L’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (aSAB) est associée à une mortalité et une morbidité élevées. Après la stabilisation initiale du patient, la source de l’hémorragie doit être éliminée par des formes de traitement neurochirurgical et/ou endovasculaire. Les anévrismes éligibles pour les deux options thérapeutiques doivent être traités de préférence par voie endovasculaire. Néanmoins, tous les anévrismes ne se prêtent pas au traitement endovasculaire et les options chirurgicales ont jusqu’à présent une place clairement définie. En raison du caractère peu invasif et du développement progressif de la méthode endovasculaire, on peut néanmoins s’attendre à une augmentation de cette forme de traitement. Le présent document vise à présenter les possibilités offertes par ces deux options thérapeutiques.
L’apparition soudaine d’une “céphalée de destruction” comme symptôme pathognomonique principal d’une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (aSAB) due à la rupture d’un anévrisme de la base du cerveau marque le début d’un événement décisif pour la plupart des patients, qui marquera au mieux les semaines à venir, mais souvent tout le reste de leur vie [1]. Dans ce cas, ce sont souvent des femmes et des hommes jeunes (âge moyen de la maladie 40-60 ans) et par ailleurs en bonne santé (sex-ratio 1,6:1) qui sont touchés. La présentation clinique d’un aSAB peut varier considérablement, mais elle comprend souvent des céphalées sévères, un méningisme, des nausées/vomissements et une vigilance réduite. La constellation de symptômes conduit au mieux à une hospitalisation rapide et à un diagnostic par tomodensitométrie (TDM) et, le cas échéant, par ponction de LCR. Si le diagnostic de suspicion est retardé et confirmé, cela peut avoir un impact négatif sur le traitement ultérieur et sur les résultats cliniques et fonctionnels, c’est pourquoi il faut toujours être très attentif lors de l’évaluation des patients souffrant de céphalées.
Gestion de l’aSAB
Diagnostic et classification : lorsqu’un patient est adressé pour suspicion de SAB, le diagnostic doit être rapidement confirmé par scanner (fig. 1a et b) après vérification des fonctions vitales et un examen neurologique orienté (tab. 1), et le SAB peut être classé selon l’échelle de Fisher (tab. 2) [2].
L’imagerie par résonance magnétique peut être utile en cas d’intervalle prolongé entre l’événement hémorragique et le premier diagnostic ; dans les cas aigus, le scanner est préférable. En l’absence de détection de saignement au scanner, une ponction de LCR est indispensable en cas de forte suspicion clinique afin de détecter les érythrocytes (et les sidérophages/xantochromie le cas échéant). En présence d’une BAS, il faut s’efforcer de réaliser une angiographie afin de différencier la BAS anévrismale de la BAS non anévrismale et d’identifier la source du saignement. Une angiographie par tomodensitométrie (TDM-A) peut être réalisée au cours de la même séance que la TDM native et, avec une TDM-A moderne, la source du saignement peut être diagnostiquée de manière fiable dans de nombreux cas. Toutefois, elle ne sert de base de décision concernant le traitement occlusif ultérieur que pour les patients dont le pronostic vital est gravement menacé et qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate (par ex. hémorragie extra-axiale ou intracérébrale nécessitant un espace). La meilleure représentation de l’anévrisme symptomatique du saignement (et de la morphologie du collet de l’anévrisme), éventuellement d’autres anévrismes asymptomatiques et de l’anatomie vasculaire propre au patient est obtenue avec l’angiographie conventionnelle à 4 vaisseaux.
Prise en charge périopératoire : l’objectif préopératoire est de prévenir une hémorragie secondaire et de traiter une hypertension intracrânienne symptomatique. Chez les patients présentant une aSAB et une vigilance réduite, il convient de rechercher la présence d’une hydrocéphalie aiguë et de la soulager par la mise en place d’un drainage ventriculaire externe (DVE). La surveillance ultérieure est indiquée dans une unité de soins intensifs (neuro)chirurgicaux spécialisée. Une hémorragie secondaire peut survenir jusqu’à l’exclusion définitive de l’anévrisme (risque d’environ 4% en 24h et 20% en 2 semaines), c’est pourquoi il convient de contrôler la tension artérielle et d’éviter les pics de tension. Les patients ayant subi un aSAB peuvent présenter un certain nombre de complications aiguës (notamment des déséquilibres électrolytiques, des crises d’épilepsie, des complications pulmonaires et cardiaques), dont la prise en charge détaillée dépasse le cadre de ce travail et a été décrite en détail ailleurs [3].
Dans la phase postopératoire, la prophylaxie, le diagnostic et le traitement des complications spécifiques à la maladie, qui sont associées à un risque accru d’infarctus cérébral secondaire, sont essentiels. Le vasospasme cérébral (CVS) apparaît chez 30 à 70% des patients à partir du deuxième jour après l’aSAB, atteint son maximum entre le sixième et le neuvième jour et devient symptomatique dans environ 50% des cas durant cette période (DCI, “delayed cerebral ischemia”). L’ICD est la cause la plus fréquente d’infarctus cérébral secondaire, de morbidité et de mortalité après les aSAB. La nimodipine, un antagoniste du calcium, réduit le risque de décès ou de dépendance (“risque relatif” 0,67 ; 95%CI 0,55-0,81), raison pour laquelle elle devrait être administrée à titre prophylactique. Si les mesures hémodynamiques-augmentatives médicamenteuses sont insuffisantes pour traiter un CVS symptomatique, un traitement endovasculaire par angioplastie à ballonnet et/ou instillation supersélective de vasodilatateurs (papavérine, nimodipine) peut être nécessaire dans des cas sélectionnés.
Thérapie d’occlusion
La fermeture de l’anévrisme sert à prévenir une hémorragie secondaire et doit être recherchée le plus rapidement possible, et en tout cas dans les 72 heures suivant l’événement hémorragique [4]. Il existe deux méthodes principales pour cela : l’intervention microchirurgicale ou endovasculaire.
Clippage de l’anévrisme et autres formes de traitement chirurgical : Le traitement microchirurgical des anévrismes intracrâniens par clippage nécessite l’ouverture de la calotte crânienne et des méninges, la visualisation de l’anatomie cérébrovasculaire (Fig. 2a et b) et la mise en place d’un clip sur le collet de l’anévrisme. L’angiographie peropératoire par fluorescence (angiographie ICG) permet de vérifier l’occlusion complète de l’anévrisme (Fig. 2c et d) ; l’échographie Doppler peropératoire peut détecter une occlusion accidentelle des vaisseaux adjacents, ce qui nécessite le repositionnement du clip. D’autres alternatives de traitement microchirurgical sont le wrapping et le trapping de l’anévrisme.
Le wrapping consiste à recouvrir le sac anévrismal de tissu (muscle, fascia) ou de tissu étranger non résorbable. Cette méthode est utilisée pour les dilatations vasculaires fusiformes ou les anévrismes dont le sac donne naissance à des vaisseaux importants. Une élimination définitive n’est donc pas toujours possible et l’effet protecteur est controversé.
Le piégeage (généralement pour les anévrismes fusiformes ou géants) consiste à fermer le vaisseau porteur à l’aide d’un clip en position proximale et distale de l’anévrisme. Si l’apport collatéral de la zone d’approvisionnement est insuffisant, il doit être suivi d’une opération de pontage extra-intracrânien. L’évaluation préopératoire détaillée de la circulation et de la fonction cérébrales est essentielle pour éviter des lésions cérébrales irréversibles.
Coiling d’anévrisme et autres procédures endovasculaires : Le principe du coiling endovasculaire de l’anévrisme, introduit en 1991 par Guglielmi, repose sur la thrombose induite dans l’anévrisme par des coils déposés par électrolyse, après que des spirales de platine ont été introduites dans le sac anévrismal par un cathéter introduit par voie endovasculaire dans l’anévrisme. La fermeture complète du sac anévrismal à l’aide de coils permet d’éviter une nouvelle rupture d’anévrisme (Fig. 3a à c).
Le coiling assisté par ballon et la combinaison de l’implantation d’un stent et du coiling constituent une approche thérapeutique nouvelle et prometteuse pour améliorer le taux d’occlusion des anévrismes à large col. Ces dernières années, les possibilités de traitement endovasculaire ont été élargies grâce au développement de divertisseurs de flux et de nouveaux matériaux d’implantation (par ex. WEB).
Choix de l’option thérapeutique optimale : la méthode optimale d’occlusion de l’anévrisme rompu doit toujours être choisie de manière interdisciplinaire par des neurochirurgiens vasculaires et des neuroradiologues interventionnels [4], l’expertise disponible localement jouant un rôle important dans le choix de la forme de traitement. Aujourd’hui, il existe des preuves, notamment grâce à l’étude ISAT (“International subarachnoid aneurysm trial”), que le traitement endovasculaire (coiling sans ballonnet ou stent) entraîne un meilleur résultat clinique et fonctionnel à un an par rapport au clipping [5]. Dans l’étude ISAT, 2142/9559 patients présentant des anévrismes qui auraient pu être traités par les deux méthodes ont été randomisés dans un bras de traitement (pour 77,6% des patients évalués, une méthode était a priori préférable – ils ont été exclus de l’étude). Outre un biais de sélection élevé, l’étude ISAT a été critiquée en raison de la proportion disproportionnée (90%) de formes légères de SAB et d’une sous-représentation des anévrismes de l’artère cérébrale moyenne. Cependant, pour la sous-population incluse, il a été démontré que le coiling (23,7%) entraînait une réduction absolue du risque de décès et de morbidité grave de 6,9% un an après le traitement, par rapport au clipping (30,6%). Alors qu’un suivi prolongé des patients ISAT a également montré une réduction de la mortalité relative à 5 ans en faveur du coiling, le taux de patients vivant indépendamment était le même après clippage (82%) et coiling (83%) [6]. Les données ISAT initiales et ultérieures ont montré une augmentation du taux de re-saignement chez les patients coilés, notamment en raison d’un taux élevé d’occlusion incomplète de l’anévrisme [5, 6]. En conséquence, 17,4% des patients coilés et 3,8% des patients clippés ont été retraités (hazard ratio = 6,9) [7], ce qui rend critique le bénéfice à long terme du coiling seul, en particulier chez les jeunes patients <40 ans [8]. Toutefois, on peut s’attendre à ce que les futures études comparatives autorisant le traitement endovasculaire assisté par stent et/ou ballon donnent de meilleurs résultats en termes d’occlusion de l’anévrisme à long terme après le traitement endovasculaire. On ne sait toujours pas quelle est la différence qui, dans l’ISAT, a conduit à un meilleur résultat chez les patients ayant subi un coiling. Les discussions portent sur le caractère plus invasif de la craniotomie, qui entraîne davantage de complications postopératoires (“syndrome de réponse inflammatoire systémique”, anémie, etc.), ainsi que sur une incidence plus faible de CVS et d’ICD après un traitement par coiling.
Dans une méta-analyse récente, les deux méthodes ont été analysées en termes de critères secondaires [9]. Il est apparu que le risque de CVS était réduit chez les patients traités par voie endovasculaire (n=1267 ; 43,1% vs 48,8% ; OR 1,43 ; 95%CI 1,07-1,91 ; p=0,02), le taux d’infarctus ischémique étant similaire après un traitement endovasculaire ou microchirurgical (n=1123 ; 20,9% vs 16,1% ; OR 0,74 ; 95%CI 0,52-1,06 ; p=0,10). Un nombre similaire de patients ont eu besoin d’un shunt définitif (n=1981 ; 19,3% vs 16,4% ; OR 0,84 ; 95%CI 0,66-1,07 ; p=0,16), et le taux de complications périprocédurales était comparable entre les deux méthodes (n=866 ; 5,6% vs 9,9% ; OR 1,19 ; 95%CI 0,67-2,11 ; p=0,56) [9]. Il est clair que les résultats de l’ISAT ne peuvent pas être appliqués à l’ensemble des patients atteints d’aSAB et que les deux formes de traitement continueront à coexister, car dans certaines situations, une méthode est clairement préférable à l’autre. Néanmoins, les résultats de l’ISAT invitent les chirurgiens neurovasculaires à continuer d’affiner leur traitement et à sélectionner à l’avenir les patients qui seront mieux pris en charge par un traitement chirurgical. Les paragraphes suivants présentent le processus de prise de décision pour l’une ou l’autre option thérapeutique.
Traitement endovasculaire préféré : Le traitement endovasculaire est généralement préférable chez les patients âgés (>70 ans), les patients à haut risque médical opératoire ou ceux dont l’état neurologique est médiocre (WFNS de grade 4 et 5) en raison de son caractère moins invasif [4]. En outre, les anévrismes dans la région de la fosse postérieure (zone de flux vertébrobasilaire) ou du sinus caverneux doivent être traités de préférence par voie endovasculaire, car le traitement chirurgical dans ces localisations est associé à une morbidité et une mortalité nettement plus élevées et n’est parfois même pas réalisable. Les anévrismes à col étroit se prêtent particulièrement bien au traitement endovasculaire – si un col d’anévrisme large nécessite la combinaison du coiling et de la pose de stents, le taux de complications périprocédurales est légèrement plus élevé. Le clipping pourrait être préférable, compte tenu de la nécessité de prendre de l’aspirine et du clopidogrel après le stenting, ce qui compromettrait les possibilités de traitement neurochirurgical (DVE, craniectomie).
En outre, le coiling est préférable chez les patients sous anticoagulation médicamenteuse (par ex. aspirine, clopidogrel, Marcoumar) et en présence d’anévrismes bilatéraux multiples non accessibles par voie chirurgicale. Pour les patients qui doivent être traités pendant la phase de vasospasme, le traitement endovasculaire peut être préférable, car la préparation chirurgicale de la base du cerveau est beaucoup plus difficile lorsque l’hémisphère est gonflé (“angry brain”) et toute manipulation des vaisseaux par le chirurgien pendant cette phase vulnérable peut entraîner une CVS. En revanche, les vasospasmes visibles à l’angiographie pendant la procédure endovasculaire peuvent être traités efficacement par une angioplastie immédiate ou l’application locale intra-artérielle de vasodilatateurs. Les données de l’ISAT indiquent que le coiling devrait être privilégié dans les cas où les deux options thérapeutiques semblent aussi efficaces l’une que l’autre [4].
Traitement neurochirurgical préféré : Le traitement chirurgical doit être privilégié dans les situations d’urgence, lorsqu’une évacuation chirurgicale immédiate de l’hématome doit être réalisée en raison d’une hémorragie extra-axiale ou intracérébrale supplémentaire nécessitant un espace (Fig. 1). Si la qualité de la visualisation de l’anévrisme par angiographie (CT) est suffisante, le clipping peut être réalisé dans la même séance. En outre, le traitement chirurgical est recommandé chez les patients présentant des anévrismes au niveau de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère péricalleuse (qui peuvent toutefois être traités facilement par voie endovasculaire si le cou est étroit), des anévrismes à cou large ou des vaisseaux sortant du sac anévrismal (risque d’occlusion en cas de coiling ; Fig. 2) ou en cas d’anévrismes difficiles à atteindre par voie endovasculaire (par ex. “kinking” prononcé de l’artère carotide interne, patients présentant une dysplasie fibromusculaire et un risque de dissection carotidienne iatrogène) est recommandée ; elle mérite d’être envisagée chez les patients plus jeunes <40 ans [4, 8]. En présence de multiples anévrismes unilatéraux, plusieurs anévrismes peuvent être atteints par la même voie d’accès au cours d’une intervention chirurgicale.
Résultats et perspectives
Le résultat clinico-fonctionnel après un aSAB dépend principalement de l’âge et de la gravité de l’hémorragie initiale. Au cours des dernières décennies, la mortalité après aSAB a pu être réduite d’environ 50% dans les années 1970 à environ 30% actuellement. De nos jours, la plupart des patients décèdent avant d’entrer à l’hôpital. Le pourcentage de patients présentant un SAB sévère et un bon résultat clinique et fonctionnel (“Glasgow Outcome Scale” [GOS] 4-5 [Tab. 3] ou “modified Rankin Scale” [mRS] 0-2 [Tab. 4]) est aujourd’hui d’environ 40%, mais l’incidence et l’importance au quotidien des déficits neuropsychologiques après aSAB sont élevées, même chez les patients présentant un résultat neurologique optimal [1].
L’évolution concernant le choix futur du traitement occlusal optimal dépend en grande partie des progrès techniques ultérieurs et des résultats à long terme de grandes études comparatives. A l’hôpital cantonal de Saint-Gall, un consensus est d’abord trouvé entre la neurochirurgie et la neuroradiologie concernant la forme de traitement optimale pour chaque patient atteint d’aSAB, puis le patient et ses proches sont informés ensemble.
Conformément à la tendance dans tous les domaines de la chirurgie vers des méthodes peu invasives, moins traumatisantes et plus esthétiques, la proportion de patients traités par voie endovasculaire va probablement continuer à augmenter à l’avenir. Le clipping et le coiling d’anévrismes résiduels (après un coiling/clipping incomplet, un compactage du coil ou une augmentation de la taille de l’anévrisme malgré le coiling/clipping) sont d’autres aspects récents du traitement des anévrismes qui peuvent poser de nouveaux défis aux thérapeutes.
Les développements mondiaux sont également suivis avec beaucoup d’intérêt en Suisse et les questions insuffisamment clarifiées sont abordées. En Suisse, les huit grands centres neurovasculaires ont uni leurs forces pour documenter la prise en charge des patients aSAB, rassembler les paramètres décisifs dans une base de données nationale (“Swiss study on aneurysmal subarachnoid haemorrhage”, Swiss SOS) et contribuer ainsi à une meilleure compréhension et à un meilleur pronostic de cette maladie complexe. [10].
Dr. med. Martin N. Stienen
Remerciements : Les auteurs remercient le Dr Heiko Richter, OAmbF Neurochirurgie (KSSG) pour avoir aimablement fourni la figure 2.
Littérature :
- Stienen MN, et al : Acta Neurochir Wien 2013 ; 155 : 2045-2051.
- Fisher CM, Kistler JP, Davis JM : Neurosurgery 1980 ; 6 : 1-9.
- Seule MA, et al : Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010 ; 45 : 8-17.
- Steiner T, et al : Cerebrovasc Dis 2013 ; 35 : 93-112.
- Molyneux A, et al : Lancet 2002 ; 360 : 1267-1274.
- Molyneux AJ, et al : Lancet Neurol 2009 ; 8 : 427-433.
- Campi A, et al : Stroke 2007 ; 38 : 1538-1544.
- Mitchell P, et al : J Neurosurg 2008 ; 108 : 437-442.
- Li H, et al : Stroke 2013 ; 44 : 29-37.
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InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(1) : 18-22
