Prendre de la hauteur avec les enfants

L’acclimatation à une altitude croissante entraîne diverses adaptations physiologiques. Quand s’agit-il de phénomènes non pathologiques par rapport à des phénomènes pathologiques ? Que sait-on de la prévention et du traitement du mal des montagnes chez les enfants et les adolescents ?

Les vacances en famille dans des régions de haute altitude comme l’Himalaya et les Andes sont de plus en plus populaires. Cependant, une famille suisse n’a pas besoin de voyager loin pour être exposée à l’altitude, car même pour des vacances de randonnée ou de ski en Suisse, les familles se rendent à des altitudes supérieures à 2000 mètres. De ce fait, les consultations médicales pour la préparation à l’altitude et l’information sur la prévention du mal des montagnes augmentent, en particulier chez les enfants. Nous souhaitons vous donner un sac à dos pour vous y préparer.

Que se passe-t-il en haute altitude ?

L’air que nous respirons chaque jour contient 21% d’oxygène. Au niveau de la mer, il existe une grande différence de pression pour l’oxygène, ce qui lui permet de pénétrer facilement dans les tissus. Lorsque l’on quitte les basses altitudes pour se rendre en altitude, l’air contient toujours 21% d’oxygène, mais la pression atmosphérique diminue continuellement, rendant les tissus périphériques hypoxiques (figure 1). Les chémorécepteurs situés en périphérie réagissent à cette situation et incitent notre corps à respirer davantage (hyperventilation). La fréquence cardiaque augmente. Ces processus deviennent plus évidents à mesure que l’on s’élève. Ces deux mécanismes contribuent à une augmentation de la saturation en oxygène dans le sang et sont appelés adaptation aiguë. Si l’on passe plusieurs jours ou semaines en altitude, le corps réagit par d’autres adaptations subaiguës et chroniques. Il s’agit notamment d’une nouvelle augmentation de la respiration, d’une réduction du volume du plasma sanguin, d’une excrétion de bicarbonate par les reins (pour neutraliser l’alcalose respiratoire) et surtout d’une augmentation de la production de globules rouges. Tous ces éléments constituent des adaptations chroniques importantes qui entraînent une nouvelle augmentation de la capacité de transport de l’oxygène [1]. Bien qu’il n’existe pas de données sur l’acclimatation des enfants, on peut supposer que ces mécanismes s’appliquent également aux enfants.

Si cette acclimatation ne se fait pas sans problème, le corps en souffre. On parle principalement de trois maladies d’altitude différentes : le mal aigu des montagnes (ABK ; également appelé “acute mountain sickness”, AMS), l’œdème pulmonaire (“high altitude pulmonary edema”, HAPE) et l’œdème cérébral (“high altitude cerebral edema”, HACE). L’ABK se développe à des altitudes plus basses, à partir de 2500 m, et peut être facilement traitée, tandis que l’HAPE et l’HACE se produisent surtout à des altitudes supérieures à 4000 m et sont des maladies potentiellement mortelles.

Le mal le plus courant : le mal aigu des montagnes

Le mal aigu des montagnes (MAM) est le mal d’altitude le plus courant. Elle augmente avec l’altitude, indépendamment de l’âge (figure 2). La prévalence chez les enfants est comparable à celle des adultes, avec une plus grande variabilité dans les différentes études que chez les adultes, probablement en raison du petit nombre de cas, des différences de diagnostic et de vitesse d’ascension. Dans une étude représentative menée au Jungfraujoch (3450 m), la prévalence était de 30% chez les enfants, 37% chez les adolescents et 45% chez les adultes [2].

Les critères de diagnostic d’un ABK sont une exposition aiguë à l’altitude (>2500 m) et la présence de symptômes spécifiques qui n’apparaissent généralement qu’à partir d’une durée de séjour de 4 à 12 heures. Le symptôme cardinal de l’ABK est le mal de tête, souvent accompagné de nausées, de fatigue, de vertiges et de troubles du sommeil. Pour diagnostiquer une MAPA, un score est calculé à partir des quatre principaux symptômes (maux de tête, nausées/vomissements, fatigue et vertiges). Pour le diagnostic ABK, une valeur d’au moins 3 est requise (système de points Lake Louise). La question de savoir si les céphalées doivent faire partie intégrante du diagnostic, tel que défini dans les dernières directives pour les adultes, est controversée [3]. Notre expérience montre que les enfants en particulier ne se plaignent pas toujours de maux de tête alors que tous les autres symptômes sont présents [2].

Le risque d’ABK est plus élevé en cas d’ascension rapide, d’altitude croissante et d’âge inférieur à six ans. Certaines études, mais pas toutes [4], suggèrent une prédisposition génétique [2].

Le système de points de Lake Louise [3] est un moyen simple de diagnostiquer l’ABK et de déterminer sa gravité (Fig. 3). Il peut également être utilisé chez les enfants à partir de 8-9 ans. La prudence est de mise avec les jeunes enfants, car ils ne peuvent souvent pas se plaindre de manière spécifique à un symptôme. C’est pourquoi il n’est pas conseillé de se fier au système de points LakeLouise pour les jeunes enfants, même s’il a été spécialement conçu pour cet âge [5]. La règle de base la plus importante pour les jeunes enfants est la suivante : si le comportement de l’enfant n’est pas normal (en ce qui concerne le jeu, l’alimentation, le sommeil, l’interaction avec d’autres enfants et adultes), il faut supposer qu’il s’agit d’une ABK et descendre.

Œdème pulmonaire dangereux en altitude

L’œdème pulmonaire d’altitude (HAPE) est un œdème pulmonaire induit par l’hypoxie et d’origine non cardiaque. Le symptôme cardinal est une réduction des performances physiques, associée à des symptômes pulmonaires tels que la dyspnée au repos et la toux à l’effort. S’ensuivent une dyspnée au repos, des râles, une cyanose, une toux au repos et parfois l’apparition d’un crachat mousseux de couleur rose [6]. Bien qu’un HAPE soit disponible à partir de 3000 m, il se manifeste généralement à partir d’une altitude de 4000 m. La prévalence varie de 0,2 à 15% en fonction de l’altitude atteinte et de la vitesse d’ascension : 0,2% pour une ascension à 4500 m en quatre jours, 15% pour une ascension à 5500 m en un ou deux jours. Le risque d’HAPE est nettement plus élevé chez les alpinistes qui ont déjà été atteints d’un HAPE – de manière impressionnante, jusqu’à 60%. L’HAPE est une maladie potentiellement mortelle. En l’absence de traitement, 50% des adultes atteints décèdent. Les données concernant les enfants font défaut à ce jour.

L’HAPE est déclenché par une réponse excessive de la pression artérielle pulmonaire à l’hypoxie, la pression artérielle et la pression capillaire devenant si élevées que le liquide s’infiltre dans l’interstitium et les alvéoles pulmonaires en raison de ce que l’on appelle une fuite capillaire et des processus inflammatoires secondaires. Les enfants vivant dans les basses terres ont probablement le même risque que les adultes de souffrir d’un HAPE. Ici aussi, on soupçonne une prédisposition génétique avec une accumulation au sein des familles [7,8].

Cependant, les enfants vivant à ≥3000 m semblent avoir un risque plus élevé de souffrir de ce que l’on appelle le “re-entry HAPE” [9]. Ces enfants développent un HAPE après seulement deux jours passés dans les basses terres après être retournés en altitude. Cela semble être plus fréquent chez les enfants que chez les adultes. Cette situation doit être prise en compte lorsque les familles vivent à long terme à des altitudes élevées. Plus important sous nos latitudes, les infections respiratoires survenant juste avant ou pendant un séjour en altitude favorisent le risque de développer un HAPE chez les enfants, probablement en raison de la sécrétion de médiateurs inflammatoires [10]. Les enfants atteints de vitiligo cardiaque sont particulièrement vulnérables.

Rapidement mortel : l’œdème cérébral d’altitude

L’œdème cérébral d’altitude (HACE) est un œdème cérébral vasogénique potentiellement mortel provoqué par l’hypoxie, qui se manifeste par une altération de la conscience et une ataxie. Les symptômes typiques sont des symptômes de pression intracrânienne avec des maux de tête et des vomissements résistants au traitement de la douleur, bien que les maux de tête en particulier puissent être masqués par l’altération de l’état de conscience. Le HACE ne se produit pratiquement qu’à des altitudes supérieures à 4000 m, avec une prévalence de 0,5 à 1%, où il ne se manifeste généralement qu’au bout de deux jours. Il est extrêmement rare chez les enfants, et nos connaissances se limitent à quelques cas rapportés [11]. Néanmoins, un HACE peut survenir lors de trekkings dans des régions reculées, qui sont aujourd’hui également entrepris par des familles avec enfants. Si elle n’est pas détectée rapidement et traitée immédiatement ou si une descente pertinente immédiate n’est pas possible, la létalité est extrêmement élevée.

Populations spéciales

Nouveau-nés et jeunes enfants : les parents se demandent régulièrement s’ils peuvent voyager en altitude avec des enfants de moins d’un an. Actuellement, il n’existe pas de données convaincantes démontrant un risque accru de mort subite du nourrisson en altitude. Des états hypoxiques prolongés ont été mesurés dans des études expérimentales isolées, mais diverses lacunes méthodologiques ont été constatées dans une publication de haut niveau [12]. Les résultats de l’étude ont été publiés dans un rapport de l’OMS sur les états hypoxiques prolongés. Néanmoins, la prudence est recommandée, en particulier en cas de sommeil non surveillé à des altitudes supérieures à 2500 m, car une respiration immature peut être présente, en particulier dans les premiers mois de vie [13]. Les randonnées de courte durée ne posent en tout cas aucun problème.

Enfants à risque élevé : En règle générale, les enfants et les adolescents souffrant d’une maladie chronique qui entraîne ou atteint plus rapidement des états d’hypoxémie ont un risque accru de développer un mal des montagnes ou une complication en altitude. (Fig.4). Une attention particulière doit être portée aux enfants et aux adolescents présentant des risques combinés d’hypoxémie accrue, tels que ceux atteints de trisomie 21 (viabilité cardiaque, apnée du sommeil) ou de fibrose kystique (maladie pulmonaire, hypertension pulmonaire). En fait, ces jeunes malades n’ont pas leur place à des altitudes supérieures à 2000 mètres. Exceptionnellement, une exposition modérée à l’altitude peut être accordée en cas de maladie bénigne et de test d’effort sans symptôme en plaine et sans désaturation.

Prévention des maladies d’altitude

Le tableau 1 fournit des recommandations pour la prévention du mal des montagnes chez les enfants et les adultes. Il est conseillé de ne pas monter plus haut que 300-500 m par jour et de respecter un jour de repos tous les trois jours. L’idéal est une acclimatation préalable à des altitudes d’au moins 3000 m avec une activité physique un à deux mois avant, car cela permet de réduire l’incidence de l’ABK chez les adultes [14]. Il est certain que le risque de maladie d’altitude est réduit par une acclimatation d’une semaine à des altitudes comprises entre 2000 et 3000 m, si possible peu de temps avant une nouvelle exposition à l’altitude [15]. En règle générale, si vous êtes accompagné d’enfants, vous devez être très flexible dans votre plan d’ascension, guidé en premier lieu par le bien-être des enfants et, bien sûr, des adultes.

En principe, la prévention pharmacologique n’est pas recommandée chez les enfants et les adolescents. Une remontée lente (définition dans le tableau 1) permet généralement d’éviter la nécessité de prendre des médicaments [16]. Le trekking ou l’alpinisme en altitude est une activité de loisir. En outre, la prise de médicaments peut entraîner des effets secondaires. Dans de rares cas, l’intervention est néanmoins nécessaire, notamment lorsque des conditions professionnelles ou logistiques rendent impossible une montée lente.

Sur le plan médicamenteux, il est possible d’utiliser l’acétazolamide en cas de risque accru d’ABK. En cas d’intolérance, la dexaméthasone est considérée comme une alternative. L’indication d’une prophylaxie médicamenteuse chez les enfants et les adolescents est posée lorsqu’une BPC a été observée à une altitude comparable ou lorsqu’en l’absence d’une exposition antérieure ou d’une exposition moins sévère, l’ascension est plus rapide (>500 m/jour au-dessus de 3000 m ou en une journée à des altitudes >3000 m). L’acétazolamide doit être démarré un jour avant l’exposition. Une prise est indiquée jusqu’à ce qu’il soit possible de rester deux jours sans symptômes à une altitude donnée ou jusqu’à ce que l’on descende. Les effets secondaires médicamenteux se présentent sous la forme de paresthésies dans les doigts et les orteils (35-90% des adultes), d’une polyurie initiale (8-55% des adultes) et d’une altération désagréable du goût lors de la consommation de boissons gazeuses (4-14% des adultes). En raison du risque d’effets secondaires importants liés à la prise de dexaméthasone (hyperglycémie, suppression du cortex surrénalien, modifications psychologiques), cette utilisation doit être limitée à quelques jours. De plus, la dexaméthasone ne doit être utilisée que dans des indications très spécifiques (intolérance documentée à l’acétazolamide ou exposition rapide inévitable en haute altitude).

Comment traiter ?

Le traitement du mal des montagnes peut généralement être évité grâce aux mesures préventives décrites ci-dessus. Si des symptômes apparaissent malgré tout, un jour de repos avec un traitement symptomatique (paracétamol contre les maux de tête, antiémétiques) peut être prescrit en cas d’ABK léger. Si les symptômes persistent pendant plus de 24 heures, il faut redescendre de 500 à 1000 mètres. L’utilisation thérapeutique de l’acétazolamide peut être tentée en cas d’ABK léger, mais il n’existe pas de bonnes études à ce sujet. S’il n’est pas possible de descendre et si les symptômes persistent, il existe trois options thérapeutiques : Dexaméthasone toutes les six heures, oxygène supplémentaire (2-4 l/min) ou utilisation d’un sac hyperbare qui réduit l’altitude effective de 2000 m [17]. Ces thérapies ont été évaluées chez les adultes. Ils sont également recommandés par de nombreux experts [11,16] pour les enfants, bien que cela ne soit pas étayé par des études.

En cas de suspicion de début d’HAPE ou d’HACE, il convient de descendre immédiatement pour sauver la vie, si possible sous forme passive afin d’éviter une hypoxémie encore plus massive induite par l’effort, qui peut être fatale. Si cela n’est pas possible pour des raisons logistiques ou météorologiques, la nifédipine peut réduire considérablement la pression artérielle pulmonaire et être utilisée de manière idéale chez les enfants, avec pratiquement aucun effet secondaire. Dans le cas de l’HACE, la dexaméthasone doit être utilisée en plus de la descente, aux doses mentionnées ci-dessus (là encore, les données d’études manquent à ce jour).

Le voyage en altitude doit être une expérience pour la famille et non une torture. Souvent, le mal d’altitude n’est pas le problème – certaines familles sont plutôt confrontées à des problèmes très différents qui auraient pu être évités par une bonne planification et préparation du voyage. L’encadré donne des conseils utiles pour y remédier.

Messages Take-Home

Le plus fréquent est le mal aigu des montagnes (MAM), à partir de 2500 m d’altitude, dont la gravité peut être évaluée grâce au système de points de Lake Louise. Celui-ci se concentre sur les quatre principaux symptômes que sont les maux de tête, les nausées/vomissements, la fatigue et les vertiges.
L’œdème pulmonaire d’altitude (HAPE, à partir de 3000 m d’altitude) se manifeste par une réduction des capacités physiques, une dyspnée et une toux.
L’œdème cérébral de haute altitude (HACE, à partir de 4000 m d’altitude) se manifeste par des maux de tête, des vomissements et une altération de la conscience.
Les données sur l’exposition des enfants à l’altitude et ses conséquences sur la santé sont rares.
Si les enfants voyagent en altitude, il est recommandé d’effectuer une ascension aussi conservatrice que possible et de planifier de manière flexible. Cela minimise le risque de mal des montagnes ainsi que l’utilisation de médicaments.
En principe, il est important de bien se préparer à l’altitude. En outre, la montée doit être lente (300-500 m/jour à partir de 2500 m). Sur
Si l’on soupçonne un HAPE ou un HACE et un ABK grave, il faut descendre immédiatement. Un traitement médicamenteux à base d’acétazolamide, de nifédipine ou de dexaméthasone doit toujours être envisagé.

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