L’ampleur de l’épidémie et la gravité des complications font de la fibrillation auriculaire une menace majeure pour la santé cardiovasculaire. Outre les antagonistes de la vitamine K, quatre nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) sont disponibles pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
Parmi les seniors de plus de 80 ans, plus d’une personne sur dix est concernée, alors que parmi les moins de 50 ans, moins d’une personne sur 200 souffre de fibrillation auriculaire [1]. Pour la prévention des AVC, outre les antagonistes de la vitamine K, quatre nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) sont disponibles (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Les hommes avec un ou plusieurs facteurs de risque d’AVC et les femmes avec deux facteurs de risque ou plus (CHA2DS2-VASc= insuffisance cardiaque, hypertension, âge ≥75 [doppelt], diabète, AVC ou accident ischémique transitoire [doppelt], maladie vasculaire, âge 65-74, sexe [weiblich]) bénéficient de l’anticoagulation orale, a déclaré le professeur Paulus Kirchhof, Birmingham, Royaume-Uni. Les patients à faible risque d’accident vasculaire cérébral ne nécessitent pas de traitement antithrombotique. Les antiplaquettaires ne permettent pas de prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Parmi les influences qui contribuent à la formation d’un thrombus chez les patients atteints de fibrillation auriculaire figurent, outre la stase sanguine dans les oreillettes, l’expression de facteurs prothrombotiques sur l’endothélium auriculaire et l’activation systémique de la coagulation [1].
Préférer les NOAK
Les directives européennes actuelles recommandent de préférer les NOAK aux antagonistes de la vitamine K lorsque cela est possible [2]. Christoph Bode, Fribourg, Allemagne, a indiqué que des études cliniques avaient montré une réduction des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques, des infarctus du myocarde et de la mortalité globale par rapport à la warfarine. Selon lui, il est difficile de comparer les différents NOAK en l’absence d’études comparatives directes. Il est probable que les différences soient minimes. En pratique, il est préférable que le médecin utilise un ou deux NOAK qu’il connaît bien pour tous ses patients et qu’il acquière ainsi de l’expérience. Selon lui, il est important de respecter les critères de réduction des doses de NOAK évalués dans les études cliniques, la fonction rénale, l’âge et le poids jouant un rôle. L’adhérence serait meilleure en cas de prescription d’un NOAK en prise unique quotidienne (edoxaban, rivaroxaban) qu’en cas de prescription d’un NOAK en prise biquotidienne (apixaban, dabigatran). Dans une étude du monde réel (analyse rétrospective d’une base de données de traitement), l’adhérence était significativement moins souvent sous-optimale en cas de prise unique quotidienne de NOAK (27,2% des patients) qu’en cas de prise biquotidienne (32,1%) [3]. Chez les patients dont l’adhérence n’était pas optimale, le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique était augmenté de 50%, quel que soit le schéma posologique. La disponibilité d’un antidote peut également jouer un rôle dans le choix d’un NOAK.
Neutralisation immédiate des NOAK pour les cas d’urgence
Le fait que l’anticoagulation par un NOAK doive être levée le plus rapidement possible par un antidote n’est pas fréquent, mais imprévisible, a déclaré le professeur Dr Charles Pollack, Philadelphie, États-Unis. Il a dirigé l’étude REVERSE-AD, dont les résultats finaux ont été publiés récemment [4]. Les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d’anticoagulation à long terme sont généralement des seniors souffrant de plusieurs comorbidités. Si l’anticoagulation doit être levée immédiatement après un accident (par ex. chute, accident de voiture avec polytraumatisme) ou avant une intervention d’urgence, il est nécessaire de disposer d’un antidote aux NOAK qui soit spécifiquement dirigé uniquement contre le NOAK concerné, qui soit facile à utiliser, qui agisse immédiatement, qui lève complètement l’anticoagulation, mais qui n’ait pas d’effet anticoagulant. L’antidote n’est pas un agent hémostatique, mais un agent qui élimine l’effet des NOAK, a souligné le professeur Pollack. Actuellement, seul le dabigatran, un NOAK, dispose d’un agent neutralisant spécifique. Le fragment d’anticorps monoclonal idarucizumab se lie à la fois au dabigatran libre et au dabigatran lié à la thrombine, annulant ainsi son effet anticoagulant. L’antidote est administré par perfusion intraveineuse, commence à agir immédiatement et a une courte demi-vie.
Dans le cadre de l’étude prospective en ouvert REVERSE AD, 503 patients anticoagulés par le dabigatran (95% dans le but de prévenir les accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation auriculaire) ont reçu l’antidote dans 173 hôpitaux (de 39 pays), car une neutralisation immédiate de l’effet du dabigatran était nécessaire en raison de situations d’urgence mettant en jeu le pronostic vital [4]. 301 patients présentaient des hémorragies graves incontrôlables et 202 patients (sans hémorragies) ont nécessité une intervention d’urgence, jugée trop risquée sans neutralisation des NOAK. Il s’agissait soit d’une opération d’urgence (par exemple pour un abdomen aigu, un anévrisme, une fracture du fémur, une fracture ouverte d’un membre), soit d’une intervention telle que l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Tous les patients ont reçu la dose fixe de deux fois 2,5 g d’idarucizumab par voie intraveineuse, indépendamment du poids, du sexe et de la fonction rénale. Dans les deux groupes de patients, il y a eu une neutralisation immédiate et complète de l’activité anticoagulante du dabigatran. En raison de la courte demi-vie de l’antidote, le dabigatran peut être réintroduit après seulement 24 heures, a déclaré l’orateur.
Prise en charge de la fibrillation auriculaire centrée sur le patient
Le Dr Jeroen Hendriks, Sittard, Pays-Bas, a parlé de l’importance du traitement centré sur le patient dans la fibrillation auriculaire. Les patients qui connaissent bien leur maladie prennent le risque d’AVC plus au sérieux et veulent être impliqués activement dans la prise de décision concernant l’anticoagulation. Le médecin doit être particulièrement attentif à l’observance des patients pendant les 90 premiers jours, car le risque d’interruption de l’anticoagulation est particulièrement élevé pendant cette période, a déclaré le conférencier. L’ESC a développé deux applications gratuites (en anglais) basées sur les directives de l’ESC et qui aident à la fois le médecin (AF Manager) et le patient (My AF) [5]. Les patients reçoivent des informations sur la fibrillation auriculaire dans l’application et peuvent enregistrer leurs mesures et les transmettre à leur médecin.
Prophylaxie primaire de la fibrillation auriculaire
L’hypertension est un facteur de risque important pour la fibrillation auriculaire. Chez les hypertendus, l’incidence de la fibrillation auriculaire est de 1 à 2 % par an dans les études cliniques, a indiqué le Dr Harry Crijns, Maastricht, Pays-Bas. La prévention de la fibrillation auriculaire dépendrait principalement de la pression artérielle atteinte et non du type d’antihypertenseur utilisé. Cependant, une réduction trop agressive de la pression artérielle serait contre-productive et augmenterait le risque de fibrillation auriculaire. L’obésité et l’apnée obstructive du sommeil sont d’autres facteurs de risque importants. Les efforts de contrôle du poids sont probablement utiles pour contrer l’incidence croissante de la fibrillation auriculaire, a déclaré le Dr Francisco Marín, Murcia, Espagne. Il n’est actuellement pas clair si le traitement par PPC peut prévenir efficacement le développement de la fibrillation auriculaire. Pour augmenter le succès du traitement, il est également important d’agir sur l’obésité, l’hypertension et l’apnée du sommeil après les ablations. Une activité physique régulière d’intensité modérée peut probablement réduire le risque de fibrillation auriculaire dans la population générale, a déclaré le Dr Laurent Fauchier, Tours, France. En revanche, un effort d’endurance intense et prolongé pourrait multiplier par 3 à 5 le risque de fibrillation auriculaire chez les hommes d’âge moyen (par exemple les marathoniens), sans toutefois influencer significativement le risque d’attaque cérébrale et la mortalité. Les modifications fonctionnelles et morphologiques de l’oreillette sont probablement responsables de l’augmentation du risque de fibrillation auriculaire.
Littérature :
- Kirchhof P : The future of atrial fibrillation management : integrated care and stratified therapy. Lancet 2017 (Epub ahead of print).
- Kirchhof P, et al : ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2893-2962.
- Alberts MJ, et al : Association entre l’adhésion à un anticoagulant oral direct en une ou deux fois chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et les taux d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Int J Cardol 2016 ; 215 : 11-13.
- Pollack CV, et al : Idarucizumab for dabigatran reversal – full cohort analysis. N Engl J Med 2017 ; 377 : 431-441.
- www.escardio.org/AF-apps
CARDIOVASC 2017 ; 16(5) : 39-40
