Penser de manière systémique, traiter de manière individualisée

L’hypertension est une maladie très répandue qui touche principalement les personnes d’âge mûr. Pour ramener les valeurs dans la zone cible, il faut une gestion complète du traitement associant modification du mode de vie et pharmacothérapie. Si cette approche ne donne pas les résultats escomptés, les résultats d’études récentes montrent qu’un traitement interventionnel peut également être réalisé en toute sécurité.

L’hypertension artérielle est une maladie répandue dont souffre environ 18% de la population en Suisse. Le risque d’hypertension augmente au cours de la vie. Joachim Weil, Lübeck (D), s’est donc penché sur la question de l’influence de l’environnement et des changements de style de vie sur la maladie. Outre l’environnement, les déterminants génétiques et sociaux jouent un rôle important dans le développement de l’hypertension. En ce qui concerne l’environnement, la pollution de l’air est en effet une cause fréquente de décès prématuré – cinq millions de personnes meurent prématurément dans le monde en raison d’une exposition accrue aux particules. L’inhalation de particules polluées entraîne un stress oxydatif qui a des répercussions sur l’organisme sous la forme, entre autres, d’un déséquilibre auto-immun ou d’un dysfonctionnement endothélial. L’inflammation systémique et les événements thromboemboliques peuvent également être attribués à la pollution atmosphérique. Il en résulte des événements cardiovasculaires, explique-t-il. Mais le risque d’hypertension est également augmenté d’environ 10%, comme le montrent les données.

Réduire les niveaux de pression artérielle par des changements de style de vie est le premier pas dans la bonne direction. Les mesures à prendre comprennent une consommation restrictive de sel, l’application d’un régime DASH, la perte de poids, l’exercice physique et l’absence de consommation d’alcool. Des études ont montré qu’il était possible d’obtenir des valeurs de pression artérielle améliorées de cette manière, mais qu’il fallait généralement recourir à des interventions médicamenteuses pour atteindre la zone cible souhaitée, a résumé l’expert.

Gestion individualisée de la thérapie

Outre la modification du mode de vie, le traitement médicamenteux doit être individualisé et tenir compte de l’âge, du risque cardiovasculaire global, des comorbidités et de la tolérance au traitement. Le premier objectif thérapeutique recommandé est de réduire la pression artérielle à <140/90 mmHg chez tous les patients. Si la prise en charge médicamenteuse est bien tolérée, il convient alors de viser des valeurs de 130/80 mmHG ou moins, comme l’a montré le professeur Oliver Dörr, de Giessen (Allemagne). Chez les patients âgés de 65 ans et plus, la PAS doit se situer dans la fourchette 130-139 mmHg. Les directives recommandent comme traitement initial la double association d’un IEC ou d’un ARA en combinaison avec un ACO ou un diurétique (figure 1). L’association doit être administrée sous forme de pilule unique, car il a été démontré que cela permettait d’augmenter l’adhérence, a souligné Dörr. Une monothérapie n’est indiquée que chez les sujets très âgés, fragiles, de plus de 80 ans et chez les patients à faible risque présentant une hypotension de grade 1. Une escalade thérapeutique vers une triple combinaison devrait également être administrée dans une combinaison fixe. Celle-ci consiste en un IEC ou un ARA plus un CCB et un diurétique. Une hypertension résistante nécessite d’être adressée à un centre spécialisé pour un examen plus approfondi. En règle générale, la spironolactone est alors ajoutée à la triple combinaison. Les bêtabloquants peuvent être combinés à n’importe quel niveau de traitement s’il existe une indication spécifique pour leur utilisation.

Focus sur le traitement interventionnel

Le traitement antihypertenseur moderne comprend, outre la modification du mode de vie et la pharmacothérapie individualisée, un troisième pilier – le traitement interventionnel. Felix Mahfoud, Homburg (D), a expliqué que plusieurs résultats d’études concernant le traitement basé sur les dispositifs ont été publiés récemment. Pour un total de 1174 patients, aucun risque de sécurité accru n’a été détecté. Une récente déclaration de consensus de l’ESC conclut donc que la dénervation rénale devrait être envisagée pour les hypertendus adultes présentant une maladie résistante non contrôlée, si le traitement médicamenteux n’est pas toléré à long terme. Toutefois, il convient de déterminer au préalable le risque CV général.

Source: «Systemisch denken und individuell therapieren bei Hypertonie», 24. April 2023, 10:45–12:00 Uhr, DGIM 2023.

Littérature :