarse la polisomnografía bajo terapia, ya que los valores de IAH rara vez no son mapeados correctamente por el dispositivo PAP, especialmente si se ha desarrollado una apnea central del sueño bajo terapia PAP (CSA emergente del tratamiento, anteriormente denominada apnea compleja del sueño). Si el control polisomnográfico muestra una función PAP perfecta, es necesario reevaluar toda la gama de DD de la somnolencia diurna, desde la insuficiencia de sueño hasta la narcolepsia, pasando por la hipersomnia no orgánica debida a la depresión.
No es tan raro que el examen polisomnográfico muestre un ajuste satisfactorio de la terapia PAP, pero que al mismo tiempo objetive un índice aumentado (>15/h) de movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (PLMS). Se plantea entonces la cuestión de si estos PLMS podrían ser la causa de la somnolencia/somnolencia diurna, que se clasifica como Trastorno del Movimiento Periódico de las Piernas (PLMD). A pesar de esta construcción que suena lógica, la relación causal no debe considerarse segura y, por lo tanto, cuando se trata el PLMS con un agonista de la dopamina, hay que prestar atención a si la somnolencia/somnolencia diurna mejora realmente. Si no es el caso, debe considerarse detenidamente si el tratamiento debe continuar durante años, con el riesgo de que pueda desarrollarse un aumento más adelante. En casos dudosos, la terapia a largo plazo con sustancias no dopaminérgicas podría ser un compromiso.
Al final de un largo proceso de diagnóstico, posiblemente infructuoso, no es infrecuente la difícil DD entre narcolepsia (con o sin cataplejía), hipersomnia idiopática e hipersomnia no orgánica . Los ICSD 3 se cuentan entre los “Trastornos Centrales de Hipersomnolencia” y también deben distinguirse del Síndrome de Fatiga Crónica (S FC).
Narcolepsia: La narcolepsia suele comenzar en la adolescencia con una somnolencia diurna extrema y ataques involuntarios de quedarse dormido durante la inactividad y más tarde incluso durante situaciones activas. La somnolencia afecta a los jóvenes en un periodo especialmente problemático de su vida, durante la pubertad, en la escuela o durante el aprendizaje, con consecuencias negativas potencialmente graves para su desarrollo psicosocial y para su carrera profesional.
Se distingue entre la narcolepsia de tipo 1, en la que también se producen cataplejías, y la de tipo 2, en la que las cataplejías están (aún) ausentes. Las cataplejías son parálisis musculares repentinas, por ejemplo en la cara (breve incapacidad para hablar), la cabeza o las rodillas, cada una desencadenada por una emoción, como la risa o la ira. Los pacientes también refieren alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. La forma más común de alucinación hipnagógica es probablemente la llamada sensación de presencia, con la fuerte impresión de que hay un extraño en el dormitorio. Las primeras parálisis del sueño, cuando la persona afectada no puede moverse en absoluto antes de dormirse o después de despertarse, desencadenan en ocasiones temores de muerte. Paradójicamente, aunque los pacientes con narcolepsia se duermen rápidamente por la noche, a menudo padecen insomnio durante el sueño. La causa de la narcolepsia tipo 1 se ha identificado como una deficiencia de hipocretina en el cerebro, que puede diagnosticarse en el líquido cefalorraquídeo. Junto con la asociación conocida desde hace tiempo con el haplotipo HLA-DQB1*0602, se sospecha que un proceso inmunológico destruye las células formadoras de hipocretina en el hipotálamo debido a una predisposición genética.
Para confirmar el diagnóstico, se dispone de la prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT), además de las pruebas HLA y de hipocretina, especialmente para el tipo 2, en el que se busca una latencia media del sueño especialmente corta (<8 minutos) y periodos REM tempranos en >2 de 5 ejecuciones de MSLT (SOREM). Sin embargo, el médico del sueño no debe pasar por alto en ningún caso el hecho de que una latencia corta para conciliar el sueño con >2 SOREMs no es en absoluto patognomónica de narcolepsia, ya que la misma constelación también puede estar presente en caso de una higiene del sueño inadecuada o en caso de hipersomnia no orgánica en el contexto de una depresión.
La terapia sintomática incluye estimulantes (modafinilo, metilfenidato, anfetaminas, pitolisant) para la somnolencia diurna y gamma hidroxibutirato (GHB) o antidepresivos para la cataplejía. El GHB también es muy adecuado para el tratamiento del insomnio de tipo somnífero.
En la hipersomnia idiopática, muy poco frecuente, se suelen encontrar antecedentes familiares positivos y un tipo de somnolencia algo diferente, con una necesidad de sueño marcadamente prolongada de >11 horas cada 24 horas y embriaguez de sueño por la mañana después de despertarse. A menudo estos pacientes necesitan varios despertadores. No se producen cataplejías, mientras que la parálisis del sueño o las alucinaciones hipnagógicas son menos frecuentes que en la narcolepsia. En el MSLT, también hay una corta latencia para dormirse, pero normalmente no hay SOREM agrupados. La terapia sintomática con estimulantes es análoga al tratamiento de la somnolencia diurna en la narcolepsia.
La hipersomnia no orgánica, relativamente frecuente, se da en combinación con diversas enfermedades psiquiátricas y puede persistir durante mucho tiempo como un estado residual en una depresión parcialmente remitida, como un síntoma especialmente resistente a la terapia, que no es interpretado como tal por el paciente (y posiblemente tampoco por el médico) en vista del estado de ánimo normalizado. En estos pacientes, la somnolencia diurna se encuentra a menudo en combinación con alteraciones del sueño nocturno, incluido. Despertar precoz y clinofilia (tendencia a permanecer en la cama después de despertarse). A menudo se utilizan terapéuticamente antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación de noradrenalina o dopamina.
El síndrome de fatiga crónica (SFC) se caracteriza por un agotamiento no sólo mental sino también físico durante las actividades cotidianas habituales, como subir escaleras, cocinar, etc. A menudo, a estos pacientes no se les puede diagnosticar ni una enfermedad física clara ni una enfermedad psiquiátrica clara. Terapéuticamente, se lleva a cabo un “entrenamiento de rehabilitación” adaptado, si es necesario combinado con psicoterapia y la administración de antidepresivos para aumentar la motivación. Si la causa de la somnolencia diurna o la fatiga sigue sin estar clara a pesar de las investigaciones exhaustivas, no hay que rehuir el “diagnóstico” honesto de somnolencia diurna excesiva de etiología inexplicada.
Evaluación de la aptitud para conducir en caso de somnolencia diurna
Forma parte del deber de asistencia del médico concienciar individualmente a cada paciente con somnolencia diurna del riesgo de microsueño, incluidas las consecuencias legales (retirada de la identificación, multa y recurso al seguro) y de su autorresponsabilidad, incluidas las medidas eficaces que debe tomar en caso de somnolencia incipiente al volante (aparcar, tomar café y echar una cabezadita).
Los pacientes que hayan provocado un accidente de microsueño o los conductores profesionales deben ser remitidos a un centro del sueño acreditado para su evaluación. Los pacientes con somnolencia diurna que deseen solicitar un permiso de conducir o que tengan que someterse a controles periódicos por parte de los médicos de la Dirección General de Tráfico (médicos de nivel 1-4) deben hacerse examinar previamente y, en el mejor de los casos, poder presentar al médico un certificado de una prueba de vigilia múltiple (PSM) realizada con éxito.
Parasomnias
Las parasomnias son manifestaciones motoras complejas que sólo se producen durante el sueño. El sonambulismo pertenece a los trastornos del despertar junto con el Pavor nocturno (terrores nocturnos) y el despertar confusional . Los pacientes suelen “despertarse” bruscamente del sueño profundo en la primera mitad de la noche, aunque no todas las zonas del cerebro están igual de despiertas. Las áreas cerebrales responsables de la consciencia, la acción racional y la memoria no están “despiertas”, por eso los sonámbulos pueden moverse irracionalmente y más tarde recordar el suceso vagamente en el mejor de los casos. A veces pueden recordarse los sueños, pero normalmente sólo de forma vaga y menos vívida que en el trastorno de conducta del sueño REM. Los factores de riesgo son todos aquellos que conducen a un sueño más profundo, como la falta de sueño la noche anterior, la fiebre o la medicación para dormir. Por otro lado, cualquier estímulo que despierte durante el sueño profundo también se considera un momento desencadenante, como los factores perturbadores externos, el alcohol, las ganas de orinar y, sobre todo, el estrés psicológico. Entre las formas específicas de sonambulismo se incluyen comer por la noche (Trastorno alimentario relacionado con el sueño), la agresión sexual a la pareja (Sexsomnia) y conducir un coche (Conducir dormido) o cometer actos delictivos mientras se está dormido.
Las medidas terapéuticas más importantes consisten en asegurar el dormitorio cerrando ventanas y puertas, guardando bajo llave los objetos peligrosos, los venenos y, sobre todo, las llaves del coche. Los fármacos como el clonazepam se utilizan principalmente para las noches en las que los enfermos permanecen en un lugar extraño, por ejemplo, un hotel.
Un trastorno muy similar en la segunda mitad de la noche del sueño REM es el trastorno de conducta del sueño REM. Afecta sobre todo a los hombres mayores, que se comportan de forma agresiva representando sus sueños llenos de peleas, por así decirlo. A diferencia del sueño REM en individuos sanos, cuando los músculos axiales están completamente paralizados a nivel de la médula espinal, comparable a un freno de mano, en estos pacientes la parálisis de los músculos espinales es defectuosa, con la correspondiente falta de efecto de frenado en la actividad motora del sueño. Según estudios recientes, el trastorno del comportamiento del sueño REM se considera un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad de Parkinson o demencia.
Durante el sueño ligero se producen toda una serie de “parasomnias”, que hoy en día se clasifican junto con el SPI como trastornos del movimiento relacionados con el sueño, como “hablar dormido”, estereotipias rítmicas al dormirse como rodar o golpearse la cabeza y el cuerpo, temblor de pies (golpeteo de piernas), calambres en las pantorrillas, sacudidas para dormirse y rechinar de dientes.
Los crampi nocturni pueden ser ocasionalmente muy dolorosos y, si se producen con frecuencia, también pueden provocar un sufrimiento relevante. El diagnóstico suele ser sencillo, sólo en raras ocasiones el DD tiene dificultades para distinguirlo de los síntomas atípicos de las piernas inquietas. Sin embargo, el tratamiento es cualquier cosa menos sencillo. La terapia comúnmente conocida con magnesio en realidad nunca ha sido probada científicamente. El mejor efecto se consiguió estirando sistemáticamente los músculos afectados antes de acostarse. Se ha demostrado cierto efecto con el tratamiento con gabapentina, y en series más pequeñas se ha encontrado un efecto positivo con el complejo vitamínico B, los bloqueantes del calcio (verapamilo) o los estimulantes del flujo sanguíneo (naftidrofurilo).
Las crisis epilépticas y la enuresis nocturna pueden producirse independientemente de la fase del sueño. Entre las crisis epilépticas, las llamadas crisis del lóbulo frontal se producen con especial frecuencia durante el sueño, lo que hoy en día se denomina “epilepsia hipermotora relacionada con el sueño” (EHS) y la DD debe distinguirse siempre de las parasomnias o los ataques de pánico nocturnos.
Trastornos del ciclo sueño-vigilia
Los más conocidos, aparte de los problemas de sueño de los trabajadores por turnos , son las dificultades para conciliar el sueño debidas al “jet-lag”, que se da con más frecuencia cuando se viaja al Este que el problema de levantarse cuando se viaja al Oeste. La razón es el “reloj interno”, que para la mayoría de las personas tiene un ciclo de algo más de 24 horas. Los más jóvenes, hasta los 30 años aproximadamente, aún pueden adaptarse con relativa flexibilidad a los cambios de horario, pero a partir de esta edad, la adaptación rápida a los cambios de horario se hace cada vez más difícil. Un problema muy conocido entre los jóvenes de entre 15 y 25 años es el síndrome de retraso de la fase del sueño. Estos pacientes, en su mayoría jóvenes, tienen una gran tendencia a acostarse muy tarde y a levantarse hacia el mediodía. La causa reside no sólo en el comportamiento social, sino también en un desplazamiento fisiológico del reloj interno hacia atrás. Si las medidas de terapia conductual -mejor con el apoyo de un coaching psicoterapéutico- no son suficientes para remediar los problemas de sueño, puede utilizarse un ensayo terapéutico con melatonina por la noche y luz brillante por la mañana (>10.000 lux) para facilitar que se duerma antes.
El efecto contrario puede observarse en las personas mayores que se acuestan demasiado temprano y luego se quejan cuando se despiertan por la noche o se levantan demasiado temprano por la mañana. (Síndrome de la fase avanzada del sueño). Para estos pacientes, las terapias de activación deben utilizarse por la noche en mejores condiciones de luz para retrasar el tiempo que tardan en dormirse.
Mensajes para llevarse a casa
- Simplificando, los trastornos del sueño-vigilia pueden dividirse en 4 grupos por preocupaciones clínicas, siendo el sueño disminuido, aumentado, desfigurado o pospuesto.
- Existen muchas interacciones entre los distintos trastornos del sueño y la vigilia, por lo que deben diagnosticarse y tratarse todas las causas si es posible.
- En particular, los trastornos respiratorios del sueño no sólo provocan somnolencia o fatiga diurna, sino también insomnio y se consideran un factor desencadenante de parasomnias, ataques epilépticos y un factor de riesgo de diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares.
- Evaluar la aptitud para conducir forma parte del deber médico de atención a cualquier paciente con somnolencia diurna.
- El síndrome de las piernas inquietas es la causa orgánica más común del insomnio, aunque además de la forma idiopática deben aclararse diversas causas secundarias, especialmente la carencia de hierro.
Bibliografía con el autor
PRÁCTICA GP 2020; 15(4): 11-16