Dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), il est essentiel de contrôler efficacement l’inflammation et de passer rapidement à de nouveaux traitements afin d’éviter les complications à long terme, comme le soulignent également les lignes directrices. Cependant, les médicaments biologiques ne sont pas seulement coûteux, ils peuvent également représenter un fardeau pour le patient. Beaucoup souhaitent donc un arrêt temporaire du traitement. Les chances et les risques d’une pause ont maintenant été examinés dans une étude de synthèse.
Le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin a été révolutionné par l’introduction des médicaments biologiques il y a deux décennies. Aujourd’hui, de nombreux médicaments biologiques et, de plus en plus, des petites molécules sont autorisés pour le traitement des CED.
Au Royaume-Uni, environ 30% des patients atteints de la maladie de Crohn (MC) et 15% des patients atteints de colite ulcéreuse (CU) sont actuellement traités avec des thérapies innovantes, écrivent le Dr Christian Selinger du Leeds Teaching Hospital NHS Trust et ses collègues. Le choix de traitements pour les CED modérées à sévères s’est élargi et comprend des biothérapies contre le facteur de nécrose tumorale (TNF ; infliximab, adalimumab, golimumab$ et certolizumab**), les biologistes anti-intégrine (vedolizumab), les biologistes anti-IL-12/23 (ustékinumab), biologistes anti-IL-23 (risankizumab**), mirikizumab$, les inhibiteurs oraux de la Janus kinase (JAK) (tofacitinib$, filgotinib$ et upadacitinib) et les inhibiteurs de la S1P (ozanimod$).
$ UC uniquement
** CD uniquement
Un bon contrôle de l’inflammation, et pas seulement des symptômes, est associé à une réduction de la fréquence des exacerbations et à un moindre besoin d’hospitalisation ou de chirurgie. Comme toutes les nouvelles thérapies suppriment le système immunitaire, il existe un risque accru d’infection, plus élevé chez ceux qui reçoivent un traitement combiné d’anti-TNF et d’immunomodulateurs. En outre, les traitements immunosuppresseurs augmentent le risque de maladies malignes (cancers de la peau et lymphomes, en particulier ceux liés au TNF et aux thiopurines). Dans une étude non liée à la CED, le tofacitinib a été associé à un risque accru d’affections malignes. Comme l’expliquent les auteurs, malgré l’absence de preuves, les autorités réglementaires estiment qu’il pourrait s’agir d’un effet de classe pour tous les inhibiteurs JAK.
Opportunités et risques de l’arrêt des médicaments biologiques
Bien qu’il n’y ait pas encore de données indiquant un risque accru de maladies malignes sous vedolizumab et ustékinumab, des données d’observation significatives nécessitent souvent une décennie ou plus pour démontrer de telles associations, expliquent les auteurs. En outre, il existe des inquiétudes quant aux associations entre les inhibiteurs de JAK et les événements cardiovasculaires graves, notamment les thromboembolies veineuses, en particulier pour ceux qui inhibent à la fois JAK1 et JAK3. Le Dr Selinger et son équipe ont analysé le risque de rechute après l’arrêt des thérapies modernes et les chances de réponse en cas d’exacerbation après l’arrêt.
La réduction des effets secondaires est le principal avantage potentiel de l’arrêt des traitements avancés de la CED, la diminution du risque d’infections, de maladies malignes, d’événements cardiovasculaires ou thromboemboliques est un facteur clinique important. Une pause dans le traitement immunosuppresseur peut réduire le nombre d’infections mineures ou permettre aux patients de voyager dans des zones qui ne seraient pas possibles autrement en raison des risques d’infection (par exemple, la tuberculose) et des vaccinations (par exemple, la fièvre jaune ou d’autres vaccins vivants). Un autre avantage de la déduction est le coût. Bien que l’émergence des biosimilaires ait permis de réduire considérablement les prix dans certains pays, le coût total des thérapies innovantes reste élevé.
Parmi les principaux risques liés à l’arrêt du traitement figure l’aggravation de la maladie, avec le risque potentiel d’une hospitalisation ou d’une intervention chirurgicale. La plupart des données disponibles concernent les anti-TNF, notamment l’infliximab. Les données sur les agents biologiques non-TNF et les inhibiteurs JAK sont très rares. Les études randomisées contrôlées et les méta-analyses disponibles montrent que le taux d’arrêt des anti-TNF biologiques est d’environ 40% à un an et de 50% à deux ans. De nombreux patients doivent être traités à nouveau, mais après 3 à 5 ans, le taux semble être stable. Les auteurs résument un certain nombre de facteurs de risque de rechute en cas d’interruption des traitements biologiques (aperçu 1).
Chance de ré-appel
Les données sur la reprise de la réponse en cas de poussée après l’arrêt sont limitées à l’infliximab. La plupart des études publiées indiquent que 70 à 90% des patients qui reprennent le traitement par infliximab retrouvent une rémission clinique. Selon Selinger et al. il est donc judicieux d’essayer de reprendre le traitement avec la même substance active que celle qui a été arrêtée précédemment. Cependant, tous les patients ne répondent pas à nouveau et n’atteignent pas la rémission lors de la reprise du traitement, ce qui doit être mentionné lors de l’entretien médecin-patient. En outre, il est important de garder à l’esprit le risque de réactions à la perfusion après la reprise du traitement, même s’il est généralement faible, de l’ordre de 9%.
Les petites molécules ne sont pas associées à la formation d’anticorps contre les médicaments. Ce risque existe avec les traitements biologiques cycliques, ce qui augmente à son tour le risque de réactions anaphylactiques et de diminution de l’efficacité lors des cycles de traitement ultérieurs. Les petites molécules (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib et ozanimod) pourraient donc – du moins en théorie – être plus adaptées à un traitement cyclique ou épisodique, en évitant un manque d’efficacité dû à la formation d’anticorps contre le médicament. Cependant, le rétablissement de la réponse au traitement est complexe et d’autres facteurs peuvent continuer à influencer le contrôle de la maladie en cas d’exacerbation après l’arrêt du traitement. Actuellement, peu de données sont disponibles pour étudier ces scénarios, de sorte que toutes les réflexions reposent davantage sur des considérations théoriques que sur des preuves, expliquent les auteurs.
Sans rémission profonde, pas de désescalade
Le Dr Selinger et ses collègues proposent d’envisager une désescalade du traitement chez les patients qui prennent des anti-TNF biologiques en rémission clinique stable et dont la calprotectine fécale se situe dans la zone de rémission. Une rémission profonde doit être confirmée par endoscopie chez les patients atteints d’une maladie colorectale ou d’une maladie iléale terminale isolée, et un examen de l’intestin grêle par échographie, IRM ou scanner doit être effectué chez les patients atteints d’une maladie de l’intestin grêle. Les patients sans rémission profonde ne doivent pas se voir proposer de désescalade. Toutes les décisions doivent être prises conjointement par le médecin et le patient sur la base d’une consultation complète sur les avantages et les risques potentiels du plan d’arrêt de l’anti-TNF biologique.
Les conditions de vie individuelles et la situation phénotypique du patient (maladie rectale, symptômes extra-intestinaux) ainsi que le traitement antérieur (traitement biologique de première ligne, traitement combiné avec un immunomodulateur) doivent être pris en compte. En cas d’apparition de symptômes de la CED, un suivi clinique et endoscopique doit être effectué en temps utile.
Compte tenu du manque actuel de preuves pour les traitements autres que les anti-TNF biologiques, l’algorithme proposé se limite à ces agents. Selon lui, il est envisageable qu’à l’avenir, les preuves soient suffisantes pour inclure d’autres médicaments.
Messages Take-Home
- De nombreux patients atteints de CED reçoivent des traitements avancés à long terme.
- Les pauses dans le traitement peuvent permettre aux patients de réduire leur risque d’infections, de maladies malignes, d’événements cardiovasculaires ou thromboemboliques.
- Le risque de rechute après l’arrêt de l’anti-TNF est d’environ 38% à 12 mois.
- La plupart des patients répondent à nouveau lors d’un nouveau traitement par anti-TNF.
- Les données sur d’autres thérapies innovantes ne sont pas encore disponibles.
Littérature :
- Selinger CP, Rosiou K, Lenti MV : Traitement biologique de la maladie inflammatoire du côlon : traitement cyclique plutôt que traitement à long terme ? BMJ Open Gastroenterology 2024 ; 11 : e001225 ; doi : 10.1136/bmjgast-2023-001225.
GASTROENTÉROLOGIE PRATIQUE 2024 ; 2(1) : 22-23
