Que pouvons-nous améliorer au quotidien ?

Différentes listes fournissent des informations sur les substances potentiellement délicates dans la population gériatrique. Indépendamment de cela, il convient de vérifier régulièrement l’indication, le dosage, la forme galénique et les risques/bénéfices des médicaments.

Une part importante de la clientèle des médecins généralistes appartient au segment des 65 ans et plus. Le nombre de patients âgés continuera à augmenter pendant au moins 30 ans, conformément à l’évolution démographique connue. Sont considérées comme “multimorbides” les personnes qui, selon les sources, présentent au moins trois entités pathologiques pertinentes. Comme on le sait, le nombre de médicaments prescrits augmente avec le nombre d’affections ou de manifestations cliniques (environ trois substances par affection) – en même temps, plusieurs prescripteurs (médecin généraliste, spécialistes, hôpitaux) sont généralement impliqués, ce qui peut créer des problèmes d’interface supplémentaires. Une grande partie des personnes de plus de 65 ans prennent plus de cinq médicaments en même temps, le nombre est un peu plus élevé dans les institutions de soins. Dans ce contexte, il convient également de noter qu’un grand nombre de médicaments n’ont pas fait l’objet d’études sur leur utilisation chez les personnes âgées ou en présence d’autres médicaments (ces circonstances sont régulièrement considérées comme des critères d’exclusion).

Il convient toutefois de noter que les risques éventuels ne doivent pas être exclusivement liés à l’âge, car certaines personnes âgées sont de plus en plus actives, tant physiquement que mentalement. L’utilisation des médicaments doit être adaptée en conséquence à la fonctionnalité de l’individu.

Substances pharmacologiques potentiellement risquées

Les substances pharmacologiques potentiellement dangereuses pour les personnes âgées ont été identifiées depuis longtemps et répertoriées dans des listes telles que la Beers-Liste (États-Unis) [1], la Priscus-Liste (Allemagne) [2], les critères STOPP/START (Irlande) [3] ou le système FORTA (Allemagne/Autriche) [4]. Le travail de fond de Garfinkel et al. [5] montre qu’en appliquant un bon algorithme, il est possible de supprimer un nombre étonnamment élevé de médicaments (environ 50%) sans conséquences négatives, en particulier chez les patients d’une institution.

Certaines de ces listes donnent non seulement un aperçu des substances qu’il vaut mieux éviter, mais aussi un encouragement à utiliser certaines préparations de manière bien justifiée dans des situations cliniques définies (Do’s and Dont’s). Les résultats ou le contenu des listes et des recommandations ont été intégrés depuis longtemps dans différentes directives sur la médication chez les personnes âgées dans les pays anglo-saxons et germanophones [6–8].

Il n’est pas rare que les recommandations de ces “systèmes” aillent à l’encontre des traitements conformes aux lignes directrices pour les patients plus jeunes (généralement liés à une spécialité). Il est important que les lignes directrices ne soient pas des “règles” à respecter, mais qu’elles puissent être adaptées ou modifiées.

La prudence est de mise dans les cabinets de médecins généralistes et dans les établissements de soins.

Le tableau 1 présente une sélection de substances à utiliser avec précaution ou à éviter (elles apparaissent toutes dans les listes déjà mentionnées). La liste est influencée par mon expérience personnelle et contient surtout des principes actifs qui devraient jouer un rôle dans la pratique des médecins de premier recours et/ou dans les institutions pour personnes âgées. Les recommandations se justifient soit par des effets indésirables médicamenteux directement attendus et/ou par un potentiel d’interaction élevé.

Les substances citées comme alternatives ont également des effets secondaires. La fonction rénale, qui se détériore avec l’âge, doit être prise en compte (le DFG de Cockcroft-Gault est bien utilisable dans la pratique et à domicile, des outils simples sont disponibles en ligne). Il est important de tenir compte des éventuels troubles électrolytiques sous traitement par diurétiques ou antidépresseurs. Les personnes atteintes de maladies de type parkinsonien sont particulièrement vulnérables aux médicaments à action centrale, en particulier les antipsychotiques classiques/typiques (indication prudente, faible dosage et, en cas de doute, consultation du service de psychiatrie/neurologie de la personne âgée).

Il vaut la peine de vérifier si un médicament est indiqué, s’il est correctement dosé et s’il est prescrit sous une forme galénique adaptée au patient. Dans ce contexte, le schéma décisionnel “Good Palliative Geriatric Practice” a été initialement développé par Garfinkel et al. et a été adoptée sous une forme adaptée (figure 1) dans de nombreuses recommandations actuelles [9].

Le traitement médicamenteux de la population vulnérable des résidents très âgés et en même temps multimorbides des institutions pour personnes âgées représente un défi particulier (et mériterait même un article séparé). Les problèmes sont presque toujours d’abord d’ordre logistique, comme par exemple les procédures totalement différentes entre l’institution et le cabinet médical, l’évaluation des informations données le plus souvent par téléphone par les soignants sous la pression du temps, l’impossibilité d’une présence rapide sur place en raison d’un cabinet médical surchargé, etc. Les listes de médicaments deviennent rapidement plus longues que souhaitées en raison de l’incidence généralement élevée des plaintes et des réclamations, en particulier en cas de symptômes psychiatriques concomitants chez les personnes atteintes de démence, qui constituent la majeure partie des résidents de nos institutions pour personnes âgées.

Une révision systématique des listes de médicaments peut être utile à cet égard (par exemple, prévoir une “visite médicale” spéciale dans l’établissement). Après l’utilisation d’une nouvelle substance, un feed-back sur la tolérance/l’effet doit être reçu dans un délai défini, afin de pouvoir adapter ou arrêter à temps – un point central de la collaboration entre l’institution et le cabinet médical et une garantie que les listes de médicaments restent aussi courtes que possible.

Mais : en fin de compte, il ne s’agit pas seulement de supprimer le plus grand nombre possible de médicaments. Dans certaines situations, une substance supplémentaire est tout à fait indiquée et doit être utilisée si le bénéfice pour le patient est prépondérant. Il est souvent possible de remplacer un médicament indiqué mais présentant des risques par un autre mieux toléré.

En conclusion

Les thérapies généralement établies doivent également être remises en question dans leur utilisation, en particulier chez les personnes très âgées. Exemple : les bêtabloquants utilisés en routine après un infarctus du myocarde réduisent certes la mortalité d’environ 25%, mais les effets secondaires indésirables, qui ne sont pas rares, comme les malaises, les palpitations, les nausées et les vertiges, peuvent annuler l’effet positif en affectant la qualité de vie quotidienne. Il existe des données montrant que les bêtabloquants peuvent aggraver les troubles cognitifs et fonctionnels préexistants [10], ce qui correspond à mon expérience clinique de ces dernières années.

Messages Take-Home

• Les guidelines ne sont pas des règles rigides.
• Les substances moins appropriées sont visibles dans la liste Beers (États-Unis), la liste PRISCUS (Allemagne), les critères STOPP/START (Irlande) ou le système FORTA (Allemagne/Autriche).
• Une révision régulière de l’indication, de la posologie, de la forme galénique et des risques/bénéfices (algorithme GPGP) doit être effectuée.
• Il est recommandé de définir une pratique de retour d’information pour les nouveaux médicaments utilisés dans les établissements.

Littérature :

1. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel : American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012 Avr ; 60(4) : 616-631.
2. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA : Médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées : la liste PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010 Aug ; 107(31-32) : 543-551.
3. O’Mahony D, et al. : STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people : version 2. Age Ageing 2015 Mar ; 44(2) : 213-218.
4. Pazan F, et al : The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015 : Update of a Validated Clinical Tool for Improved Pharmacotherapy in the Elderly. Drugs Aging 2016 ; 33(6) : 447-449.
5. Garfinkel D, Mangin D : Étude de faisabilité d’une approche systématique de l’arrêt de la polymédication chez les adultes âgés : aborder la polypharmacie. Arch Intern Med 2010 ; 170 : 1648-1654.
6. Neuner-Jehle S, Krones T, Senn O : [Systematic elimination of prescribed medicines is acceptable and feasible among polymorbid family medicine patients]. Pratique 2014 ; 103(6) : 317-322.
7. DEGAM : Ligne directrice de la médecine générale sur la polymédication. Recommandations sur la gestion de la polymédication chez les adultes et les patients gériatriques. Mis à jour en 2014.
8. Beise U, et al : Medix-Guideline Sécurité de la médication. Mise à jour 2016 Jun.
9. La lettre des médicaments : un algorithme pour réduire les listes de médicaments, car moins c’est plus. Document web. 2010.
10. Stuck A : Nouveautés sur les médicaments connus chez les patients âgés. Swiss Medical Forum 2018 ; 18(3) : 46-48.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(3) : 23-25