Pire que sa réputation ?

L’homéopathie ne correspond pas à sa “bonne réputation” auprès de la population, ni selon des critères objectifs, ni en tant que simple méthode placebo. Il n’est pas question, comme on l’entend souvent de la part de ses promoteurs, qu’elle constitue une “option thérapeutique supplémentaire” dans la pratique médicale. Cela vaut aussi bien pour l’utilisation solitaire que pour l’utilisation complémentaire de l’homéopathie.

En 2017, une étude a été publiée pour évaluer la fréquence de prescription de l’homéopathie et les attentes associées chez les médecins libéraux de la région de Zurich (n=4072, taux de réponse : 38%) [1]. Selon cette étude, seule la moitié des prescriptions étaient explicitement destinées à produire des effets spécifiques à l’homéopathie. De plus, la majorité des prescripteurs reconnaissent que l’efficacité de l’homéopathie n’est pas prouvée et n’accordent que peu d’importance à ses principes traditionnels. 23% pensaient qu’il existait des preuves scientifiques de l’efficacité de l’homéopathie. Ces résultats soulèvent à nouveau la question de la pertinence de l’homéopathie dans la pratique médicale. Nous tenterons de nous positionner à ce sujet dans les paragraphes qui suivent.

L’homéopathie – une option thérapeutique ?

L’homéopathie, inventée il y a plus de 200 ans par le médecin allemand Samuel Hahnemann, jouit encore aujourd’hui d’une grande diffusion, voire d’une reconnaissance. Elle est demandée par les patients, utilisée en automédication et proposée par les thérapeutes, y compris les médecins. Plus ou moins explicitement, les décisions politiques lui accordent une place dans le système de santé publique.

De telles décisions politico-sociales, qui vont au-delà de la validité scientifique, sont une cause essentielle de la perception de l’homéopathie comme une méthode médicale pertinente et de la confiance qui lui est accordée, puisqu’elle fait “partie du système de santé”. Tout cela complique l’approche de l’homéopathie, notamment dans la relation médecin-patient.

Ainsi, la Suisse a intégré des méthodes pseudo-médicales, l’homéopathie en tête, dans les soins de base malgré l’absence de preuves – en “décidant” politiquement de questions scientifiques. Il ne s’agit même pas d’une décision claire, mais d’un compromis réservé en faveur des “méthodes complémentaires”, qui n’affirme pas l’existence de preuves et n’interdit pas l’accès au système de santé en raison de l’absence de preuves [2]. Cela est largement interprété, même en dehors de la Suisse, comme une preuve que l’homéopathie est une méthode médicale, sinon elle n’aurait pas pu être introduite dans le système de santé [3]. La législation allemande sur les médicaments privilégie l’homéopathie depuis la loi sur les médicaments de 1978. La preuve scientifiquement valide de l’efficacité est remplacée par un “consensus interne”, une commission composée de représentants de l’homéopathie décidant en interne si un remède doit recevoir une autorisation de mise sur le marché et donc la qualité de médicament et l’accès au marché. L’efficacité scientifiquement prouvée est remplacée par une fiction juridique.

En revanche, le consensus scientifique sur l’homéopathie est clair dans le monde entier : on ne peut attribuer à l’homéopathie aucun effet médicamenteux spécifique. Les grandes revues multi-indications sur l’homéopathie ne démontrent aucune preuve d’efficacité spécifique dans aucune indication. Il n’y a pas de différence entre les résultats des chercheurs homéopathes et ceux des autres chercheurs.

Ce grave désaccord entre le désir et la réalité implique la question de savoir si l’homéopathie a une quelconque place dans l’application clinique pratique.

L’efficacité médicale (pertinence clinique)

De tout temps, la médecine a été considérée comme “ce qui aide”. La médecine moderne, quant à elle, dispose de méthodes permettant d’évaluer ce qui est réellement utile dans une intervention et ce qui est dû au hasard, à la surestimation des anecdotes, aux influences cognitives, aux thérapies parallèles, etc. C’est la base de la médecine fondée sur les preuves qui, d’une part, ne s’interroge de manière pragmatique que sur l’outcome, l’effet cliniquement pertinent pouvant être prouvé, et qui, d’autre part, attend la preuve d’une spécificité du produit ou de la méthode.

Ce critère de délimitation de l’efficacité spécifique est un problème central pour les méthodes dont l’efficacité est tout au plus non spécifique, comme l’homéopathie. En ce sens, l’homéopathie pratique un certain mimétisme : elle s’attribue à la médecine, mais ses représentants savent que leurs remèdes ne peuvent pas résister à l’épreuve d’un effet scientifiquement prouvé. Ils sont donc tributaires de privilèges tels que l’accès au marché des médicaments sans preuve scientifique de leur efficacité. Cela oblige à adopter une attitude incohérente à certains endroits. D’une part, l’homéopathie aspire à une reconnaissance scientifique, ce qui ressort clairement de nombreuses déclarations de ses promoteurs et de ses propres efforts de recherche. D’autre part, elle a du mal à accepter les résultats de recherche qui lui déplaisent, cela va de l’ignorance à la réinterprétation, en passant par le postulat – réfuté par les chercheurs homéopathes eux-mêmes – que la méthode scientifique ne convient pas à l’étude de l’homéopathie. L’homéopathie elle-même soulève ainsi la question de savoir si elle peut être considérée comme scientifique [4].

Le manque de plausibilité de l’homéopathie, son recours à de prétendus effets et lois qui contredisent parfois de manière élémentaire les connaissances scientifiques [5], n’est même pas pris en compte. Ce résultat est confirmé par toutes les revues multi-indications présentées depuis 1991 [6]. Cette évidence globale comprend bien des travaux individuels qui semblent montrer un avantage de l’homéopathie dans le groupe verum. Bien entendu, les représentants de l’homéopathie tentent d’acquérir une réputation et d’affirmer des preuves avec de telles études. Cependant, cela n’est pas correct, car

les études individuelles donnent, dans le meilleur des cas, un indication d’une preuve possible, mais ne permettent pas de conclure à son existence réelle, d’autant plus si une étude n’a pas été reproduite de manière indépendante – ce qui est plutôt la règle pour les études homéopathiques, l’erreur alpha (erreur de type I) produit inévitablement des résultats faussement positifs au sein d’une population,
Les défauts de conception, de réalisation et d’évaluation font inévitablement pencher le résultat des études vers l’erreur alpha [7],
de telles lacunes sont constatées dans pratiquement toutes les revues, ce qui peut aller jusqu’à poser le problème de savoir quels travaux peuvent encore être raisonnablement inclus dans une revue [8],
les effets cliniquement pertinents sont tout au plus très faiblement démontrés, même dans de telles études individuelles, ce qui, en combinaison avec l’absence de reproduction et les preuves globales disponibles jusqu’à présent, suggère plutôt que ces effets n’existent pas dans la réalité.

Ces dernières années, l’analyse et l’évaluation des études et des preuves globales qui en résultent ont amené un certain nombre d’organisations scientifiques et de services publics à conclure que l’homéopathie ne peut pas prétendre à une place au sein d’un système de santé publique. Le Conseil consultatif européen des académies des sciences (EASAC), qui regroupe 29 académies des sciences nationales européennes, s’est exprimé à ce sujet en 2017 [9],

qu’en ce qui concerne les mécanismes d’action scientifiques, les affirmations relatives à l’homéopathie ne sont pas plausibles et sont en contradiction avec les concepts scientifiques établis ;
qu’en ce qui concerne l’efficacité clinique, bien qu’un effet placebo puisse se produire chez certains patients, l’EASAC est d’accord avec les conclusions d’évaluations antérieures à grande échelle selon lesquelles il n’existe pas de preuves solides et reproductibles d’une efficacité de l’homéopathie au-delà d’un effet placebo pour aucune maladie connue ; il y a des préoccupations connexes concernant le consentement du patient (voir également la section “Le problème du placebo”, note des auteurs) et la sécurité ;
qu’en ce qui concerne la promotion de l’homéopathie, il a été constaté que les retards dans la recherche de soins médicaux fondés sur des données probantes pouvaient causer un préjudice considérable aux patients et que, de manière générale, il existait un risque de saper la confiance du public dans la nature et la valeur des connaissances scientifiques.

L’homéopathie dans la pratique médicale

Les patients et l’homéopathie

Aucun médecin n’est empêché d’utiliser l’homéopathie dans le cadre de la liberté thérapeutique. La question est toutefois de savoir si d’autres limites doivent être respectées ici, indépendamment de la liberté thérapeutique.

La probité de l’acte médical et l’obligation d’honnêteté envers les patients imposent d’informer sur la valeur médicale ou non de la méthode. Il ne fait aucun doute que cela représente une charge de travail pour chaque cas de traitement et que les patients peuvent s’y opposer directement, avec toutes les conséquences que l’on peut imaginer. Mais il ne faut pas pour autant céder à une demande de prescription d’homéopathie.

En dépit de l’autonomie et de la participation du patient, qui sont hautement appréciables, la responsabilité de la décision thérapeutique n’est pas transférée au patient. Les “souhaits” des patients ne peuvent pas être déterminants. En conséquence, la terminologie de la médecine fondée sur les preuves ne connaît pas non plus les “souhaits du patient” (une lecture fréquente des représentants de l’homéopathie), mais la “prise en compte des intérêts légitimes du patient” dans la décision thérapeutique. Le souhait des patients de recevoir un traitement fictif ne peut pas justifier de tels “intérêts légitimes”. D’autant plus que le sens de l’action médicale ne peut pas être de favoriser ainsi l’affinité médicamenteuse et de renforcer les erreurs de jugement, en particulier la confiance injustifiée dans les méthodes pseudo-médicales.

Au contraire, il y a là un potentiel considérable pour la promotion des compétences en matière de santé parmi les patients. Lorsque l’homéopathie “fonctionne” – grâce à la somme des effets contextuels – aucune intervention médicamenteuse n’est généralement nécessaire, à l’exception des remèdes pour soulager les symptômes, parmi lesquels on compte également les remèdes de famille courants.
Il va de soi que le rejet de la méthode fictive qu’est l’homéopathie n’a pas pour objectif de “remplacer” l’homéopathie par des produits pharmaceutiques, ce qui serait un grossier malentendu. Il convient plutôt de faire comprendre que, pour un grand nombre de troubles, une intervention médicamenteuse n’est pas nécessaire et qu’une “attente responsable” peut souvent être l’option la plus judicieuse. Le fait qu’une telle chose surprenne et soit inhabituelle pour de nombreux patients – en particulier ceux qui sont familiers de l’homéopathie – montre justement les déficits de la compétence générale en matière de santé.

La “prescription d’embarras” qui, pour des raisons souvent tout à fait compréhensibles, a pour but d’éviter une confrontation avec le patient et/ou de gagner du temps, ne se justifie pas à cet égard. Cela reviendrait plutôt à ignorer le droit des patients à être informés et ne contribuerait en rien à leur compétence en matière de santé et à leur perception d’eux-mêmes en cas de maladie.

Il est possible de réduire considérablement le temps consacré individuellement à l’éducation, par exemple, en mettant à disposition dans le cabinet du matériel d’information expliquant pourquoi l’homéopathie ne fait pas partie du portefeuille du cabinet. Il est souvent efficace d’informer spécifiquement les patients que l’homéopathie n’est pas identique à la naturopathie et à la phytothérapie, car il s’agit probablement de l’erreur la plus répandue. Le souhait d’une thérapie “douce et naturelle” peut être remplacé, le cas échéant, par la recommandation d’une mesure du portefeuille des thérapies naturelles reconnues ou par la prescription d’un médicament phytothérapeutique approprié.

En fin de compte, les auteurs sont convaincus que la base de patients appréciera le fait que “leur” médecin attache de l’importance à l’honnêteté envers les patients et qu’il utilise avec conviction des moyens et des méthodes scientifiquement valables.

L’homéopathie n’a pas le monopole de l’empathie et de l’attention des médecins

Dans le système de santé allemand, le médecin traitant homéopathe se voit offrir la possibilité de facturer des prestations homéopathiques à des taux bien plus élevés que les taux habituels, en dehors des budgets forfaitaires. Cela crée une base économique pour un temps passé par patient nettement plus élevé que dans les activités quotidiennes habituelles.

Il se peut que le patient tire un certain bénéfice d’un entretien homéopathique approfondi, même si, selon la doctrine homéopathique, cet entretien n’a pas d’objectif thérapeutique, mais sert à trouver le remède. Ce point est également mis en avant pour justifier l’homéopathie. Cependant, d’une part, il s’agit tout au plus d’effets non ciblés et temporaires – non spécifiques. D’autre part, l’homéopathie n’a pas le monopole de l’attention empathique du médecin au patient (“globalité”). Cela devrait être au cœur de tous les efforts des médecins. Si l’on déplace les conditions économiques en faveur de l’homéopathie, comme c’est le cas dans le système de santé allemand, cela n’est pas du tout positif, car cela se fait finalement au détriment du reste des patients. Le temps total disponible du médecin ne change pas. L’amélioration de la communication médecin-patient ne nécessite même pas nécessairement un investissement en temps beaucoup plus important. Un retour aux principes élémentaires de la communication médecin-patient, tels que Michael Balint les avait déjà formulés et tentés de les transmettre il y a des décennies, serait déjà très utile [10].

Le problème du placebo

Comme le montre l’étude citée plus haut sur les comportements de prescription, la vision de l’homéopathie comme une thérapie placebo constitue un problème important pour la pratique médicale. Nous allons donc nous demander si cela justifie l’utilisation de l’homéopathie dans la pratique médicale.

Les implications éthiques – le consentement éclairé

Selon la conception actuelle de l’éthique médicale, la collaboration “d’égal à égal” entre le médecin et le patient est l’expression de la grande importance accordée à l’autonomie du patient et une exigence centrale de l’action médicale. Comme tout praticien le sait, cela ne peut être réalisé qu’en étant constamment conscient de la problématique inhérente et des circonstances individuelles de chaque cas de traitement.

L’homéopathie est souvent justifiée comme une thérapie placebo, qui aurait tout de même un “bénéfice”. A y regarder de plus près, cette position se révèle être une pierre de touche de l’éthique médicale. Les directives éthiques de l’Association médicale mondiale [11] désignent le consentement éclairé , “accord éclairé” entre le médecin et le patient sur une décision thérapeutique, comme “l’un des concepts centraux de l’éthique médicale actuelle”. En bref, il n’est plus question, comme autrefois dans la médecine “patriarcale”, de dire des contre-vérités au patient ou de lui dissimuler délibérément des informations. A partir de là, il faudrait déterminer si, dans le cas de l’homéopathie, il est possible d’obtenir un consentement éclairé.

L’homéopathie dispose – en tout cas dans les pays germanophones – d’une vaste réputation dans le sens d’une véritable “alternative” “douce, naturelle et sans effets secondaires” à la médecine dite “conventionnelle”. Divers aspects individuels (désir d’efficacité personnelle, tendances générales à l’individualisation, etc.) déterminent en outre la prédisposition de nombreuses personnes en quête de guérison [12].

Comment obtenir un consentement éclairé pour l’administration d’un placebo homéopathique avec des patients qui, pour la plupart, ont internalisé la réputation générale de l’homéopathie ? L’information du médecin selon laquelle il s’agit d’un produit spécifiquement inefficace qu’il a néanmoins l’intention de prescrire suscitera l’incrédulité, ou du moins une grande incertitude – ce qui, en tout état de cause, va à l’encontre d’un consentement éclairé viable.

Le consentement éclairé est d’autant plus difficile à obtenir que le praticien part lui aussi du principe que l’homéopathie a un effet spécifiquement médicamenteux, qu’il est par exemple soumis, en tant que praticien de longue date, à un biais de confirmation classique ou qu’il considère que l’homéopathie peut avoir un effet. Il semble donc presque impossible de créer une base acceptable pour un traitement placebo avec des médicaments homéopathiques, conformément à l’éthique médicale en vigueur [13].

Le placebo comme facteur de décision thérapeutique

Le placebo, comme nous l’avons expliqué, n’est qu’une partie des effets contextuels qui confèrent aux méthodes factices une apparence d’efficacité. Pour parvenir à une évaluation correcte du placebo dans la pratique, il est donc important de distinguer l'”effet placebo” des autres effets contextuels et de pouvoir le classer correctement.

Par placebo au sens propre du terme, on entend l’administration d’un médicament sans substance active ou l’utilisation d’une méthode factice. L’effet placebo proprement dit doit être compris comme un effet psychotrope déclenché par des réactions neurobiologiques complexes dues au processus d’attention et de traitement (“care”). Ce processus n’est pas du tout basé sur “l’imagination”, il ne peut pas être influencé volontairement par le sujet, mais peut tout à fait provoquer des réactions physiologiquement mesurables. Néanmoins, l’option souvent évoquée d’utiliser le placebo de manière ciblée comme méthode thérapeutique est largement limitée :

La part concrète du placebo dans les effets contextuels est probablement largement surestimée [14], le principal facteur d'”effets” observés étant probablement une évolution auto-limitée de la maladie.
Le chercheur en placebos Ted Kaptchuk souligne que “les placebos peuvent vous faire vous sentir mieux, mais ils ne vous guériront pas” [15].
En effet, il a été prouvé empiriquement que le placebo et les effets apparentés peuvent masquer l’état de santé réel de manière potentiellement dangereuse [16].
L’ordre de grandeur, la direction (“nocebo”) et l’existence même d’effets placebo ne peuvent pas être mesurés à l’avance et ne peuvent souvent pas être prouvés sans équivoque a posteriori. Par conséquent, les effets placebo ne peuvent pas être dirigés spécifiquement “contre” une maladie particulière.
Le placebo en tant que traitement régulier peut favoriser une affinité médicamenteuse chez les patients.
Pour un grand nombre d’interventions, un traitement placebo ne peut de toute façon pas être envisagé, “la liste des conditions qui ne sont pas sensibles au placebo est presque infinie” [17].

Les soins centrés sur le patient ne peuvent pas consister à faire croire à un patient qu’il va mieux grâce à des réactions placebo, alors qu’en réalité, l’altération d’une fonction physiologique liée à la maladie peut l’exposer à des risques de complications graves.

Nous considérons que les tendances à justifier des méthodes fictives comme l’homéopathie par un “bénéfice” de l’effet placebo sont très problématiques. Cela est également reconnu au sein de la recherche sur les placebos. Fabrizio Benedetti, chercheur renommé sur les placebos au Département de neurosciences de l’École de médecine de Turin, a publié un article en décembre 2019 [17], dans lequel il résume :

“Le phénomène placebo est encore aujourd’hui un paradoxe et un effet pas facile à gérer. [..]. Malheureusement, le charlatanisme a aujourd’hui une autre arme de son côté, paradoxalement représentée par les mécanismes placebo soutenus par les sciences exactes. Ce nouveau ‘charlatanisme scientifique’ peut faire beaucoup de mal, c’est pourquoi nous devons être très prudents et vigilants sur la façon dont les connaissances de la science exacte sont utilisées, […].

Je pense qu’une réflexion est nécessaire pour éviter que la médecine ne retombe dans des temps révolus où le charlatanisme et le chamanisme prévalaient. Malheureusement, les nouvelles découvertes de la science exacte sur les placebos produisent maintenant des effets de retour de flamme […] Une question cruciale à laquelle il faut répondre est la suivante : la recherche sur les placebos favorise-t-elle la pseudo-science ?”

Nous avons exposé ci-dessus certaines implications concrètes qui coïncident avec ces considérations pour le cas particulier de l’homéopathie. Nous considérons donc qu’il n’est pas justifié d’invoquer explicitement ou implicitement l’effet placebo pour “justifier” l’utilisation de la pseudo-médecine/homéopathie.

Conclusion

Ni selon des critères objectifs, ni en tant que simple méthode placebo, l’homéopathie ne correspond à sa “bonne réputation” auprès de la population et même des professions de santé. Il n’est pas question, comme on l’entend souvent de la part de ses promoteurs, que l’homéopathie soit une “option thérapeutique supplémentaire” dans la pratique médicale. Cela vaut aussi bien pour l’utilisation solitaire que pour l’utilisation complémentaire de l’homéopathie.

Messages Take-Home

Les preuves négatives de l’effet de l’homéopathie font l’objet d’un large consensus au sein de la communauté scientifique : il n’existe aucune preuve d’une efficacité clinique pertinente au-delà des effets contextuels pour aucune indication médicale.
L’établissement d’un consentement éclairé, requis par les principes éthiques, pour l’utilisation de l’homéopathie comme placebo semble presque impossible en raison de la “réputation publique” ancrée de la méthode.
L’invocation d’effets placebo pour justifier l’utilité de moyens et de méthodes sans preuve d’efficacité spécifique doit être rejetée, tant de manière générale que dans un cas de traitement particulier.
L’ancrage général de l’homéopathie en tant que méthode médicale valide dans la conscience générale est un phénomène socio-psychologique qui se fonde sur des influences et des informations erronées de toutes sortes sur une longue période. Ce phénomène – utilisé à des fins publicitaires par les milieux intéressés – s’associe à la tendance à l’individualisation et à l’autodétermination, même et surtout là où il n’y a pas de compétence personnelle ou d’information suffisante.

Littérature :

Markun S, et al : Beliefs, Endorsement and Application of Homeopathy Disclosed : A Survey Among Ambulatory Care Physicians, Swiss Med Wkly 2017 Oct 12 ; 147 : w14505 ; doi : 10.4414/smw.2017.14505. eCollection 2017. (https://smw.ch/article/doi/smw.2017.14505)
Réseau d’information sur l’homéopathie : A propos du choix de l’homéopathie en Suisse. https://netzwerk-homoeopathie.info/ueber-die-entscheidung-zur-homoeopathie-in-der-schweiz/
La Suisse est un eldorado pour les fans allemands de globules, Neue Zürcher Zeitung, 23.05.2018, www.nzz.ch/schweiz/homoeopathie-schweiz-als-eldorado-fuer-globuli-fans-ld.1387741
Grams N, Endruscheit U : Quelle est la scientificité de l’homéopathie ? Forum Science 4/2019, éd. Bund demokratischer Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler (bdwi), ISBN 978-3-939864-26-4
Maddox J, Randi J, Stewart W : Expériences de “haute dilution”, une illusion. Nature 1988 ; 334 : 287-290 ; doi : 10.1038/334287a0
Homéopédia : Revues systématiques sur l’homéopathie : aperçu (www.homöopedia.eu/index.php/Artikel:Systematische_Reviews_zur_Homöopathie_-_Übersicht)
Assessing risk of bias in a randomized trial, Chapter 8. In : Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 6, 2019 ; https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-08
L’exemple de Mathie R. et al. 2014 : www.homöopedia.eu/index.php/Artikel:Systematische_Reviews_zur_Homöopathie_-_Mathie_(2014)
Produits et pratiques homéopathiques : évaluer les preuves et assurer la cohérence dans la réglementation des allégations médicales dans l’UE, EASAC 2017 ; https://easac.eu/fileadmin/PDF_s/reports_statements/EASAC_Homepathy_statement_web_final.pdf
Elzer M : 50 ans de groupes Balint : Acquérir une compétence holistique. Dans : Dt Ärzteblatt PP 3, 08/2004 ; 364 ; www.aerzteblatt.de/archiv/43044/50-Jahre-Balint-Gruppen-Ganzheitliche-Kompetenz-erwerben/
World Medical Association, WMA Manuel d’éthique médicale, chap. 5 ; www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/WMA_aerztliche_Ethik.pdf
Grams N : Homeopathy – Where Is The Science ? EMBO Rep 2019 ; 20 : e47761 ; doi : 10.15252/embr.201947761.
Kovic M : Est-il moralement défendable de prescrire l’homéopathie comme placebo ? Skeptiker Schweiz, Association pour la pensée critique, 23.11.2017 ; www.skeptiker.ch/homoeopathie-placebo-moralisch-haltbar
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC : Is The Placebo Powerless ? N Engl J Med 2001 ; 344 ; www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200105243442106
The power of the placebo effect, Harvard Health Publishing May 2017, updated May 9 2019 ; www.health.harvard.edu/mental-health/the-power-of-the-placebo-effect
Wechsler ME, et al. : Albuterol actif ou placebo, acupuncture de sham, ou aucune intervention dans l’asthme. N Engl J Med 2011 ; 365 : 119-126 ; www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103319
Benedetti F : The Dangerous Side of Placebo Research : Is Hard Science Boosting Pseudoscience ? Clinical Pharmacology & Therapeutics 2017 ; 106.