Principe de la réduction des risques liés au tabac : une véritable alternative ou de la poudre aux yeux ?

Les maladies causées par le tabagisme comptent parmi les plus grands problèmes de santé du 21e siècle. On estime que d’ici 2099, environ un milliard de personnes mourront des suites de la consommation de tabac [1]. La prévention en matière de santé est active, des campagnes contre le tabagisme sont développées – et pourtant, nombreux sont ceux qui n’arrivent pas à s’en débarrasser. Entre-temps, des alternatives à la cigarette classique ont été développées. Pourraient-ils être la solution ?

La nicotine est une substance psychoactive responsable du caractère addictif des cigarettes. Une stratégie de réduction des risques pour les fumeurs consiste à passer à une offre alternative de distribution de nicotine. Il s’agit de produits tels que le tabac sans fumée, les cigarettes électroniques ou les produits du tabac chauffés. Pour les fumeurs de cigarettes traditionnelles, cela signifie qu’ils remplacent un produit très nocif par un produit nettement moins nocif.

Cette forme de substitution n’est pas une idée nouvelle, elle est connue depuis longtemps et a parfois fait ses preuves dans le traitement d’autres stupéfiants et substances addictives. La Suisse est l’un des pays européens les plus performants en matière de mesures de réduction des risques. Un certain nombre d’options sont disponibles, telles que les thérapies de substitution, l’échange de seringues et les drug checkings. Ainsi, le nombre de décès liés à la drogue a été fortement réduit au cours des 20 dernières années (figure 1) [2].

Le principe de réduction des risques en ligne de mire

Alors que les traitements de substitution aux opioïdes, comme l’administration de méthadone, ne sont proposés qu’aux personnes dépendantes présentant un risque très élevé et sont encadrés par des professionnels de la santé, les alternatives à la cigarette classique contenant de la nicotine sont des produits de consommation de masse. Dans la plupart des pays, ils sont facilement accessibles à la population générale. Alors que la prévalence moyenne de la consommation d’opioïdes chez les adultes est estimée à 0,4% de la population de l’UE, près de 20% des Européens adultes sont des fumeurs [3,4]. En Suisse, la situation est encore pire : environ 33% des hommes fument, contre près de 25% des femmes, alors qu’il est bien connu que le tabac est dangereux pour la santé. Près de 15% des décès dans notre pays sont dus à des maladies liées au tabac.

En 2003, l’article 5.3 de la Convention-cadre pour la lutte antitabac (CCLAT) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) stipulait que la politique de santé publique devait être protégée des intérêts commerciaux de l’industrie du tabac [5]. Jusqu’ici, tout va bien. Pourtant, cette approche, compréhensible et compréhensible dans son essence, a été élargie en 2008. Or, selon le principe 1, il existe un conflit fondamental et incompatible entre les intérêts de l’industrie du tabac et ceux de la politique de santé. Inversement, cela signifie que tout ce qui est dans l’intérêt des compagnies de tabac est mauvais pour la santé publique. Une affirmation exprimée comme un fait et une vérité qui engage l’avenir. La portée de la CCLAT a été considérablement élargie sans tenir compte des conséquences négatives possibles. En effet, avec l’apparition des produits alternatifs à la nicotine sans combustion, les objectifs de la lutte antitabac se sont bel et bien déplacés, passant de la lutte contre les conséquences du tabagisme sur la santé à une opposition de principe à la consommation de nicotine en tant que telle. Cela provoque des conflits. Même scientifiques, comme le montrent les débats très controversés et souvent houleux.

Oui à la réduction des risques, non à l’e-cigarette – l’OMS entre deux feux

Dans ses statuts, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) se prononce clairement en faveur de la réduction des risques. Elle considère cependant que les produits alternatifs à la nicotine sans combustion sont dangereux pour la santé. Dans son avis actuel, elle note qu’il n’existe pas encore suffisamment de données pour comprendre l’éventail des effets des produits nicotiniques alternatifs sur la santé [6]. Cependant, l’OMS postule que les preuves concernant les produits chimiques nocifs dans la plupart des systèmes électroniques d’administration de nicotine sont claires. Par conséquent, ils seraient associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires et de maladies pulmonaires. L’approche la plus sûre est de ne pas consommer de produits du tabac ni de produits alternatifs à la nicotine.

L’OMS considère en outre que l’augmentation de la consommation de cigarettes électroniques chez les enfants et les adolescents dans certains pays constitue une évolution particulièrement inquiétante. Il y aurait de plus en plus de preuves que les jeunes qui n’ont jamais fumé et qui utilisent des cigarettes électroniques doublent leur risque de fumer plus tard dans la vie. En outre, l’OMS note que l’exposition des enfants et des adolescents à la nicotine peut avoir un effet nocif à long terme sur le développement du cerveau.

Point de vue de l’ERS

Le comité de lutte contre le tabagisme (TCC) de la Société respiratoire européenne (ERS) a publié en mai 2019 un document de synthèse sur le tabagisme et la réduction des risques, qui présente sept arguments pour lesquels une stratégie de réduction des risques ne devrait pas être utilisée comme stratégie basée sur la population dans la lutte antitabac. Le comité a notamment estimé que les fournisseurs de produits alternatifs à la nicotine affirmaient à tort que les fumeurs ne pouvaient ou ne voulaient généralement pas arrêter de fumer. En réalité, la majorité des fumeurs souhaitent arrêter de fumer. Selon l’ERS, la plupart de ceux qui y sont parvenus ont arrêté par la seule force de leur volonté, sans avoir recours à une thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) ou à un médicament pour arrêter de fumer.

En outre, l’ERS déclare que les suppositions et les affirmations selon lesquelles les produits nicotiniques alternatifs sans combustion sont très efficaces comme aide au sevrage tabagique sont fausses ou non documentées, tout comme les suppositions selon lesquelles les produits nicotiniques alternatifs sont généralement inoffensifs ou les affirmations selon lesquelles d’autres stratégies ne permettent pas d’endiguer la propagation du tabac.

Au lieu de cela, l’ERS met en avant le contrôle du tabac comme l’une des plus grandes réussites en matière de santé publique. Les pays où le contrôle du tabac est fort ont enregistré une baisse significative de la prévalence du tabagisme. La sécurité et l’efficacité des produits alternatifs à la nicotine en tant qu’outil de sevrage tabagique n’ont pas été prouvées, ce qui rend encore plus alarmante la propagation de ces produits aux personnes qui ne fumaient pas auparavant. L’utilisation des alternatives devrait être réservée aux gros fumeurs présentant un risque élevé pour la santé. Elle ne peut cependant pas constituer une stratégie basée sur la population.

Bien que l’ERS soit favorable aux substituts nicotiniques (patchs, sprays, etc.) approuvés par la FDA, elle conseille aux médecins de ne pas recommander de produits nicotiniques alternatifs sans combustion à leurs patients fumeurs. Cela serait contraire au serment d’Hippocrate, sur lequel un médecin jure de respecter certaines normes éthiques et de “ne pas faire de mal” [7].

L’e-cigarette 95% moins nocive selon un rapport d’experts britanniques

L’ERS a ainsi pris le contre-pied d’un certain nombre d’experts qui défendent un point de vue opposé. Il est vrai que les conséquences à long terme de la consommation de produits alternatifs à la nicotine sont encore peu connues. Cela s’explique notamment par le fait que de nombreux produits n’ont été commercialisés que récemment. Cependant, un rapport d’experts indépendants pour l’agence de santé britannique PHE a conclu en 2015 que les e-cigarettes pourraient être jusqu’à 95% moins nocives que les cigarettes traditionnelles [8]. Une comparaison directe avec les cigarettes traditionnelles montre également que les nouveaux produits alternatifs à la nicotine sans combustion sont nettement moins nocifs (figure 2). En principe, ce n’est pas la nicotine elle-même qui pose problème, mais les produits chimiques nocifs et potentiellement nocifs qui sont principalement générés par le processus de combustion du tabac [9–11]. Les produits alternatifs à la nicotine ne font que chauffer les ingrédients, ce qui réduit massivement les substances potentiellement toxiques dans l’aérosol [12].

De nouvelles données indiqueraient que les fumeurs utilisant une e-cigarette et bénéficiant d’un soutien supplémentaire de la part de leur centre local de lutte contre la dépendance obtiennent certains des taux d’abandon les plus élevés. Les e-cigarettes ne sont pas totalement exemptes de risques, mais elles ne génèrent qu’une fraction des dommages par rapport au tabagisme. Il n’a pas été observé que les e-cigarettes sapent la baisse des taux de tabagisme en Angleterre. Au lieu de cela, on a constaté qu’ils constituaient un moyen supplémentaire d’arrêter de fumer (tableau 1).

La vape n’attire pas les jeunes

Le plan de contrôle du tabac du gouvernement anglais stipule que PHE doit mettre à jour chaque année le rapport sur l’utilisation des e-cigarettes et autres nouveaux systèmes de distribution de nicotine jusqu’à fin 2022. Le dernier rapport est paru en mars 2020 et traite principalement de la vape [13]. Les chiffres relatifs à l’utilisation du vapotage par les jeunes montrent qu’il s’agit principalement de jeunes qui ont déjà fumé des cigarettes traditionnelles. En revanche, moins de 1% des jeunes qui n’ont jamais fumé sont des vapoteurs. Une forte augmentation de la prévalence du vapotage n’a pas été enregistrée. En revanche, la prévalence du tabagisme chez les 11-15 ans a diminué de plus de moitié entre 2009 (11%) et 2018 (5%) et est restée relativement stable depuis.

En Allemagne, des observations similaires ont pu être faites sur des chauffe-tabacs. Le centre fédéral pour l’éducation à la santé a constaté dans un rapport de recherche récemment publié que l’expérience de l’utilisation de chauffe-tabac est relativement peu répandue chez les jeunes (0,5%). En ce qui concerne la consommation au cours des trente derniers jours, les jeunes n’ont guère joué de rôle (0,1%) [14].

Cela soutient les données collectées par Addiction Suisse en 2019. Ils concluent que moins de 2% des garçons et des filles âgés de 15 ans ont utilisé des chauffe-tabac au moins une fois au cours de leur vie précédente. Et seuls quelques-uns d’entre eux ont indiqué que c’était le cas au cours des 30 derniers jours. Cependant, la grande majorité des jeunes de 13 à 15 ans n’utilisent pas de chauffe-tabac, voire ne les connaissent pas [15,16].

Une récente revue de Cochrane voit des avantages à l’e-cigarette

Des experts de l’Université d’Oxford ont publié une récente revue qui a analysé toutes les données disponibles jusqu’en janvier 2020 [17]. Cinquante études ont été identifiées, dans lesquelles l’effet des cigarettes électroniques sur l’abstinence de nicotine a été examiné chez un total de 12 430 sujets. Le critère d’évaluation principal était une abstinence de nicotine d’au moins six mois et des effets secondaires graves. Les critères d’évaluation secondaires ont été définis comme étant, par exemple, les changements de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène. Il s’est avéré qu’un plus grand nombre de participants ont arrêté de fumer avec des liquides contenant de la nicotine qu’avec des substituts nicotiniques. Le risque d’effets secondaires était comparable, bien que les données à ce sujet soient plutôt peu probantes. L’enquête a abouti à la conclusion suivante : 100 personnes utilisant des e-cigarettes à la nicotine pour arrêter de fumer ont eu 10 fois plus de succès que seulement 6 personnes sur 100 utilisant une thérapie de remplacement de la nicotine ou des e-cigarettes sans nicotine, ou 4 personnes sur 100 n’ayant aucun soutien ou seulement un soutien comportemental. Les experts recommandent des études à long terme pour vérifier ces résultats, notamment avec les produits alternatifs à la nicotine plus récents.

Les e-cigarettes ne sont pas responsables de la maladie des vapoteurs américains

L’année dernière, les États-Unis ont vu se multiplier les rapports faisant état de maladies parfois mortelles liées à la consommation de cigarettes électroniques. Il s’agissait notamment de maladies pulmonaires accompagnées d’une dyspnée croissante, d’une toux et de douleurs thoraciques. Des problèmes gastro-intestinaux, de la fièvre et une perte de poids ont également été évoqués. Les troubles appelés “maladie des vapoteurs” ont conduit à une ventilation artificielle chez une personne sur trois. Il a été prouvé que la plupart des personnes concernées avaient consommé des liquides enrichis en huile de THC, achetés illégalement sur le marché noir. On y avait ajouté de l’acétate de vitamine E pour l’étirer, ce qui est finalement considéré comme responsable des troubles. La Food and Drug Administration (FDA) a alors mis en garde les consommateurs contre l’achat de ces produits illégaux [18].

En revanche, la FDA a déjà reconnu en avril 2019 qu’un réchauffeur de tabac THS 2.2 (commercialisé sous le nom d’IQOS) était adapté à la protection de la santé publique et a autorisé sa commercialisation. En juillet 2020, sur la base notamment d’un processus de révision de 3 ans, ce chauffe-tabac a été approuvé comme produit du tabac à risque modifié aux États-Unis. La FDA autorise ainsi la communication aux fumeurs adultes que ce chauffe-tabac réduit de manière significative l’exposition du corps à des produits chimiques nocifs ou potentiellement nocifs lorsqu’il est complètement changé. L’obligation d’une surveillance post-commercialisation et d’études similaires fait également partie de la décision de la FDA, afin de déterminer l’impact sur la perception, le comportement et la santé des consommateurs et, surtout, de vérifier le bien-fondé de la décision [19].

La Suisse est prête à s’engager dans de nouvelles voies

En Suisse, la Fédération des professionnels des addictions, qui regroupe trois associations spécialisées dans les addictions (Fachverband Sucht, Groupement Romand d’Etudes des Addictions (GREA) et Ticino Addiction), a demandé dès 2017 un changement de cap dans la politique suisse du tabac. Les e-cigarettes devraient donc être reconnues comme un outil efficace de réduction des risques, car la vaporisation est préférable à la combustion.

Depuis le printemps 2018, la vente de liquides contenant de la nicotine pour les cigarettes électroniques est autorisée en Suisse. Plusieurs fabricants ont souligné dès le début que les jeunes n’étaient pas un groupe cible et se sont mis d’accord très tôt lors d’une table ronde sur les règles de protection des mineurs. Les signataires se sont donc engagés à ne pas fournir de produits alternatifs à la nicotine sans combustion aux personnes de moins de 18 ans. L’Office fédéral de la sécurité alimentaire et des affaires vétérinaires (OSAV), responsable des e-cigarettes en Suisse, a salué cet accord.

Début 2019, un projet pilote a été lancé dans le canton de Soleure pour offrir un soutien actif sous forme de cigarettes électroniques aux fumeurs qui souhaitent échapper à leur dépendance au tabac : Suchthilfe Ost” distribue gratuitement ces alternatives aux personnes souhaitant arrêter de fumer pendant une période initiale de 18 mois. Pour cela, les fumeurs doivent simplement accepter d’être accompagnés et soutenus par des conseillers. Le liquide à vaporiser est à la charge des participants.

Chez “Suchthilfe Ost”, on est convaincu de l’utilité du projet. Dans leur rapport annuel, ils sont d’accord avec les affirmations suivantes : Pour la santé, la meilleure des mesures est de renoncer systématiquement à fumer. Le passage à l’e-cigarette ne doit pas être vendu comme une “alternative saine”. Il peut toutefois être recommandé pour ce qu’il est : l’alternative la moins nocive – et une étape possible et décisive vers l’abandon de la dépendance à la cigarette [20].

Harm-reduction sous les feux croisés des différentes institutions

Outre la revue Cochrane, un certain nombre d’autres études ont été publiées, qui concluent à la nécessité de recommander le passage complet à la cigarette électronique et au chauffe-tabac pour le sevrage tabagique, conformément au principe de réduction des risques [21–22]. En outre, une étude publiée en 2019 dans le NEJM a montré que les e-cigarettes sont également beaucoup plus efficaces que la thérapie de remplacement de la nicotine pour le sevrage tabagique [23].

Mais tous les experts ne partagent pas ce point de vue. En premier lieu, c’est le manque d’expérience à long terme qui est dénoncé. C’est notamment l’avis de l’European Respiratory society (ERS) ou de la Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP) [24].

En revanche, la Task Force de l’American College of Cardiology (ACC) est un peu plus nuancée. Elle souligne également qu’il faut éviter d’utiliser les deux produits. Mais elle reconnaît également aux produits alternatifs à la nicotine le potentiel d’un grand bénéfice public s’ils aident les fumeurs à arrêter de fumer des cigarettes traditionnelles. En particulier les fumeurs qui ne veulent pas ou ne peuvent pas arrêter de fumer avec les traitements actuels (figure 3).

Actuellement, on ne sait pas quelles sont les conséquences de l’utilisation d’une e-cigarette ou d’un chauffe-tabac pendant des années sur l’organisme humain et si cette consommation est effectivement moins nocive que celle des cigarettes traditionnelles, même à long terme. La question se pose de savoir si les nouveaux produits alternatifs à base de nicotine sans combustion doivent donc être refusés au fumeur, ou s’ils doivent être acceptés dès maintenant dans le cadre du principe de réduction des risques ?

Littérature :

1. Un rapport du chirurgien général : comment la fumée du tabac provoque des maladies 2010. La biologie et la base comportementale de la maladie attribuable au tabagisme. In : Helath USDo, Human S, eds. Office of The Surgeon General, Rockville MD : Public Health Service 2010.
2. www.infodrog.ch/files/content/schadensminderung_de/international/2019.05_faktenblatt_stand-der-schadensminderung-in-der-schweiz.pdf (dernier accès le 06.11.2020)
3. Rapport européen sur les drogues 2017. Prévalence et tendances de la consommation de drogues. Usagers d’opioïdes à haut risque : l’héroïne domine toujours. www.emcdda.europa.eu/publications/edr/trends-developments/2017/html/prevalence-trends/high-riskopioid-users_en : European Drug Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction ; [accessed 01.10. 2018.
4. Statistiques de consommation de tabac. https://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Tobacco_consumption_statistics : Eurostat. Statistiques expliquées ; [mis à jour le 24.09.2018. accessed 01.10. 2018.
5. https://tobaccoreporter.com/2020/11/01/the-irreconcilable-conflict-principle/ (dernier accès le 11.11.2020)
6. www.who.int/news/item/05-02-2020-e-cigarettes-are-harmful-to-health (dernier accès le 08.11.2020)
7. Pisinger C, Dagli E, et al : ERS and tobacco harm reduction. Eur Respir J 2019 ; 54 : 1902009 ; doi : 10.1183/13993003.02009-2019.
8. McNeill A, et al. : E-cigarettes : an evidence update A report commissioned by Public Health England 2015 ; https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/733022/Ecigarettes_an_evidence_update_A_report_commissioned_by_Public_Health_England_FINAL.pdf
9. www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-302015/die-seele-raucht-mit/ (dernier accès le 04.08.2020)
10. www.health.govt.nz/publication/chemicalconstituents-cigarettes-and-cigarette-smoke-prioritiesharm-reduction (dernier accès le 05.08.2020)
11. Schmeltz I, Schlotzhauer WS : Benzo[a]pyrène, phénols et autres produits issus de la pyrolyse de l’additif pour cigarette, (d,l)-menthol. Nature 1968 ; 219 : 370-371.
12. Margham J, McAdam K, Forster M, et al : Chemical Composition of Aerosol from an E-Cigarette : A Quantitative Comparison with Cigarette Smoke. Chem Res Toxicol. 2016 ; 29(10) : 1662-1678.
13. McNeill A, et al. : Vaping in England : an evidence update including mental health and pregnancy, March 2020 : a report commissioned by Public Health England 2015 ; https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869401/Vaping_in_England_evidence_update_March_2020.pdf
14. www.bzga.de/fileadmin/user_upload/PDF/studien/Drogenaffinitaet_Jugendlicher_2019_Basisbericht.pdf (dernier accès le 12.11.2020)
15. www.hbsc.ch/pdf/hbsc_bibliographie_342.pdf (dernier accès le 11.11.2020)
16. https://shop.addictionsuisse.ch/de/schule/33-47-alles-klar-hbsc-2018.html (dernier accès le 11.11.2020)
17. Hartmann-Boyce J, et al : Cochrane Database Syst Rev 220 ; 10:CD010216.
18. Maladies liées au vapotage : les consommateurs peuvent se protéger en évitant les produits de vapotage contenant du tétrahydrocannabinol (THC), FDA 06.09.2019
19. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-marketing-iqos-tobacco-heating-system-reduced-exposure-information (dernier accès le 11.11.2020)
20. https://suchthilfe-ost.ch/media/SHO_Jahresbericht_2019_web2.pdf (dernier accès le 12.11.2020) Deutsches Krebsforschungszentrum (2020) : E-cigarettes et chauffe-tabac – un aperçu. www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/sonstVeroeffentlichungen/2020_E-Zigaretten-und-Tabakerhitzer-Ueberblick.pdf
21. Stöver H, et al. : (2020) Nouveaux moyens de lutte contre le tabagisme : consommation de tabac & réduction des risques (“Tobacco Harm Reduction”). www.frankfurt-university.de/fileadmin/standard/Hoch-schule/Fachbereich_4/Forschung/ISFF/Veranstaltungen/Webinar_E-Zigaretten_2020/Positionspapier_E-Zigarette_final_12102020.pdf
22. Hering T : E-cigarettes – fiasco toxicologique ou mieux que pas d’arrêt du tabac ? Internist 2020 ; 61 : 634-643
23. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al : A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. NEJM 2019 ; 380 : 629-637
24. https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2020-11-02_DGP_Stellungnahme_Tabakentwoehnung_mit_E-Zigarette.pdf (dernier accès le 08.11.2020)
25. Abrams DB, Glasser AM, Pearson JL, et al. : Harm Minimization and Tobacco Control : Reframing Societal Views of Nicotine Use to Rapidly Save Lives. Annu. Rev. Public Health 2018. 39 : 193-213.
26. Britton J, George J, Bauld L, et al : A rational approach to e-cigarettes – challenging ERS policy on tobacco harm reduction. Eur Respir J 2020 ; in press (disponible sur : https://doi.org/10.1183/13993003.00166-2020).
27. Groupe de travail de l’American College of Cardiology. 2018 ACC Expert Consensus DecisionPathway on Tobacco Cessation Treatment. JAAC 2018 ; 72(25) : 3332-3336.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(11) : 32-35