Possibilités et limites de la thérapie médicamenteuse

Le méthylphénidate est un agent efficace et sûr dans le traitement du TDAH. Cependant, le traitement doit toujours être effectué dans le cadre d’un plan thérapeutique multimodal.

La prévalence du trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) chez les enfants et les adolescents est comparable au niveau international et se situe depuis des décennies entre 3,5 et 5% [1,2]. Il s’agit donc de l’un des troubles les plus fréquents en pédopsychiatrie et d’un sujet régulièrement abordé lors des consultations des médecins généralistes et des pédiatres. Les symptômes et les conséquences du TDAH affectent le développement scolaire, les interactions sociales et même l’ensemble de la vie familiale. Il n’est pas toujours facile pour les médecins traitants de décider quand tel ou tel traitement est indiqué. Dans le cadre des lignes directrices qui prévoient un traitement multimodal, l’indication des différentes étapes du traitement est présentée. La connaissance des symptômes et du diagnostic est essentielle pour une médication potentielle du TDAH.

Image clinique

Les symptômes clés du TDAH sont l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité. Selon le système de classification, les symptômes apparaissent tous ensemble (CIM-10 ; [3]) ou sous forme de présentation de symptômes centraux prédominants, par exemple la prédominance des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité (DSM-5 ; [4]). Les éléments décisifs pour le diagnostic sont la gêne dans la gestion du quotidien et la souffrance causée par les symptômes.

La symptomatologie donne souvent lieu à des discussions pour savoir s’il s’agit encore d’un comportement “vif” correspondant à l’âge. L’évaluation doit toujours prendre en compte différents aspects. Cela comprend une évaluation externe par les parents et les enseignants, une auto-évaluation et des examens neuropsychologiques. Les symptômes doivent être apparus avant l’âge de sept ans (CIM-10) ou avant l’âge de douze ans (DSM-5), dans différentes situations (école, loisirs, famille) et doivent être présents depuis au moins six mois. L’intelligence et le développement général doivent être examinés afin d’exclure toute insuffisance ou tout excès. Il faut exclure les causes somatiques telles que le dysfonctionnement de la thyroïde, les troubles de l’audition et de la vision. Le processus de diagnostic comprend également l’étude des conditions environnementales. Les symptômes sont-ils aggravés par des disputes chroniques au sein de la famille ou par des brimades à l’école ? De tels facteurs doivent être réduits avant d’opter pour une thérapie intensive avec médication [5]. Les troubles comorbides ou secondaires fréquents, tels que les troubles anxieux, les phases dépressives et les troubles du comportement social, ainsi que les troubles des performances partielles (par exemple, la dyslexie) doivent être évalués afin d’établir un plan de traitement individuel. La présence de troubles comorbides est la règle et non l’exception.

Quand recourir à un traitement médicamenteux ?

Une fois le diagnostic posé, l’enfant et ses parents doivent être informés en détail – en fonction de l’âge – sur les troubles et le traitement multimodal (aperçu 1) . Les avantages et les inconvénients de toutes les formes de traitement non médicamenteux et médicamenteux doivent être discutés. Les parents et l’enfant doivent avoir le temps de comprendre et de peser les informations. Si l’on attend trop longtemps avant de procéder à une telle consultation détaillée et que l’on ne commence que lorsque la “pression du système” est trop forte, les parents ont souvent le sentiment de ne plus avoir pu prendre de décision librement, car ils risquent par exemple d’être exclus de l’école ou de la garderie.

La médication n’intervient que lorsque les symptômes du TDAH sont sévères et que les autres mesures n’ont pas permis de soutenir suffisamment l’enfant. Cela peut signifier que l’enfant ne peut plus fréquenter l’école ordinaire sans traitement ou qu’il n’atteint pas les objectifs de la classe malgré un bon talent. Cela peut signifier que les comportements perturbateurs sont si prononcés qu’un enfant ne peut pas être intégré socialement. Le traitement est toujours basé sur les lignes directrices courantes [6,7].

Possibilités de médication dans un plan de traitement multimodal

Si les symptômes sont moins prononcés, mais que l’enfant n’est pas en mesure de faire ses devoirs dans un délai raisonnable, par exemple, malgré de bonnes conditions de travail, il convient d’abord de travailler avec des méthodes de thérapie comportementale (entraînement à l’auto-instruction, plans de renforcement). En cas d’apparition du comportement hyperactif associé à des troubles de l’opposition et du comportement agressif en classe, il convient d’associer des interventions scolaires par l’enseignant, des techniques d’autogestion (surtout chez les enfants plus âgés et les adolescents) et une pharmacothérapie complémentaire. Si ces troubles du comportement externalisés se produisent également au sein de la famille, il convient d’y ajouter des interventions centrées sur la famille. Si les difficultés apparaissent exclusivement dans le cadre familial, on peut supposer qu’elles sont entretenues par les conditions familiales. Dans ce cas, des mesures pédagogiques et psychologiques et éventuellement un soutien professionnel au sein de la famille doivent précéder ou être combinés à une pharmacothérapie. Dans les cas où le handicap est important, la médication est un moyen efficace de réduire rapidement et durablement la souffrance et de permettre la poursuite des mesures pédagogiques et thérapeutiques – et surtout un développement scolaire et social positif de l’enfant.

Choix de la médication pour le TDAH

Le médicament de premier choix est le méthylphénidate (MPH), un stimulant soumis à la réglementation sur les stupéfiants (BTM), généralement connu sous le nom de ^Ritaline® (autorisé à partir de l’âge de six ans pour le traitement du TDAH).

Les médicaments de deuxième intention sont la lisdexamfétamine, l’atomoxétine ou la guanfacine, lorsque le MPH n’est pas suffisamment efficace ou que les effets secondaires nécessitent un changement de substance active. Tant les stimulants que l’atomoxétine et la lisdexamfétamine disposent d’un niveau de preuve I pour le traitement du TDAH [8].

Le MPH à action rapide (durée d’action d’environ quatre heures) est administré en une à deux semaines et produit l’effet souhaité chez environ 80% des patients [9,10]. Après avoir ajusté la posologie individuelle (0,5-1 mg/kg/KG), il convient généralement de passer à une préparation à libération prolongée. Selon le produit, l’effet peut durer de huit à douze heures.

Le deuxième choix est l’atomoxétine, non soumise à la BTM, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline dont l’effet dure 24 heures. Après une période de dosage plus longue, le plein effet se manifeste après environ douze semaines. La lisdexamfétamine est également soumise à la réglementation BTM et est autorisée en Suisse depuis mars 2014 pour le traitement du TDAH chez l’enfant et l’adolescent. Il s’agit d’un promédicament qui n’est hydrolysé en substance active que dans l’organisme. Il en résulte un retard important de la concentration maximale de la substance active et une durée d’action clinique pouvant atteindre 13 heures.

Effets et effets secondaires du MPH

La dernière analyse Cochrane [11] confirme en principe la très bonne efficacité du MPH. Les troubles de l’appétit et du sommeil sont fréquents, mais les effets secondaires sont globalement considérés comme peu dangereux. La qualité des études et des méta-analyses disponibles est critiquée, notamment en ce qui concerne leur conception. Cependant, l’analyse de Cochrane a suscité à son tour de nombreuses critiques.

Gerlach et al. [10] indiquent que le traitement par MPH s’est non seulement révélé cliniquement efficace sur une longue période, mais qu’il a également permis de réduire les troubles comorbides (par exemple la dépression, les troubles de la dépendance, les séquelles de traumatismes). En outre, jusqu’à présent, les options de traitement non pharmacologiques ne sont pas suffisamment efficaces dans la plupart des cas. Le poids, la croissance, le pouls et la pression artérielle doivent être régulièrement contrôlés sous médication. Les effets indésirables surviennent généralement de manière dose-dépendante. Le manque d’appétit s’atténue également à mesure que l’effet s’estompe et les enfants ont alors généralement plus d’appétit dans l’après-midi. Si les parents s’adaptent en prenant une collation appropriée, le poids peut généralement être maintenu stable. En cas de nouveaux troubles de l’endormissement, il est conseillé de vérifier le moment de la prise et éventuellement de l’avancer.

Nouvelles stratégies

Le traitement par guanfacine à libération prolongée est relativement nouveau. L’Agence européenne des médicaments l’a approuvé en septembre 2015 pour le traitement du TDAH chez les enfants âgés de six ans et plus. La guanfacine n’est pas un stimulant. Il a été développé comme antihypertenseur et a un effet antihypertenseur. Un traitement peut être administré lorsqu’un traitement par stimulants (méthylphénidate, amfétamine) n’est pas envisageable, a été mal toléré ou s’est révélé inefficace. Un traitement par guanfacine peut également être envisagé en cas de troubles comorbides du tic. Outre la baisse de la pression artérielle, les effets secondaires sont principalement une sédation et une sécheresse de la bouche.

Quelles sont les limites du traitement médicamenteux ?

Des conditions scolaires et psychosociales défavorables dans la famille, qui ne peuvent guère être modifiées, influencent le succès du traitement médicamenteux. Ils ne doivent cependant pas vous en dissuader. L’enfant ne doit pas être privé de la possibilité d’un développement positif. En cas d’effets indésirables persistants (par exemple manque d’appétit, troubles du sommeil, maux de tête, hypertension), il convient de contrôler et d’adapter la dose, éventuellement de changer de préparation et d’essayer de changer de substance active dans un deuxième temps. Les effets secondaires graves qui empêchent le traitement médicamenteux sont très rares. Un trouble du tic préexistant n’est pas une contre-indication, il peut être très rarement renforcé par les psychostimulants, mais aussi amélioré, surtout sous atomoxétine et guanfacine.

En cas d’abus de substances connu ou suspecté chez les adolescents et/ou les parents ou les personnes vivant dans le foyer, il convient de ne pas prescrire de stimulants soumis à la BTM afin d’éviter tout risque d’abus. Pour les parents qui souffrent eux-mêmes d’un TDAH non traité ou d’autres troubles psychologiques, l’observance doit également être scrupuleusement vérifiée.

Le tableau 1 résume les substances actives utilisées dans le traitement du TDAH.

Messages Take-Home

• Le méthylphénidate est un agent efficace et sûr dans le traitement des symptômes de base du TDAH.
• Le traitement doit toujours s’inscrire dans le cadre d’un plan thérapeutique multimodal.
• Le diagnostic du TDAH et des troubles comorbides doit être posé ou vérifié par un pédopsychiatre ou un pédiatre expérimenté.
• Une médication “à l’essai” pour vérifier le diagnostic doit être évitée.

Littérature :

1. Polanczyk GV, et al : Annual Reaseach Review : A meta-analysis oft the worldwide prevalence of mental disorders in Children and Adoloscents. J Child Psychol Psychiatry 2015 ; 56(3) : 345-365.
2. Polanczyk GV, et al : ADHD prevalence estimates across three decades : an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2014 ; 43(2) : 434-442.
3. Dilling H, et al. (éd.) : Classification internationale des troubles mentaux ; CIM-10 Chapitre V (F) – Directives pour le diagnostic clinique. Berne : Huber 2016.
4. American Psychiatric Association : DSM-5 Diagnostic and statistical Manual of Mental Dis- orders ; ^4th ed. Washington DC : American Psychiatric Press 2013.
5. Walitza S : TDAH chez les enfants. Diagnostic et traitement. InFo Neurologie & Psychiatrie 2012 ; 10(3) : 14-17.
6. Société allemande de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : lignes directrices sur le diagnostic et le traitement des troubles mentaux chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent : TDAH chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. 2007. révisé en 2014. Refonte attendue en 2017. www.dgpjp.de
7. National Institute for Health and Clinical Excellenc (NICE) : Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Guide d’évaluation de la technologie [TA98]. Londres : NICE 2006. www.nice.org.uk
8. Walitza S, Berger G : (Nouveaux) médicaments pour le TDAH. Pédiatres Suisse 2016 ; (1) : 22-23.
9. Walitza S, et al : Psychostimulants et autres substances médicamenteuses utilisés pour le traitement du trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH). Dans : Gerlach M, et al. (éd.) : Neuro-/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. 3ème édition. Berlin : Springer 2016 ; 289-331.
10. Gerlach M, et al. : Quels sont les avantages du méthylphénidate en tant que traitement pour les enfants et les adolescents souffrant de troubles de l’attention-déficit/hyperactivité ? ADHD Atten Def Hyp Disord 2017 ; 9 : 1-3.
11. Storebø OJ, et al : Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents : Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ 2015 ; 351 : h5203.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(8) : 15-18