Le norovirus est un “fléau” qui frappe à nouveau chaque année, surtout pendant les mois d’hiver, mais il est loin d’être le seul agent responsable d’une diarrhée infectieuse. La maladie associée aux antibiotiques causée par le germe hospitalier Clostridium difficile est particulièrement délicate. Dans ce cas, les greffes de selles peuvent s’avérer précieuses.
La diarrhée est définie comme des selles liquides fréquentes, c’est-à-dire plus de trois fois par jour, de plus de 200 g par jour. Cette définition doit bien sûr être comprise dans une perspective plus scientifique que quotidienne. Le patient lui-même parle parfois déjà de “diarrhée” lorsque les selles sont liquides (sans tenir compte spécifiquement de la fréquence ou de la quantité).
Si la diarrhée dure moins de deux semaines, elle est par définition aiguë, si elle dure plus de quatre semaines, il s’agit de formes chroniques. Entre les deux, il existe une certaine zone de transition ou de gris. En outre, on peut distinguer deux grands groupes : la diarrhée infectieuse et la diarrhée associée aux antibiotiques. Les formes chroniques ne sont généralement pas d’origine infectieuse, alors que les formes aiguës le sont généralement. En pratique, trois questions simples permettent déjà de poser un diagnostic de suspicion :
- Prenez-vous actuellement ou avez-vous pris au cours du dernier mois environ de nouveaux médicaments, en particulier des antibiotiques ?
- Vous êtes récemment rentré d’un voyage dans des régions tropicales ?
- Des personnes de votre entourage souffrent-elles de diarrhée ?
Diarrhée infectieuse
Dans le cas de la diarrhée aiguë, il n’est pas nécessaire de procéder à une culture ou à un diagnostic spécifique. Le remplacement des fluides est une priorité absolue. “Il ne faut pas sous-estimer l’importance de la déshydratation sur l’état général”, a déclaré le conférencier. Pour la nuit, les antidiarrhéiques sont une option. Dans le cas contraire, les mesures médicamenteuses ne sont pas indiquées, les antibiotiques ne sont généralement pas utilisés. Les exceptions sont les cas graves avec une forte fièvre, une diarrhée sanglante, un mauvais état général et en cas d’immunosuppression. Dans ces cas, pour les deux formes de diarrhée infectieuse les plus courantes, la gastro-entérite à Campylobacter et à Salmonella, on peut envisager par exemple la ciprofloxacine 2× 750 mg/j ou l’azithromycine 500 mg/j pendant sept jours.
Les agents pathogènes connus qui se transmettent d’une personne à l’autre sont le norovirus ou le rotavirus. Clostridium difficile en fait également partie – l’une des causes les plus fréquentes d’infections nosocomiales. En revanche, les sources de salmonelles entériques ne sont pas les humains, mais principalement les animaux tels que les poulets et les produits alimentaires qui en sont issus. Il en va de même pour Campylobacter, qui provient également principalement du réservoir animal de l’agent pathogène.
La gastro-entérite à norovirus est une forme de diarrhée particulièrement contagieuse, désagréable et qui revient chaque année, surtout en hiver. “You don’t want it” est le slogan selon le conférencier. Mais ce n’est pas si facile dans les cas proches. Il suffit de 10 ( !) à 100 virus, transmis principalement par les selles et les vomissures (gouttelettes) des personnes infectées, pour que la maladie se déclare après une période d’incubation de deux jours maximum (au sens propre du terme). Les autres sources d’infection sont les aliments, les surfaces et l’eau contaminés. La désinfection des mains à l’éthanol n’a malheureusement qu’un effet préventif limité, mais elle est néanmoins indispensable, en plus d’un masque, de gants et d’un sur-tablier, en cas de contact physique rapproché lors de la prise en charge de personnes atteintes de norovirus. Dans tous les cas, il faut le faire suffisamment longtemps, c’est-à-dire au moins 30 secondes. Les surfaces doivent être désinfectées avec de la Kohrsolin® (aldéhyde). La personne elle-même se sent “mal au chien” d’un moment à l’autre en raison des fortes nausées. En outre, il a souvent de la fièvre (légère), des maux de tête et des douleurs dans les membres. “Le seul point positif est que cela ne prend qu’un ou deux jours”, explique le professeur Krause.
Le Clostridium difficile peut être beaucoup plus tenace. Cette bactérie gram-positif en bâtonnets, sporulée et anaérobie obligatoire, est surtout présente dans les hôpitaux. La diarrhée associée à Clostridium difficile est généralement déclenchée par l’administration d’antibiotiques. Le traitement est (jusqu’à présent) à nouveau basé sur des antibiotiques. Les récidives sont toutefois fréquentes et constituent un problème. Le métronidazole à la dose de 3×500 mg pendant 10 jours est le premier choix et est utilisé exactement de la même manière, même en cas de deuxième récidive. Ce n’est qu’en cas de nouvelle récidive que l’on passe à la vancomycine orale, en
- Semaine 1 : 4× 125 mg/d
- Semaine 2 : 2× 125 mg/d
- Semaine 3 : 1× 125 mg/d
- Semaine 4 : 1× 125 mg/2 jours
- Semaines 5 et 6 : 1× 125 mg/3 jours.
Dans ce domaine, l’importance de la transplantation fécale va probablement encore augmenter à l’avenir. Depuis 2011, elle est approuvée par les autorités sanitaires américaines pour le traitement des infections à Clostridium difficile. Bien que les processus exacts qui se déroulent dans l’intestin après la transplantation ne soient pas encore clairs, il a été démontré que la composition de la flore intestinale se modifie à long terme. Les selles sont transplantées de différentes manières, par exemple, il existe désormais des selles lyophilisées en capsules.
Les probiotiques sont également utiles
Les probiotiques ont également ce dernier effet, à savoir une modification de la flore intestinale avec un meilleur équilibre microbien intestinal à long terme. En termes généraux, il s’agit de germes apathogènes, mais vivants, qui exercent des effets positifs spécifiques dans le tractus gastro-intestinal. Entre autres, Lactobacillus sp., les bifidobactéries, les entérocoques, E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii et des combinaisons sont utilisés comme probiotiques. Certains produits déjà sur le marché montre Tableau 1.
“Bien qu’il existe principalement des études portant sur un petit nombre de patients et une grande variation de produits (espèces bactériennes, dose) et que les probiotiques ne soient pas mentionnés comme traitement standard dans les directives, nous les utilisons néanmoins avec succès, surtout dans le cas de diarrhées associées aux antibiotiques, mais aussi en partie dans le cas de diarrhées infectieuses aiguës et du côlon irritable. 82 études randomisées et contrôlées sur l’utilisation des bifidobactéries, des lactobacillus et des saccharomyces pendant 5 à 28 jours dans le cadre de différentes antibiothérapies ont donné un NNT de 13, c’est-à-dire qu’il fallait traiter 13 personnes pour éviter une diarrhée”, a conclu le professeur Krause.
Source : Médecine interne générale Update Refresher, 6-9 juin 2018, Zurich
HAUSARZT PRAXIS 2018 ; 13(7) – publié le 8.6.18 (ahead of print)
