Symptôme de nombreuses affections dermatologiques, mais aussi internes, le prurit chronique constitue un défi pour les dermatologues comme pour les médecins de premier recours. Sur le diagnostic et le traitement de cette maladie fréquente.
Le prurit chronique est défini comme une démangeaison qui persiste pendant plus de six semaines. Environ 14 à 17% de la population est touchée par le prurit chronique, qui est considéré comme l’une des 50 maladies les plus importantes au monde. Pour les patients concernés, il représente une charge importante avec une forte réduction de la qualité de vie, et pour le médecin traitant, un défi diagnostique et thérapeutique [1].
Les processus neurophysiologiques du prurit chronique ne sont pas totalement élucidés. La plupart du temps, il n’existe pas de déclencheur unique et clairement identifiable. Le prurit chronique résulte plutôt d’une interaction complexe entre les kératinocytes, les cellules immunitaires de la peau et le système nerveux périphérique et central. Cette interaction est médiée par un grand nombre de médiateurs tels que la substance P et les interleukines (IL) IL-4, IL-13 et IL-31, qui agissent sur les récepteurs des cellules cibles correspondantes [2]. Les mastocytes et les granulocytes éosinophiles font partie des cellules immunitaires cutanées impliquées, notamment dans les démangeaisons liées aux maladies inflammatoires chroniques de la peau. Dans le cas de la dermatite atopique, ces cellules semblent s’accumuler dans la peau à une proximité topographique particulière des fibres nerveuses périphériques. Outre l’histamine bien connue, les mastocytes sécrètent d’autres médiateurs qui peuvent entraîner une activation, voire une hyperplasie, des fibres nerveuses périphériques et provoquer ainsi des démangeaisons. Les granulocytes éosinophiles libèrent des médiateurs similaires à ceux des mastocytes et peuvent donc également contribuer aux démangeaisons liées aux maladies inflammatoires chroniques de la peau. Il a été récemment démontré que les granulocytes éosinophiles libèrent de l’IL-31, ce qui augmente la croissance des fibres nerveuses périphériques et pourrait donc favoriser les démangeaisons [3].
Le prurit chronique est un symptôme fréquent de nombreuses affections dermatologiques et internes. Comme cet article s’adresse à un large éventail de spécialistes, du médecin de premier recours au dermatologue, nous allons aborder le prurit dans des maladies internes ou systémiques courantes ainsi que, à titre d’exemple, dans une maladie cutanée chronique courante, la dermatite atopique.
Démangeaisons chroniques liées à des maladies internes
Comme le montre le tableau 1, les maladies rénales, hépatobiliaires et hémato-oncologiques sont les maladies systémiques les plus fréquentes qui peuvent être associées à un prurit chronique. Au début, les patients souffrent généralement de démangeaisons sans lésions cutanées, c’est pourquoi cette forme est typiquement appelée “prurit sur peau non inflammatoire” (anciennement appelé “prurit sine materia”, bien que ce terme ne devrait plus être utilisé). Le grattage constant provoque au cours de la maladie des flores secondaires typiques du prurit, telles que des excoriations, parfois avec des croûtes, des déplacements de pigments, des cicatrices et souvent des nodules prurigineux.
Prurit en cas de maladie rénale
Le prurit néphrogénique survient typiquement chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique, alors que les patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë ou de maladies rénales sans diminution de la fonction rénale n’ont généralement pas de prurit. Jusqu’à 50% des patients sous dialyse se plaignent de prurit. La moitié des patients déclarent un prurit sur l’ensemble du corps, alors que chez les autres patients, le prurit touche généralement la tête ou le dos [4]. Le mécanisme exact qui conduit au prurit dans l’insuffisance rénale chronique reste inexpliqué. Différents facteurs semblent jouer un rôle, comme la sécheresse de la peau et les dommages causés aux fibres nerveuses par l’insuffisance rénale, ainsi que l’augmentation de la sécrétion de médiateurs connus du prurit, comme la substance P.
Il n’existe pas de traitement généralement reconnu comme efficace pour le prurit néphrogénique. La base de tout traitement antiprurigineux doit être le regraissage systématique de la peau. En outre, des corticostéroïdes, le tacrolimus, un inhibiteur de la calcineurine, ou la capsaïcine (un extrait de piment) sont souvent appliqués par voie topique. Cela donne souvent de bons résultats chez les patients légèrement ou moyennement affectés et qui l’utilisent régulièrement. Les agents thérapeutiques systémiques couramment utilisés sont les bloqueurs des canaux calciques, la gabapentine et la prégabaline [4]. Une revue récente confirme à nouveau les bons résultats thérapeutiques de la photothérapie et de la photochimiothérapie pour le prurit chronique dans les maladies internes et inflammatoires de la peau [5]. Enfin, le prurit néphrogénique s’améliore généralement lorsque l’insuffisance rénale chronique elle-même est traitée avec succès, par exemple par une transplantation rénale.
Prurit dans les maladies hépatobiliaires
Un grand nombre de maladies du système hépatique et biliaire peuvent être associées à un prurit chronique (tableau 1). La fréquence des patients atteints de prurit varie beaucoup en fonction de la maladie et va de 15% des patients atteints d’hépatite C chronique à 100% de toutes les patientes atteintes de cholestase gravidique. Le prurit peut souvent être généralisé, mais il touche généralement les extrémités ainsi que la paume des mains et la plante des pieds. Les mécanismes pathogéniques à l’origine du prurit, tout comme le prurit néphrogénique, ne sont pas définitivement élucidés.
La base de la thérapie est le traitement de la maladie sous-jacente, ce qui peut, si possible, conduire très rapidement à une amélioration des démangeaisons. Si cela est impossible ou difficile, comme dans le cas des cholestases intrahépatiques, l’acide ursodésoxycholique est très souvent utilisé. Cela est bien efficace pour la cholestase gravidique, mais souvent insuffisant pour d’autres formes de cholestase comme la cholestase biliaire primaire ou la cholestase sclérosante primaire. De nombreuses revues recommandent l’utilisation de la cholestyramine, de la rifampicine, de la naltrexone ou de la sertraline [6].
Prurit en cas de maladie oncologique
Environ 5 à 7% des patients atteints de prurit chronique souffrent d’une maladie oncologique. Il convient de souligner en particulier les maladies hémato-oncologiques. L’exemple typique est la polycythémie vraie, une maladie myéloproliférative qui entraîne une prolifération des trois séries de cellules sanguines, en particulier des érythrocytes. Ainsi, jusqu’à deux tiers des patients atteints de polycythémie vera souffrent de prurit chronique, en particulier après un contact avec l’eau (prurit aquagénique). Dans une autre maladie hémato-oncologique, à savoir la maladie de Hodgkin, un lymphome à cellules B, jusqu’à la moitié des patients développent un prurit parfois atroce. La plupart du temps, la peau des patients atteints est cliniquement tout à fait normale. Le début du prurit peut précéder de plusieurs années la manifestation effective d’une nouvelle maladie de Hodgkin, mais il peut aussi annoncer une récidive d’une maladie de Hodgkin connue. Par conséquent, les patients présentant un prurit chronique dont la cause est inexpliquée doivent être soumis à un dépistage hémato-oncologique régulier. Pour traiter le prurit chronique dans les maladies hémato-oncologiques, il convient d’une part de traiter la maladie de base, et d’autre part de recommander la gabapentine et la prégabaline, ainsi que l’acide acétylsalicylique ou la mirtazapine.
Outre les maladies hémato-oncologiques, des tumeurs solides de toutes origines peuvent rarement être à l’origine de démangeaisons chroniques. Les relations physiopathologiques ne sont pas claires, mais le traitement de choix est ici tout particulièrement le traitement de la tumeur maligne sous-jacente.
Prurit chronique lié à des maladies inflammatoires de la peau. Exemple de la maladie : Dermatite atopique
La dermatite atopique est une maladie chronique qui se caractérise par des démangeaisons cutanées [7]. La dermatite atopique est une maladie de peau très fréquente qui touche 15 à 30 % des enfants et jusqu’à 10 % des adultes. La dermatite atopique se caractérise par une évolution par poussées, avec une alternance de phases d’eczéma et de démangeaisons et de périodes d’absence totale de symptômes. Les déclencheurs des poussées de la maladie varient d’un patient à l’autre, mais il s’agit souvent d’une irritation mécanique comme le frottement des vêtements, la transpiration et, bien sûr, la négligence du traitement. Plus encore que les eczémas récurrents, les démangeaisons souvent massives ont un impact négatif sur la qualité de vie des patients atteints de dermatite atopique. Le prurit est généralement le plus grave la nuit, entraînant ainsi des troubles du sommeil avec des problèmes de concentration et une diminution des performances pendant la journée, voire des états de stress psychologique.
Le principal traitement de la dermatite atopique et du prurit qui l’accompagne est la réhydratation systématique, quotidienne et généralement à vie de l’ensemble de la peau [8]. Chaque patient souffrant de dermatite atopique doit être formé par son médecin traitant à l’utilisation correcte de ce traitement de base. L’application de la crème doit se faire deux fois par jour, le matin et le soir. L’application de la crème se fait de la tête, de haut en bas, jusqu’aux pieds. Chaque partie du corps doit être enduite de crème, même la peau qui ne souffre pas d’eczéma ou de démangeaisons. Les zones de peau présentant un eczéma visible et/ou des démangeaisons existantes doivent être enduites d’une crème ou d’une pommade anti-inflammatoire 15 à 30 minutes après le traitement relipidant. Pour ce faire, il existe des préparations à base de stéroïdes ou des inhibiteurs topiques de la calcineurine sans stéroïdes. Les stéroïdes sont utilisés une fois par jour. Il convient d’utiliser des stéroïdes modernes, doublement estérifiés. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine doivent être appliqués deux fois par jour, mais leur effet est plus faible que celui de la plupart des stéroïdes [8]. De plus, la thérapie UV est une option de traitement très efficace à la fois pour l’eczéma et le prurit.
Nouveaux traitements du prurit chronique
Depuis peu, le dupilumab, un antagoniste des récepteurs IL-4/IL-13, est le premier médicament biologique efficace disponible pour le traitement de la dermatite atopique. De nombreux patients signalent une nette amélioration du prurit avant même l’amélioration de l’eczéma. D’autres anticorps qui ont montré une efficacité contre le prurit dans les maladies inflammatoires de la peau lors d’études cliniques sont dirigés contre l’IL-31 et l’IL-17. Les “petites molécules” crisaborol et tofaticinib, dont le crisaborol a récemment été approuvé aux États-Unis pour le traitement topique de la dermatite atopique, sont des agents thérapeutiques au potentiel prometteur. Une autre option thérapeutique d’avenir pourrait être les antagonistes des récepteurs de la neurokinine, qui empêchent la libération de la substance P et semblent également efficaces contre le prurit dû à des maladies systémiques. Quoi qu’il en soit, d’autres thérapies innovantes seront testées dans les années à venir, du moins dans le cadre d’essais cliniques.
Littérature :
- Steinke S, et al : Humanistic burden of chronic prurit in patients with inflammatory dermatoses : Results of the European Academy of Dermatology and Venereology Network on Assessment of Severity and Burden of Pruritus (PruNet) cross-sectional trial. J Am Acad Dermatol 2018 ; 79(3) : 457-463.e5. Epub 2018/08/19. doi : 10.1016/j.jaad.2018.04.044.
- Mollanazar NK, Smith PK, Yosipovitch G : Mediators of Chronic Prurit in Atopic Dermatitis : Getting the Itch Out ? Clin Rev Allergy Immunol 2016 ; 51(3) : 263-292. Epub 2015/05/02. doi : 10.1007/s12016-015-8488-5.
- Feld M, et al : La cytokine IL-31 associée au prurit et au TH2 favorise la croissance des nerfs sensoriels. J Allergy Clin Immunol 2016 ; 138(2) : 500-508.e24. Epub 2016/05/24. doi : 10.1016/j.jaci.2016.02.020.
- Malekmakan L, et al : Treatments of uremic prurit : A systematic review. Dermatol Ther 2018:e12683. Epub 2018/08/25. doi : 10.1111/dth.12683.
- Legat FJ : Importance de la photothérapie dans le traitement du prurit chronique. dermatologue 2018. Epub 2018/07/15. doi : 10.1007/s00105-018-4229-z.
- Mittal A : Gestion des démangeaisons cholestatiques. Curr Probl Dermatol 2016 ; 50 : 142-148. Epub 2016/09/01. doi : 10.1159/000446057.
- Bieber T : Dermatite atopique. N Engl J Med 2008 ; 358(14) : 1483-1494. doi : 10.1056/NEJMra074081.
- Ring J, et al : Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 ; 26(8) : 1045-1060. Epub 2012/07/19. doi : 10.1111/j.1468-3083.2012.04635.x.
- Kremer AE, Mettang T (2016). Prurit dans les maladies systémiques. Fréquents et rares. Le dermatologue 2016 ; 67(8) : 606-614.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(5) : 10-13
