Les patients âgés >75 ans présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse doivent être soumis à une réduction efficace des lipides, en tenant compte de leur état de santé et à l’aide d’un suivi régulier. Les études montrent que les événements cardiovasculaires peuvent être réduits aussi efficacement que chez les personnes plus jeunes.
(red) L’hypercholestérolémie/dyslipidémie est, avec l’hypertension, l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire sur lesquels il est possible d’agir. Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en Suisse après les cancers et les personnes de plus de 65 ans présentent un risque cardiovasculaire accru selon l’European Society of Cardiology (ESC) [1,2]. Pour la prévention secondaire chez les personnes de plus de 65 ans souffrant d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), la réduction des lipides par les statines est recommandée de la même manière que pour les patients plus jeunes [3]. Jürg Hans Beer, Baden [2], il existe d’excellentes preuves que les personnes âgées de plus de 75 ans bénéficient de manière significative d’une réduction du LDL dans le cadre de la prévention secondaire. Comme c’est la réduction de la concentration de LDL en soi qui est importante et non l’effet de classe des produits, il importe peu de savoir si le traitement est effectué avec des statines ou non.
Les directives actuelles de l’ESC recommandent un traitement hypolipémiant chez les patients âgés atteints d’une maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD), comme chez les patients plus jeunes [3]. Toutefois, la prévention primaire par les statines ne devrait être effectuée que jusqu’à l’âge de 75 ans. Il existe un risque potentiel d’interaction avec les statines en raison des modifications pharmacodynamiques liées à l’âge, de l’accumulation de comorbidités et de la polypharmacie. Chez les patients âgés présentant une insuffisance rénale et/ou des interactions potentielles, il est conseillé de commencer par une faible dose de statine, puis d’augmenter le titre afin d’atteindre les objectifs de traitement du LDL-C. Les patients âgés peuvent être traités avec une dose de statine plus élevée, mais ils ne peuvent pas être traités avec une dose de statine plus faible. Si l’objectif du traitement n’est pas atteint dans les 4 à 6 semaines, une association avec l’ézétimibe doit être envisagée. Ensuite, l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9 peut être recommandé – toujours après évaluation du risque, selon Beer.
La prévention secondaire en ligne de mire
Lors d’une analyse secondaire de 244 090 données de patients issues de 29 essais cliniques, il a été observé que 8,8% des participants étaient âgés de ≥75 ans [4]. Sur les 21 492 patients, 54,7% étaient traités par une statine, 28,9% par l’ézétimibe et 16,4% par un inhibiteur de PCSK9. La période de suivi a été comprise entre 2,2 et 6,0 ans. Il s’est avéré qu’un traitement hypolipémiant réduisait le risque d’événement cardiovasculaire grave dans des proportions similaires à celles observées chez les patients plus jeunes. Dans la méta-analyse, la réduction du cholestérol LDL a réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs de 26% en moyenne (RR 0,74 ; IC 95% 0,61-0,89 ; p=0,0019). La différence de réduction du risque chez les patients <75 ans s’est révélée non significative (RR 0,85 ; IC 95% 0,78-0,92 ; p=0,37). Les données relatives aux patients âgés indiquent également que le risque relatif n’est pas significativement différent en fonction de la réduction des lipides par les statines (RR 0,82 ; IC à 95% 0,73-0,91) vs. les non-statines (RR 0,67 ; IC à 95% 0,47-0,95 ; p=0,64). Les patients âgés bénéficient donc tout autant d’une réduction des lipides que les plus jeunes, s’est réjoui le conférencier.
Statine ou non statine
L’utilisation d’une statine dépend de l’analyse individuelle du rapport bénéfice/risque. En effet, l’intensité de la réduction du LDL varie en fonction de la statine, du dosage et de la prédisposition génétique. Les craintes d’une augmentation du risque de cataracte et d’hémorragie suite à l’administration de statines ont été réfutées. De même, aucune détérioration significative de la fonction rénale ni aucun risque accru de démence n’ont été mis en évidence. Toutefois, les patients âgés souffrant d’obésité et d’insulinorésistance doivent être surveillés de plus près en ce qui concerne les taux de glucose élevés. Les hyperglycémies peuvent survenir en tant qu’effets secondaires d’un traitement par statine, en fonction de la dose. Beer a conclu que chez les patients âgés, une analyse individuelle des bénéfices et des risques devrait être effectuée dans tous les cas et qu’un changement de produit ou un ajustement de la dose devrait être envisagé si nécessaire.
Congrès : Congrès de printemps de la SSAIM
Littérature :
- Rosemann A, et al. : Hyperlipidémie. medix Guideline, dernière révision : 07/2020, disponible sur : www.medix.ch (dernier accès le 21.06.2021)
- Riesen WF, et al : Nouvelles lignes directrices ESC/EAS sur les dyslipidémies : un aperçu commenté de l’AGLA. Swiss Medical Forum, magazine en ligne, publié le 06.01.2020, https://medicalforum.ch (dernier accès le 21.06.2021)
- Société européenne de cardiologie : 2019 ESC Guidelines Dyslipidaemia (Management of). ESC Clinical Practice Guidelines. Disponible sur : www.escardio.org/Guidelines (dernier accès le 21.06.2021)
- Gencer B, et al : Efficacité et sécurité de l’abaissement du cholestérol LDL chez les patients âgés : une revue systématique et une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Lancet . 2020 Nov 9 : S0140-6736(20)32332-1.
CARDIOVASC 2021 ; 20(2) : 27 (publié le 26.6.21, ahead of print)
