La prévalence des personnes souffrant de surpoids et d’obésité atteint près de 60% dans l’espace européen. De plus, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que l’obésité est (co)responsable d’environ 1,2 million de décès rien qu’en Europe. Il met en lumière les recommandations actuelles, les défis et les possibilités de traitement nutritionnel de l’obésité.
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La prévalence des personnes souffrant de surpoids et d’obésité atteint près de 60% dans l’espace européen. De plus, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que l’obésité est (co)responsable d’environ 1,2 million de décès rien qu’en Europe. Les recommandations actuelles, les défis et les possibilités de traitement nutritionnel de l’obésité sont examinés ci-dessous [1,2].
Selon l’OMS, les personnes dont l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 30 kg/m² sont considérées comme obèses (tableau 1). Il est largement reconnu que l’IMC est limité dans sa signification, mais qu’il est néanmoins utilisé comme un “outil” rapidement disponible pour évaluer les risques [3,4].
Les lignes directrices allemandes S3 sur la prévention et le traitement de l’obésité publiées en 2014 par Hauner et al. [6] sont en cours de révision au moment de la rédaction de cet article. Par conséquent, certaines recommandations de cet article sont basées sur les directives canadiennes plus récentes “Obesity in adults : a clinical practice guideline”, publiées en 2020 [1]. Celles-ci indiquent, à l’instar des lignes directrices allemandes, que l’IMC seul n’est pas pertinent pour évaluer le risque de maladies associées à l’obésité. Pour une évaluation adéquate, il est également recommandé de disposer d’une anamnèse détaillée et d’un schéma de répartition des graisses déterminé à l’aide du tour de taille ou du rapport entre le tour de taille et le tour de hanches. Pour la gravité, on pourrait se référer au “Edmonton Obesity System”. Comme on le sait, l’obésité est associée à un risque accru de maladies cardiovasculaires et oncologiques, de diabète sucré de type 2, etc. Cependant, le risque augmente non seulement mesuré par l’IMC, mais aussi par la répartition de la graisse. De plus, des influences telles que le statut socio-économique et les facteurs génétiques jouent un rôle important [1,6].
Thérapie par des nutritionnistes
Pour la prise en charge de l’obésité, les lignes directrices recommandent, dans le cadre d’une stratégie thérapeutique interdisciplinaire, une thérapie nutritionnelle personnalisée avec un diététicien qualifié. De même, l’Association européenne pour l’étude de l’obésité (EASO) demande que toute personne souffrant d’obésité ait accès à une intervention nutritionnelle thérapeutique par un professionnel de santé [1,6,7]. Les diététiciens ont soit une formation professionnelle de plusieurs années, comme les diesthésistes en Allemagne, soit une licence ou un master, comme les diététiciens en Autriche et les nutritionnistes en Suisse [8–10].
Les professionnels de la nutrition et les médecins nutritionnistes sont confrontés au défi que représentent les recommandations douteuses, qui sont rapidement disponibles sur Internet, dans les livres, auprès de la famille, des amis, des connaissances ou des professionnels de la santé. Une étude a par exemple montré qu’à peine 3% des livres traitant de la nutrition et des régimes étaient écrits par des nutritionnistes qualifiés. Pour les 97% restants, il est frappant de constater qu’il s’agit en grande partie d’informations contradictoires, que beaucoup d’entre elles ne sont pas basées sur des études scientifiques et que des promesses de santé sont faites avec un certain type d’alimentation [11]. Dans la pratique, on constate que les patients ont souvent recours à ces informations en raison de la grande souffrance qu’ils ressentent. Cependant, ces solutions encouragent souvent un comportement alimentaire rigide et excluent parfois des groupes d’aliments entiers. De plus, ils ne sont pas personnalisés et sont souvent difficiles à intégrer dans la vie quotidienne. Les personnes travaillant dans le secteur de la santé donnent également des conseils nutritionnels aux patients avec les meilleures intentions du monde, mais ces conseils ne sont souvent pas adaptés aux besoins et aux ressources individuels des patients. Afin de faire un premier pas vers une meilleure qualité des soins, la thérapie nutritionnelle des personnes atteintes de maladies est légalement réglementée en Autriche : seuls les diététiciens peuvent donner des recommandations nutritionnelles aux personnes atteintes de maladies [12]. En Allemagne, tout le monde peut en principe conseiller, mais une thérapie nutritionnelle ambulatoire n’est (partiellement) financée par la caisse d’assurance maladie que si la formation correspondante a été suivie et qu’un médecin a délivré un certificat médical de nécessité [13].
Risque d’effet yo-yo
Dans la pratique de la thérapie nutritionnelle, il arrive souvent que les patients ne prennent contact pour la première fois avec un professionnel de la nutrition qualifié qu’après des années, voire des décennies. Jusqu’alors, des régimes alimentaires parfois très restrictifs étaient pratiqués. Cela a souvent permis de réduire le poids à court terme, mais la totalité du poids, voire plus, a été reprise au fil du temps. Cet effet dit “yo-yo” se révèle être une interaction très complexe de processus hormonaux, biologiques et métaboliques qui ne peuvent pas être brisés par la motivation, l’observance, l’adhésion ou la volonté [14]. L’effet yo-yo n’est pas seulement frustrant pour les personnes concernées, mais les fluctuations de poids répétées peuvent également augmenter le risque de maladies cardiovasculaires et de diabète sucré de type 2 [14–16]. Dans ce cas, un diététicien peut travailler avec les patients pour stabiliser leur poids. Comme l’a montré une étude de l’Association européenne pour l’étude de l’obésité (EASO), un régime alimentaire adapté aux besoins individuels des patients par des nutritionnistes permet d’obtenir des taux de réussite plus élevés. Pour obtenir des résultats à long terme, il est nécessaire de déterminer, sur la base d’une anamnèse détaillée, quel type d’alimentation peut être intégré dans la vie quotidienne de la personne.
Les régimes alimentaires étudiés en cas d’obésité sont notamment le régime méditerranéen, le “DASH-Diet”, le régime nordique ou encore, à court terme, un substitut de repas [7]. Il est donc indispensable d’inclure dans les recommandations les barrières et les facteurs de soutien, tels que les conditions de logement et de travail, les ressources financières, l’état mental, etc. (Fig. 1). La thérapie nutritionnelle ne vise pas tant la restriction calorique pure et simple que la promotion du bien-être et de la santé par le biais de changements alimentaires et comportementaux. Cela pourrait par exemple consister à encourager le choix d’aliments riches en fibres afin d’obtenir une sensation de satiété durable et de consommer ainsi moins d’énergie totale. Il est également possible d’apprendre à manger comme une forme de soin de soi, en essayant de prendre le temps de manger régulièrement afin de nourrir suffisamment le corps et d’éviter ainsi les crises de boulimie.
Il s’est avéré qu’une simple réduction des calories n’avait qu’un effet à court terme et qu’elle entraînait à nouveau une prise de poids à long terme [17]. Même si la voie de la pharmacothérapie est choisie avec les patients, les lignes directrices recommandent d’accompagner le traitement d’un changement de régime alimentaire et de comportement. Des études ont montré que l’arrêt des médicaments est généralement suivi d’une reprise de poids si aucun changement de régime ou de comportement n’a eu lieu [1,18]. Il peut également y avoir un risque de malnutrition si l’on ne veille pas à un apport suffisant en protéines et en nutriments pendant le traitement par des médicaments de perte de poids. Afin de garantir le niveau de qualité de la thérapie nutritionnelle, des modèles de processus ont été créés, tels que le “German-Nutrition-Care-Process” en Allemagne ou le processus diététique en Autriche. Sur la base de ces modèles de processus, le diététicien trouve avec les personnes concernées une voie individuelle pour améliorer la situation nutritionnelle [19,20].
Les personnes concernées souffrent de stigmatisation
La prévalence croissante des maladies mentales et des troubles alimentaires chez les personnes souffrant d’obésité constitue un autre défi, non seulement pour les professionnels de la nutrition, mais aussi pour le système de santé. La santé mentale influence la prise alimentaire : manger ou ne pas manger peut constituer un mécanisme de régulation ou de contrôle des émotions. De plus, les personnes concernées sont parfois exposées à la stigmatisation et à la discrimination liées au poids. Dans ce contexte, les troubles alimentaires qui ne sont pas détectés à temps peuvent constituer un danger. Dans la pratique, il est important, en particulier en cas de perte de poids réussie, de prendre au sérieux les comportements anormaux tels que, par exemple, les comportements alimentaires très limités, les mouvements compulsifs, l’abus de laxatifs et autres mécanismes de contre-régulation, les troubles de la perception corporelle et l’aménorrhée. Il est nécessaire d’identifier le problème et de le résoudre de manière interdisciplinaire à l’aide de la psychothérapie, de la thérapie comportementale et de la nutrition [1,21].
La stigmatisation liée au poids est un sujet qui concerne non seulement la thérapie nutritionnelle, mais aussi les soins de santé en général pour les personnes ayant un excès de poids. Appelé “weight bias” en anglais, il décrit les préjugés dont sont victimes les personnes en surpoids ou obèses. Par exemple, on peut supposer que les personnes obèses n’ont pas une hygiène corporelle suffisante, qu’elles sont paresseuses ou qu’elles consomment trop d’aliments hypercaloriques. Souvent, les personnes concernées ne sont pas seulement exposées à ces croyances, mais subissent également des agressions verbales, des discriminations et des micro-agressions en raison de leur morphologie et de leur poids. Cela peut conduire les personnes concernées à ne pas se rendre dans un établissement de santé en cas de problème de santé, par peur et par honte. La discrimination et la stigmatisation liées au poids peuvent donc conduire à une qualité de vie réduite et à des soins de santé de moindre qualité, et peuvent également favoriser des comportements alimentaires perturbés et des troubles alimentaires [1,22,23].
Parler de son poids peut être une épreuve pour certaines personnes. C’est pourquoi il est nécessaire, dans le traitement de l’obésité, d’être conscient des “biais liés au poids” et de la discrimination à l’encontre des personnes présentant un excès de poids, d’enregistrer la pression de la souffrance et de prendre au sérieux les plaintes. Pour la pratique quotidienne, il peut être utile de se pencher activement sur le sujet. Par exemple, des chaises spécialement adaptées aux personnes souffrant d’obésité pourraient être une première étape pour créer un cadre sûr dans le cabinet, où les personnes concernées pourraient se sentir à l’aise. Pour aider les patients, les lignes directrices canadiennes ont élaboré un guide de communication avec les patients qui propose une approche étape par étape (figure 2). Une façon de commencer la conversation de manière plus sensible est par exemple de demander aux patients s’ils se sentent à l’aise pour parler de leur poids. Si le consensus est atteint, une stratégie thérapeutique conforme aux lignes directrices peut être élaborée avec les patients pour améliorer leur santé [1].
Les interventions neutres en termes de poids gagnent en importance
A cet effet, l’EAOS et les lignes directrices canadiennes s’accordent à dire que la prise en charge de l’obésité ne doit pas être effectuée uniquement dans le but de perdre du poids, mais surtout pour améliorer la santé [1,7]. C’est pourquoi une thérapie nutritionnelle ne doit pas viser exclusivement une perte de poids, mais plutôt une amélioration des paramètres de santé. Ces dernières années, on a constaté une augmentation des interventions neutres en termes de poids, qui agissent selon les principes de la “nutrition intuitive” et/ou de la “santé à toute échelle”. Ces principes sont appliqués en groupe ou en individuel par des équipes interdisciplinaires. En plus des connaissances nutritionnelles, une approche holistique permet d’acquérir des compétences telles que la régulation des émotions, de réapprendre à ressentir la faim ou de travailler sur l’image corporelle afin de réduire les comportements alimentaires perturbés ou d’améliorer l’image corporelle [24,25]. Comme le notent les lignes directrices canadiennes, trop peu de recherches ont été menées sur les interventions neutres en termes de poids chez les personnes souffrant d’obésité pour pouvoir les inclure concrètement dans les recommandations [3].
En résumé, la thérapie nutritionnelle menée par un nutritionniste qualifié offre donc une grande opportunité dans le traitement des patients souffrant d’obésité. Dans ce cas, il n’est pas possible de citer une seule forme d’alimentation ou de pharmacothérapie comme étant la recette du succès. Il est plutôt recommandé d’adopter une alimentation adaptée à chaque patient, en fonction de ses besoins et de ses contraintes. Plus la thérapie est personnalisée, plus les chances de succès à long terme sont grandes. Un traitement personnalisé peut donc aussi signifier qu’au lieu d’une perte de poids, on cherche à stabiliser le poids. Cela peut contribuer à éviter les conséquences négatives de l’effet yo-yo et à promouvoir la santé tout en améliorant la qualité de vie. En outre, une étroite collaboration interdisciplinaire entre tous les professionnels de la santé est nécessaire pour assurer la prise en charge des personnes souffrant d’obésité et de maladies mentales. Dans ce domaine, chacun peut faire la différence en réfléchissant de manière autocritique aux préjugés et à la manière dont il traite les personnes souffrant d’obésité ou de surpoids. A l’avenir, les interventions neutres en termes de poids pourraient également jouer un rôle plus important, car le succès d’un traitement ne se mesure pas uniquement à la perte de poids. Au contraire, les paramètres de santé peuvent être améliorés indépendamment du poids en modifiant l’alimentation et le comportement. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires pour intégrer des recommandations concrètes dans des lignes directrices fondées sur des preuves.
Messages Take-Home
- L’IMC seul n’est pas pertinent pour évaluer le risque de maladies liées à l’obésité. Pour une évaluation adéquate, il est également recommandé de disposer d’une anamnèse détaillée et d’un schéma de répartition des graisses déterminé par le tour de taille ou le rapport entre le tour de taille et le tour de hanches.
- Afin de garantir la qualité et la sécurité de la thérapie nutritionnelle, la thérapie nutritionnelle des personnes atteintes de maladies est légalement réglementée en Autriche : seuls les diététiciens sont autorisés à faire des recommandations nutritionnelles aux personnes atteintes de maladies.
- L’effet “yo-yo” se révèle être une interaction très complexe de processus hormonaux, biologiques et métaboliques qui ne peuvent pas être brisés par la motivation, l’observance, l’adhésion ou la volonté.
- Il est également recommandé d’accompagner la pharmacothérapie pour la perte de poids d’un changement de régime et de comportement. Des études ont montré que l’arrêt des médicaments entraîne généralement une prise de poids si aucun changement de régime ou de comportement n’a eu lieu.
- Le traitement nutritionnel de l’obésité ne doit pas être mis en œuvre uniquement dans le but de perdre du poids, mais surtout pour améliorer la santé et la qualité de vie.
Littérature :
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