Un contrôle et un traitement adéquats de la pression artérielle contribuent à réduire le risque de maladies secondaires et de mortalité. Selon les données actuelles, des valeurs diastoliques trop élevées constituent un facteur de risque certes plus faible, mais indépendant, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Il s’agit d’une nouvelle conclusion complémentaire aux lignes directrices de l’ESC mises à jour l’année dernière.
L’hypertension artérielle est l’un des plus grands facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et de développement d’une insuffisance rénale chronique. Il s’agit du diagnostic le plus fréquemment posé en cabinet médical en Suisse [1]. Les résultats d’une vaste étude de cohorte rétrospective publiés en 2019 montrent que l’hypertension systolique et l’hypertension diastolique contribuent indépendamment et de manière significative au risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral [2].
Facteur de risque cardiovasculaire important
Les chercheurs ont utilisé un ensemble de données du prestataire de soins de santé américain Kaiser Permanente Northern California contenant des informations sur 36 millions de mesures de la pression artérielle d’environ 1,3 million de personnes ≥18 ans entre 2007 et 2016 [2]. L’étude a pris en compte à la fois les limites européennes et américaines. En Europe, les valeurs supérieures à 140/90 mmHg sont considérées comme élevées, alors qu’aux États-Unis, la limite a récemment été abaissée à 130/80 mmHg. Pendant une période de référence de deux ans, les mesures initiales de la pression artérielle ont été recueillies et les conditions limites ont été enregistrées. Un suivi des valeurs de pression artérielle a ensuite été effectué sur une période de huit ans. Des événements cardiovasculaires tels que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ischémique et l’accident vasculaire cérébral hémorragique ont été documentés. Une mesure de référence (janvier 2007-décembre 2008) et ≥2 mesures de suivi ont été effectuées à l’aide d’un tensiomètre oscillométrique automatique. La médiane du nombre de mesures de la pression artérielle par participant à l’étude était de 22 (valeur interquartile 13-36). Par rapport à la valeur limite de 140/90 mmHg, 18,9% avaient une pression artérielle élevée, ce taux étant de 43,5% par rapport à la valeur limite de 130/80 mmHg. Bien que des valeurs systoliques élevées aient eu un effet plus important sur les paramètres de résultats, il s’est avéré que les hypertensions systoliques et diastoliques constituaient un facteur de risque indépendant d’événements cardiovasculaires indésirables (valeurs limites : ≥140/90 mmHg ou ≥130/80 mmHg).
Hypertension primaire ou secondaire ?
Chez les personnes dont l’hypertension n’est pas traitée, l’attaque cérébrale, l’infarctus du myocarde ou l’insuffisance cardiaque sont deux à dix fois plus fréquents que chez celles dont la tension artérielle est normale. La mesure automatique de la pression artérielle oscillométrique (brassard) est toujours considérée comme la méthode standard de diagnostic de base. En cas de résultats de mesure fluctuants, il est recommandé de procéder à une mesure sur 24 heures afin de détecter une éventuelle hypertension [1]. Les résultats les plus fiables sont obtenus en combinant les mesures à domicile, au cabinet médical et sur 24 heures. Les causes possibles de l’augmentation de la pression artérielle sont multiples. Outre les facteurs génétiques, différents facteurs environnementaux (par exemple, le sodium dans l’alimentation, l’obésité, le stress) peuvent jouer un rôle. Il est essentiel de déterminer si l’on est en présence d’une hypertension secondaire. Les causes fréquentes d’hypertension secondaire incluent l’hyperaldostéronisme primaire, la maladie parenchymateuse rénale, la coarctation de l’aorte et l’apnée obstructive du sommeil (tableau 1). Les facteurs liés au mode de vie qui favorisent l’hypertension sont la consommation excessive d’alcool et la prise de contraceptifs oraux. Certains médicaments (par ex. sympathomimétiques, AINS, corticostéroïdes) et aliments (par ex. consommation élevée de sel, réglisse) peuvent également contribuer à l’augmentation de la tension artérielle.
Dernières lignes directrices de l’ESC : Qu’est-ce qui a changé ?
Les lignes directrices de l’ESC, mises à jour en 2018, mettent davantage l’accent sur les mesures de pression artérielle “hors bureau” (par exemple, les mesures à domicile). Aperçu de quelques-unes des autres adaptations importantes (aperçu 1) [3] :
Valeurs cibles : selon les lignes directrices actuelles de l’ESC, l’hypertension de stade I correspond à une pression artérielle comprise entre 140 et 160 mmHg pour la systolique et 90 et 100 mmHg pour la diastolique. Lorsque les valeurs se situent dans la zone de haute normalité (130-139/85-89 mmHg), des modifications du mode de vie sont d’abord recommandées comme mesures (réduction de la consommation de sel et d’alcool à <5 g par jour ; alimentation équilibrée, réduction du poids si IMC >30 kg/m², exercice physique, arrêt du tabac). Si les mesures de style de vie ne permettent pas d’atteindre les valeurs cibles, un traitement par des médicaments antihypertenseurs est recommandé depuis peu dès le stade 1 de l’hypertension. En présence d’une hypertension de grade 2 ou de grade 3 (160-179/100-109 ou ≥180/110), un tel traitement doit être mis en place immédiatement avec pour objectif thérapeutique de ramener les valeurs à la normale dans les trois mois. Les valeurs cibles en présence de différentes maladies concomitantes sont résumées dans le tableau 2 [4].
Monothérapie plutôt que traitement combiné : selon une étude épidémiologique, le risque de maladie cardiovasculaire est le plus faible pour une valeur systolique de 90-114 mmHg et une valeur diastolique de 60-74 mmHg [5]. La conclusion d’une revue publiée en 2018 sur l’efficacité de différentes options de traitement pharmacothérapeutique est que si la valeur systolique est supérieure à la normale de 20 mmHg ou si la valeur diastolique est supérieure à la normale de 10 mmHg, il faut passer d’une monothérapie à une thérapie combinée [6]. C’est également l’un des messages clés de la mise à jour des lignes directrices de l’ESC sur le traitement de l’hypertension, publiée l’année dernière [7]. Par conséquent, les patients devraient recevoir un traitement combiné plutôt qu’une monothérapie dès le début du traitement. Cela remplace la recommandation précédente de commencer par un médicament et de ne passer à une combinaison avec un deuxième ou un troisième médicament que si nécessaire. Concrètement, les guidelines actualisées recommandent de prescrire dès le début du traitement des combinaisons dites à dose fixe comprenant deux ou trois substances antihypertensives d’action différente. Cela implique une bithérapie associant un inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine et un antagoniste calcique ou un diurétique thiazidique.
Personnaliser la pharmacothérapie
La tendance à la médecine personnalisée est également pertinente dans le domaine de la gestion de l’hypertension, le traitement moderne de l’hypertension devrait être aussi individualisé que possible. Les cinq principales classes de substances suivantes sont recommandées pour le traitement de routine de l’hypertension (aperçu 2) : Inhibiteurs de l’ECA, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, bêtabloquants, inhibiteurs des canaux calciques et diurétiques (thiazides et diurétiques de type thiazide comme la chlorthalidone et l’indapamide). Il est important de prendre en compte les contre-indications absolues et relatives en fonction des caractéristiques du patient ou de la situation. les maladies associées (tableau 3).
Littérature :
- Swissheart.ch : www.swissheart.ch
- Flint C, et al : Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med 2019 ; 381 : 243-251.
- European Society of Cardiology (ESC) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) : ESC/ESH Pocket Guidelines 2018. www.hochdruckliga.de
- Schlimpert V : Les principaux changements. Nouvelle ligne directrice de l’ESC/ESH sur l’hypertension – ce que vous devez savoir, www.kardiologie.org
- Rapsomaniki E, et al : Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases : lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1-25 million people. The Lancet 2014 ; 383 : 1899-1911.
- Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF : Combination therapy in the treatment of hypertension. Drugs Context 2018 ; 6 ; 7 : 212531.
- Société européenne de cardiologie (ESC), www.escardio.org
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(10) : 20-23
CARDIOVASC 2020 ; 19(2) : 19-21
