Les petits nodules bénins de la thyroïde sont fréquents. Comme la détection (généralement fortuite) de ces nodules asymptomatiques a également augmenté ces dernières années, la question se pose de savoir comment procéder dans ce cas : Suffit-il de confirmer la bénignité par échographie et examen cytologique, ou faut-il également retirer ces nodules par mesure de sécurité ? Une étude publiée dans le JAMA est clairement en faveur de la première option.
Actuellement, il n’existe pas de consensus clair sur le suivi optimal des nodules thyroïdiens non suspects à l’échographie ou définis comme bénins à la cytologie. Les lignes directrices recommandent dans ce cas des échographies régulières et, si la croissance est importante, une nouvelle analyse cytologique. Une telle approche est-elle acceptable ou ne devrait-on pas plutôt viser une ablation chirurgicale complète des nodules dans une optique de prévention ?
Près de 1000 patients suivis
L’étude observationnelle prospective multicentrique menée à Rome a inclus un total de 992 patients présentant un à quatre nodules thyroïdiens asymptomatiques. Ceux-ci avaient été précédemment classés comme bénins par échographie ou cytologie. Le suivi a duré cinq ans et a inclus comme critère principal une “croissance significative” des nodules (détectée par des échographies annuelles). Concrètement, cela signifiait une augmentation de ≥20% dans au moins deux diamètres nodulaires et une croissance minimale d’au moins 2 mm. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient le diagnostic de cancer de la thyroïde au cours de la période de suivi ou encore l’apparition de nouveaux nodules.
Chez 184 personnes, soit tout de même 18,5%, les nodules ont rétréci spontanément. En revanche, 153 patients ont présenté une croissance significative des nodules, ce qui signifie que 174 nodules sur les 1567 initiaux se sont développés (11,1%) – avec une augmentation maximale du diamètre de 4,9 mm (de 13,2 à 18,1 mm). La croissance était associée à la présence de plusieurs nodules : Le risque était multiplié par 2,2 en présence de deux nodules, par 3,2 en présence de trois nodules et par 8,9 en présence de quatre nodules. Les autres facteurs associés étaient le sexe masculin (OR 1,7 ; IC à 95% 1,1-2,6) et un volume nodal supérieur à 0,2 mL (OR 2,9 ; IC à 95% 1,7-4,9). Chez les personnes âgées de plus de 60 ans, le risque de croissance était réduit de moitié (par rapport aux moins de 45 ans).
La grande majorité des nodules reste bénigne
Dans cinq nodules, soit seulement 0,3% de tous les cas, un cancer de la thyroïde a finalement été diagnostiqué au cours du suivi, ce qui indique que l’échographie et l’examen cytologique permettent de classer correctement 99,7% des nodules comme bénins et qu’aucune chirurgie préventive n’est donc indiquée. Quatre des nodules avaient été considérés comme suspects lors de la première échographie, mais l’échantillon de tissu suivant s’était révélé négatif. Sur les 93 nouveaux nodules apparus au cours du suivi, un était cancéreux. Deux des cinq nodules tumoraux avaient augmenté de manière significative pendant la période de suivi. Une tumeur qui n’était pas visible auparavant a été découverte par hasard lors d’une résection de la thyroïde.
Les auteurs concluent qu’environ 89% des nodules asymptomatiques classés comme bénins à l’échographie ou à la cytologie n’ont pas montré de croissance significative pendant cinq ans et que seule une fraction d’entre eux, moins de 1%, a évolué en cancer. Les résultats sont pertinents pour le suivi de ces nodules découverts par hasard. Si l’échographie et l’examen cytologique permettent de prédire avec une telle précision quels nodules sont bénins, les conséquences d’une ablation chirurgicale préventive des nodules pèsent plus lourd que les bénéfices. Bien entendu, la détection échographique de cas suspects (par exemple, des nodules à faible écho qui seront ensuite examinés cytologiquement) nécessite une utilisation compétente et experte de l’échographie en tant qu’outil de diagnostic. Et pour plus de sécurité, les examens échographiques devraient être effectués non pas au bout de cinq ans, mais à nouveau au bout d’un an. Par la suite, un intervalle de cinq ans est toutefois suffisant.
Source : Durante C, et al. : The Natural History of Benign Thyroid Nodules. JAMA 2015 ; 313(9) : 926-935.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015 ; 3(11-12) : 5
