Plusieurs présentations au congrès EULAR à Paris ont porté sur les agents biologiques pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Parmi eux, les biothérapies qui n’agissent pas en inhibant la cytokine pro-inflammatoire TNF-α ont précisément été mises en avant.
Les résultats de l’étude randomisée contrôlée AVERT (phase IIIb), qui a évalué la sécurité et l’efficacité de l’abatacept sous-cutané, un immunosuppresseur sélectif, chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) précoce, ont été présentés par le professeur Paul Emery, Leeds. L’échantillon était constitué de patients sans traitement préalable au méthotrexate, présentant une synovite active dans ≥2 articulations pendant ≥8 semaines, avec un score DAS28 de >3,2 et dont les symptômes ont débuté il y a exactement ou moins de deux ans. Les comparaisons ont porté sur des traitements combinés (abatacept et méthotrexate) et des monothérapies (soit abatacept, soit méthotrexate). La question était de savoir dans quelle mesure chaque approche permettait d’obtenir une rémission clinique au bout d’un an, et également si celle-ci pouvait être maintenue après l’arrêt rapide de tous les médicaments contre la PR.
Résultats : Les patients qui ont obtenu un DAS28 inférieur à 3,2 après les 12 mois de traitement ont entamé une période d’arrêt de 12 mois sans traitement. Les critères d’évaluation primaires étaient l’obtention d’un DAS28 de <2,6 à 12 mois ou à 12 et 18 mois.
- Sur un total de 351 patients, 60,9% dans le groupe combinaison, 42,5% dans le groupe abatacept et 45,2% dans le groupe méthotrexate ont obtenu un DAS28 de <2,6 après un an.
- Au bout d’un an et de 18 mois, respectivement 14,8 et 12,4 et 7,8% un DAS28 <2,6.
- L’efficacité en termes de symptômes et de signes de la maladie (y compris le DAS28) dans le groupe abatacept s’est située la plupart du temps entre celle du groupe combiné et celle du groupe méthotrexate.
- La plupart des patients (79,4%) ont interrompu la période d’arrêt en raison d’une reprise de l’activité de la maladie.
Conclusion : “Les patients souffrant d’une PR précoce très active (avec un score DAS28 initial moyen de 5,4) et d’un mauvais pronostic bénéficient significativement d’un traitement associant l’abatacept et le méthotrexate par rapport à une monothérapie par méthotrexate (p=0,01 à un an ; p=0,045 à 12 et 18 mois). En outre, la monothérapie par abatacept était en grande partie plus efficace que celle par méthotrexate. Un petit groupe, mais significativement plus important, a obtenu une rémission continue sans médicament avec l’association par rapport au méthotrexate seul”, a résumé le professeur Emery.
Itolizumab et sarilumab
L’itolizumab (anticorps anti-CD6) et le sarilumab (anticorps anti-IL6R) sont deux autres substances prometteuses actuellement étudiées dans le cadre d’essais contrôlés randomisés de phase II et III.
Itolizumab : l’itolizumab est le premier anticorps de sa classe (anti-CD6). Il a été étudié dans le cadre d’une étude de phase II de 24 semaines en association avec le méthotrexate chez des patients souffrant de PR active et ne répondant pas au méthotrexate seul. Arvind Chopra, MD, Pune, a présenté les résultats. Les 70 participants au total ont été randomisés pour recevoir soit l’itolizumab à trois doses différentes : 0,2, 0,4 ou 0,8 mg/kgKG par semaine (en association avec le méthotrexate oral). Ou bien ils ne prenaient que du méthotrexate. Les critères ACR et le score DAS28 ont été utilisés comme instruments d’efficacité.
- L’itolizumab a été bien toléré. La plupart des effets secondaires étaient légers à modérés et dépendaient de la dose. Les symptômes les plus fréquents étaient la fièvre et la toux.
- Les patients traités par itolizumab ont présenté des taux de réponse ACR20 à 12 semaines plus élevés que ceux traités par méthotrexate seul (30%) (50% à 0,2 mg, 60% à 0,4 et 40% à 0,8). Cela s’est confirmé après 24 semaines (40, 50, 20% comparé à 20% sous méthotrexate seul).
- Une réponse ACR50 de 5, 35 et 15% a été obtenue après 12 semaines (itolizumab), contre 0% dans le groupe méthotrexate.
- Une réponse ACR70 de 5, 15 et 0% a été obtenue après 12 semaines (itolizumab), contre 0% dans le groupe méthotrexate.
- Après 12 semaines, 58,3% des patients du groupe itolizumab et 20% des patients du groupe méthotrexate ont présenté une réponse modérée à bonne selon les critères DAS28, 51,6% des patients sous itolizumab ayant maintenu ces valeurs jusqu’à la semaine 24.
“Pour l’instant, il y a donc de fortes preuves que l’itolizumab peut être utilisé de manière sûre et efficace en association avec le méthotrexate. Les patients atteints de PR active et ne répondant pas suffisamment au méthotrexate seul pourraient bénéficier de cette nouvelle option thérapeutique”, conclut-il.
Sarilumab : Selon Mark C. Genovese, MD, Palo Alto, l’anticorps IL-6R sarilumab a déjà montré une bonne efficacité et une bonne sécurité dans les études de phase II chez les patients atteints de PR qui ne répondaient pas suffisamment au méthotrexate. Après avoir constaté que la dose de deux semaines était bien tolérée, les patients de la phase III ont reçu 150, 200 mg de sarilumab (toutes les deux semaines) ou un placebo (toujours en association avec le méthotrexate). Les critères d’évaluation primaires étaient les suivants : Le nombre de patients avec ACR20 à la semaine 24 et la variation du score HAQ-DI (questionnaire d’incapacité physique) à 16 semaines et du score mTSS (érosion articulaire et rétrécissement de l’espace articulaire) à la semaine 52. L’étude a recruté 1197 patients évalués en termes d’efficacité et 1282 en termes de sécurité. Ils avaient une PR active, modérée à sévère.
- Les deux doses de sarilumab ont apporté des améliorations significatives par rapport au placebo, sur les trois critères d’évaluation primaires, mais aussi sur des critères secondaires importants tels que la “réponse clinique majeure”, les taux d’ACR50 et d’ACR70 et la réduction du DAS28 (tableau 1).
40 effets secondaires graves (principalement des infections) sont survenus dans le groupe placebo et 62 et 68 respectivement dans les deux groupes sarilumab. Sept patients sont décédés au cours de l’étude (dont deux dans le bras placebo).
“Les deux dosages ont montré une bonne efficacité chez les patients atteints de PR active et ne répondant pas suffisamment au méthotrexate. Les critères d’évaluation cliniques, radiographiques et fonctionnels ont été atteints. La réponse clinique s’est maintenue jusqu’à la semaine 52. Les infections et les modifications des valeurs de laboratoire (augmentation des lipides et des transaminases et baisse des neutrophiles) sous sarilumab s’expliquent par le blocage du signal de l’IL-6”, a conclu Genovese dans son exposé.
Tocilizumab vs. anti-TNFs
Les données du registre portugais des rhumatismes, également présentées à l’EULAR, indiquent en outre que le tocilizumab, un bloqueur des récepteurs IL-6, pourrait être supérieur aux agents anti-TNF en termes de rémission. L’étude a porté sur 524 patients traités pendant au moins six mois par l’adalimumab, l’étanercept, le golimumab et l’infliximab, ou par le tocilizumab, et dont les valeurs DAS28 étaient disponibles à l’état de référence et après six mois. Il s’agissait de savoir combien de patients avaient atteint une rémission après cette période.
- Après six mois, un pourcentage plus élevé de patients traités par tocilizumab que par anti-TNF se trouvaient en situation de rémission DAS28 : 102 patients sur 429 (23,8%) ont atteint ce statut avec les anti-TNF, contre 55 patients sur 95 (57,9%) avec le tocilizumab.
- Pour les patients qui n’avaient jamais été traités par des agents biologiques, la rémission au DAS28 (ainsi qu’à d’autres critères de rémission) était significativement plus élevée avec le tocilizumab.
- Une régression logistique multivariée sur l’âge, le sexe, le nombre de traitements biologiques précédents et l’activité de la maladie au moment de la ligne de base a confirmé les résultats.
Dans cette analyse, le tocilizumab était donc associé à des taux de rémission DAS28 plus élevés par rapport aux anti-TNF. Cela s’appliquait également aux patients qui n’avaient pas reçu de médicaments biologiques auparavant.
Source : “Novel non-TNF biologics treatment of RA”, session au congrès EULAR, 11-14 juin 2014, Paris
SPÉCIAL CONGRÈS 2014 ; 5(2) : 39-41
