L’incidence des tumeurs de la tête et du cou est en augmentation. Les infections par le papillomavirus humain 16 (HPV16) en sont souvent la cause. Toutefois, le pronostic des patients atteints de cancers associés à l’HPV6 est nettement meilleur que celui des patients atteints de tumeurs causées par l’abus d’alcool et de tabac. Ce changement de situation a également modifié les exigences en matière de thérapies : moins de toxicité et un meilleur contrôle des tumeurs sont demandés. Lors du congrès ASCO de cette année à Chicago, des intervenants de renom ont informé sur les tendances en matière de dépistage et de traitement des tumeurs de la tête et du cou.
Il existe plus de 100 types de papillomavirus humains (HPV), dont une douzaine sont oncogènes. Ces HPV sont principalement responsables des cancers du col de l’utérus et des organes génitaux, et l’HPV16 provoque également des cancers oro-faciaux (Head and Neck Cancers, HNC). L’incidence des HNC associés à l’HPV est en nette augmentation depuis quelques années : Aux États-Unis, les HNC associés à l’HPV seront bientôt plus fréquents que les cancers invasifs du col de l’utérus.
Les tumeurs associées à l’HPV ont un meilleur pronostic
Stephen Schwartz, MD, Seattle, États-Unis, a souligné dans son exposé les différences entre les HNC associées à l’HPV et celles qui surviennent indépendamment de l’HPV (tableau 1) ; la différence la plus importante est sans doute le meilleur pronostic des HNC associées à l’HPV.
Le lien entre l’HPV et les meilleurs taux de survie est très fort, quel que soit le traitement utilisé. La question se pose de savoir comment utiliser cet “avantage HPV” dans la prise en charge des patients. L’objectif est d’appliquer des régimes thérapeutiques moins toxiques sans réduire les chances de survie des patients.
Plusieurs études sont actuellement en cours pour tester des schémas thérapeutiques chez des patients atteints d’HNC associés à l’HPV. Dans l’essai ECOG 1308, les patients ont été traités par radiothérapie à faible dose + cetuximab ou par radiothérapie à dose normale + cetuximab après la résection de la tumeur. Dans le bras de l’étude avec la radiothérapie à faible dose (n=62), la survie globale (OS) était de 90%, la survie sans progression (PFS) de 80% ; dans le bras de l’étude avec la dose normale de radiothérapie, l’OS était de 87%, la PFS de 65%. D’autres études évaluent différents traitements médicamenteux (cituximab vs cisplatine), différentes doses de radiothérapie ou la radiothérapie plus la chimiothérapie vs la radiothérapie sans chimiothérapie.
La conclusion provisoire du conférencier :
- L’HPV16 est une cause de HNC.
- Les HNC associés à l’HPV sont la forme la plus courante de HNC aux États-Unis.
- Il existe des preuves que les vaccins contre l’HPV peuvent prévenir l’infection orale par l’HPV. En tant que médecin, il faut donc encourager les patients à faire participer leurs enfants ou leurs proches. de faire vacciner leurs petits-enfants contre l’HPV.
- L’infection à HPV16 est associée à un meilleur pronostic du HNC.
- Jusqu’à présent, les preuves issues d’essais randomisés contrôlés indiquant que le statut HPV16 d’une patiente devrait influencer le choix du traitement sont limitées. Dans les années à venir, plusieurs études cliniques apporteront davantage de preuves à ce sujet. On peut espérer que les patients HNC infectés par HPF16 pourront être traités à l’avenir avec une toxicité réduite.
Carcinomes nasopharyngés : le dépistage est-il utile en Chine ?
Anthony Tak Cheung Chan, MD, Hong Kong, a présenté les dernières recherches sur le dépistage et le traitement des cancers nasopharyngés (NPC). Les NPC sont endémiques dans le sud de la Chine, avec une incidence pouvant atteindre 30 /100 000 personnes. Des progrès ont été réalisés ces dernières années dans le traitement des maladies localisées (survie à 5 ans de 80 à 90%), mais les NPC métastatiques sont malheureusement encore fréquents. Dans le sud de la Chine, les NPC représentent la septième cause de mortalité. Plus de 90% des CPN dans le monde sont associés à une infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV) (encadré). De gros efforts sont déployés pour décrypter les liens pathogéniques entre l’infection à EBV et le développement du carcinome, dans le but d’améliorer à l’avenir le traitement des patients concernés.
Étant donné que le diagnostic précoce d’un CPN augmente les taux de survie, différentes méthodes de dépistage du CPN sont testées chez les patients à haut risque. Les analyses sérologiques de l’EBV sont moins adaptées à cet effet, car les résultats faussement positifs sont relativement fréquents. C’est pourquoi le dépistage se fait sur la base de l’ADN de l’EBV dans le plasma. L’ADN de l’EBV est un marqueur sensible de la NPC, car les cellules tumorales produisent et libèrent continuellement de l’ADN de l’EBV dans le plasma. Une étude équivalente menée à Hong Kong sur 1 318 participants a montré que 96 (5,2%) personnes avaient un résultat de dépistage positif (titre d’ADN EBV élevé ou croissant persistant pendant plusieurs semaines) et que, chez trois d’entre elles, l’endoscopie nasale ultérieure avait permis de découvrir un CPN à un stade précoce.
Afin de confirmer ces résultats, une étude beaucoup plus importante est en cours avec 20 000 participants (hommes âgés de 40 à 60 ans). Si leurs titres d’ADN de l’EBV restent élevés à plus de deux semaines d’intervalle, ils subissent une endoscopie nasale. De plus, les hommes remplissent des questionnaires sur leur état de santé général et un suivi par téléphone est prévu pendant dix ans. L’étude a débuté en juillet 2013. Jusqu’à présent, 5000 participants ont été recrutés, 53 présentaient un titre élevé et persistant d’ADN de l’EBV. Un NPC a été trouvé chez dix participants à l’étude (8 stades I, 1 stade II, 1 stade III).
Le traitement d’un NPC dépend de son stade. Les tumeurs de stade I sont généralement traitées par radiothérapie uniquement, les tumeurs de stade II sont traitées par radiothérapie et/ou par chimiothérapie complémentaire, et les patients atteints de tumeurs de stade III et plus reçoivent une chimioradiothérapie. On ne sait pas encore si les patients dont la tumeur est à un stade plus avancé peuvent bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante. Une étude chinoise n’a pas montré de bénéfice en termes de survie d’une chimiothérapie adjuvante. L’un des objectifs de la recherche serait d’identifier les patients qui présentent un risque élevé de développer des métastases à distance et qui pourraient donc bénéficier le plus d’une chimiothérapie adjuvante. La mesure des titres d’ADN de l’EBV après la chimio-radiothérapie pourrait éventuellement servir de marqueur tumoral dans ce cas. Une étude a montré que les patients chez qui le titre d’ADN de l’EBV était élevé de manière persistante 6 à 8 semaines après la chimioradiothérapie (>500 copies, indiquant une maladie tumorale résiduelle) avaient des taux de survie nettement plus faibles que les patients dont le titre était <500. Une étude de phase III est désormais en cours à Hong Kong, dans laquelle seuls les patients présentant des titres d’ADN de l’EBV élevés et persistants recevront une chimiothérapie adjuvante après la chimioradiothérapie. D’autres études sont en cours pour évaluer les vaccins contre l’EBV dans le traitement des tumeurs.
Tumeurs de l’oropharynx : qu’apporte la microchirurgie ?
Aux États-Unis, environ 13 000 cas de cancer de l’oropharynx sont diagnostiqués chaque année, a déclaré John A. Ridge, MD, Philadephia, États-Unis, lors de sa présentation. Environ un tiers des maladies sont principalement dues à l’abus de tabac et d’alcool ; elles ont un mauvais pronostic avec une survie sans progression à 3 ans de 45%. Deux tiers des cas sont causés par une infection à HPV. Le pronostic de ces patients est nettement meilleur, avec une survie sans progression à 3 ans de 75%. Il existe différentes méthodes de traitement – seules la résection de la tumeur et la radiothérapie peuvent avoir un effet curatif. Les deux méthodes présentent des avantages et des inconvénients (tableau 2).
Cependant, même un traitement réussi laisse souvent au patient des limitations esthétiques et fonctionnelles significatives. Ces dernières années, l’accent a été mis sur les méthodes non chirurgicales afin de préserver au mieux les organes. Les effets secondaires de la radiothérapie ou de la Les effets secondaires de la radiothérapie et de la chimiothérapie combinées ne sont toutefois pas négligeables pour les patients, et ces formes de traitement sont souvent inefficaces chez les patients atteints de tumeurs dues à un abus de substances. Il ne faut donc pas oublier deux “nouveaux” objectifs dans la recherche de schémas de traitement optimaux :
- Amélioration du contrôle tumoral dans les maladies HPV négatives : augmentation du contrôle tumoral locorégional grâce à la résection ; taux de survie et résultat fonctionnel comparables à la chimioradiothérapie.
- Chez les patients atteints de tumeurs associées à l’HPV, réduire la toxicité du traitement sans réduire le taux de survie : Réduire les doses de chimio-radiothérapie ; limiter le nombre de patients nécessitant une chimio-radiothérapie ; évaluer les taux de survie et les résultats fonctionnels.
La microchirurgie transorale au laser (TLM) et la chirurgie assistée par robot transorale (TORS) sont deux méthodes qui peuvent contribuer à atteindre ces objectifs. Ils permettent d’enlever la tumeur par la bouche sans endommager la mandibule ou l’appareil de déglutition. Actuellement, il n’existe que quelques petites études sur le TLM et le TORS dans le traitement des tumeurs oropharyngées. Deux études montrent que la qualité de vie et le résultat fonctionnel sont meilleurs après une microchirurgie suivie d’une radiothérapie qu’après une chimio-radiothérapie combinée.
La TLM suivie d’une radiothérapie permet également d’obtenir un bon contrôle local de la tumeur (contrôle de la tumeur à 5 ans : 92% au niveau local, 97% au niveau locorégional), qui peut être comparé au contrôle obtenu par des méthodes de traitement non chirurgicales. Les saignements sont une complication importante. Une étude de 2015 interventions réalisées par 45 chirurgiens fait état de six décès, tous dus à des hémorragies postopératoires. Plusieurs études prospectives sont actuellement en cours pour comparer les méthodes microchirurgicales aux approches thérapeutiques conservatrices – on espère que ces études confirmeront les bons résultats des études préliminaires. La conclusion du conférencier :
- La résection transorale des tumeurs oropharyngées donne de bons à très bons résultats oncologiques et fonctionnels lorsque l’intervention est réalisée par un chirurgien expérimenté.
- Une sélection optimale des personnes traitées de manière appropriée peut éventuellement réduire le nombre de patients devant être traités avec trois modalités.
- Les bénéfices de la résection transorale doivent être confirmés par des études prospectives multicentriques.
Source : 50e réunion annuelle de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), 30 mai – 3 juin 2014, Chicago
InFo Oncologie & Hématologie 2014 ; 2(6) : 20-22
SPÉCIAL CONGRÈS 2014 ; 5(2) : 27-29
