Les piqûres de tiques sont fréquentes – les maladies graves sont rares. La vaccination devrait être activement recommandée aux personnes vivant dans des zones d’endémie.
Les maladies transmissibles par les tiques sont fréquentes et les questions relatives aux risques, à leur prévention et à leur traitement font partie du quotidien des médecins généralistes et des services d’urgence (Fig. 1). Certains quotidiens ont découvert le sujet et le traitent parfois de manière sensationnelle. De plus, de nombreux patients recherchent des informations sur Internet, qui sont innombrables (>2 millions de hits). C’est au médecin généraliste de connaître les faits et de fournir des réponses rationnelles aux nombreuses questions.
Tiques
Les tiques sont des insectes qui vivent en Suisse jusqu’à une altitude d’environ 1500 mètres. m d’altitude. Environ un quart des tiques en Europe sont infectées par des agents pathogènes et peuvent les transmettre à des mammifères ou à l’homme. Les tiques ne recherchent pas spécialement les humains pour leurs repas de sang, mais généralement les rongeurs et autres mammifères. Elles peuvent transmettre une grande variété d’agents pathogènes : virus (FSME ; fièvre hémorragique de Crimée-Congo), bactéries (Borrelia, rickettsies), protozoaires (Babesia). La clinique et le traitement des maladies transmises par les tiques sont par conséquent très variables. Les maladies les plus importantes en Suisse et en Europe centrale sont la méningo-encéphalite verno-estivale (FSME, environ 1% des tiques sont infectées) et la borréliose (25-30% des tiques sont infectées), rarement la tularémie peut être transmise par les tiques.
Épidémiologie, saisons
Les tiques sont actives pendant la saison chaude et les piqûres et les maladies sont signalées environ de février à novembre. Le nombre de consultations médicales pour des piqûres de tiques et pour la maladie de Lyme est enregistré en Suisse depuis plusieurs années, tout comme l’incidence de la FSME. Des variations plus importantes d’une année sur l’autre se produisent, mais dans l’ensemble, l’incidence est stable sur le long terme [1].
Morsure de tique – que faire ?
Les tiques ne sont pas dangereuses en soi. Ils doivent être retirés le plus rapidement possible après la piqûre ou la découverte, car le risque de transmission, notamment de Borrelia, augmente avec la durée du repas sanguin. Globalement, seuls 1 à 5 % des personnes qui subissent une piqûre de tique présentent des symptômes [2]. Après le retrait (si possible complet, par exemple avec une pince à épiler fine), le site de la piqûre doit être désinfecté. Une prophylaxie antibiotique n’est pas recommandée après une piqûre de tique [3], mais le site de la piqûre doit être contrôlé dans les jours qui suivent afin de détecter un éventuel érythème chronique migrant. Des pinces à tiques spéciales ne sont pas nécessaires et les tiques retirées ne doivent pas être analysées pour détecter des agents pathogènes, comme cela est parfois recommandé sur Internet : Il n’existe pas de méthode d’examen validée ni d’étude montrant l’utilité d’une telle analyse.
Maladie de Lyme
Les borrélies sont des bactéries appartenant au groupe des spirochètes. Elles sont fréquentes et présentes dans les populations de tiques de tout le pays. L’agent pathogène a été découvert en 1981 par le Suisse Willy Burgdorfer en tant qu’agent pathogène de la maladie de Lyme. Une grande partie des infections sont asymptomatiques. En Suisse, la séroprévalence (anticorps anti-Borrelia) dans la population est d’environ 5-10%. Elle peut être beaucoup plus élevée en fonction du risque d’exposition et de la géographie : Chez les coureurs d’orientation, on a trouvé jusqu’à 26% d’anticorps [4], dont la plupart n’ont jamais présenté de symptômes.
Une à deux semaines après une piqûre de tique, un érythème chronique migrant peut apparaître. Celui-ci ne se limite pas nécessairement à l’endroit de la piqûre, mais peut également apparaître multifocal. Il n’est pas rare qu’elle soit associée à des symptômes généraux “grippaux” non spécifiques. En cas de suspicion, il doit être activement recherché. Le diagnostic de l’ECM est purement clinique et ne nécessite pas de sérologie, car celle-ci n’est déjà positive que dans la moitié des cas au maximum.
Des semaines à des mois après l’exposition, des manifestations organiques peuvent survenir [5] ; les principales sont l’arthrite, la méningoradiculite et très rarement la cardite.
L’arthrite est subaiguë et affecte une ou plusieurs grandes articulations. On remarque alors souvent un épanchement prononcé avec peu de signes d’inflammation aigus (peu de douleur, pas de fièvre, pas de rougeur). Le diagnostic différentiel permet donc d’exclure rapidement une autre cause bactérienne, tandis qu’une arthropathie cristalline, une arthrose activée ou d’autres causes rhumatologiques doivent être envisagées. Si une ponction est effectuée, la détection de l’agent pathogène peut être tentée par PCR dans le prélèvement ponctuel. En cas d’arthroscopie, l’attention du chirurgien doit être attirée sur la possibilité d’une PCR dans la biopsie synoviale.
La neuroborréliose peut provoquer des symptômes neurologiques très variés. C’est précisément la polyradiculonévrite avec douleurs radiculaires qui pose des problèmes de diagnostic différentiel avec les modifications dégénératives : En cas de suspicion, une ponction lombaire avec détermination de la production d’anticorps intrathécaux (quotient LCR/sérum) doit être effectuée.
La sérologie Borrelia est positive dans plus de 90% des cas pour les maladies de deuxième stade ; cependant, en cas de début précoce des symptômes, elle doit être répétée dans certains cas après quelques semaines.
Formes tardives
L’acrodermatite atrophiante est un état résiduel après une infection à Borrelia non traitée, qui ne se voit que très rarement. L’atrophie du tissu conjonctif est définitive et ne peut plus être modifiée par une antibiothérapie. Dans le cas de la neuroborréliose tardive, un quotient sérique positif des anticorps dans le LCR doit être présent pour confirmer le diagnostic.
Pour le traitement des différents stades de la maladie de Lyme, nous vous renvoyons aux guidelines de la Société Suisse d’Infectiologie [6].
FSME
La méningo-encéphalite verno-estivale (en anglais : “tick borne encephalitis”) est une infection due à un flavivirus qui sévit en Europe et en Asie, dans les zones tempérées à septentrionales. En Suisse, les zones d’endémie se sont fortement étendues sur le Plateau ces dernières années, de sorte qu’une grande partie de la population présente aujourd’hui un risque d’exposition permanent ou au moins partiel(fig. 2). En Suisse, environ 100 à 200 cas sont déclarés chaque année (incidence, fig. 3).
L’évolution est typiquement duale, les deux phases de la maladie pouvant être légères ou très sévères (vignette de cas dans l’encadré).
Outre les évolutions bénignes avec seulement des symptômes “grippaux”, l’encéphalite est une maladie grave qui peut évoluer de manière très prolongée, qui laisse souvent des séquelles et qui a également une mortalité.
Le diagnostic est établi par sérologie, en gardant à l’esprit que la conversion des anticorps (FSME IgG et IgM) n’a parfois pas encore eu lieu au début de la symptomatologie, c’est pourquoi une sérologie d’évolution est indiquée après deux à trois semaines en cas de suspicion. La ponction lombaire révèle une pléiocytose à cellules mixtes, une prolifération de protéines et un glucose normal. Les analyses PCR dans le LCR pour les virus herpétiques sont effectuées pour exclure le diagnostic différentiel et sont négatives, tout comme les cultures bactériennes. Le traitement est supportif.
Faux diagnostic de la maladie de Lyme
La maladie de Lyme étant une maladie à la clinique très variée et au diagnostic souvent incertain (séroprévalence élevée chez les personnes en bonne santé), il existe un risque que d’autres maladies soient faussement étiquetées “maladie de Lyme”. Or, si elles sont traitées par antibiotiques, il n’y aura pas d’amélioration.
Diverses études ont été publiées sur la valeur des traitements antibiotiques répétés, qui confirment qu’en cas de symptômes ne répondant pas à une antibiothérapie, aucun bénéfice ne peut être obtenu avec une répétition. La persistance de symptômes après un traitement antibiotique correct d’une borréliose peut soit s’expliquer par un diagnostic erroné, soit être l’expression d’une réponse seulement retardée. Là encore, un traitement à long terme de trois mois après un traitement antibiotique initial n’a pas montré de bénéfice supplémentaire [7], raison pour laquelle il faut y renoncer.
Le fait qu’un traitement antibiotique répété n’apporte aucun bénéfice en cas de symptômes persistants après le traitement de la borréliose est également confirmé dans une revue détaillée [8]. Il est important de bien informer ces patients et de clarifier soigneusement et rationnellement les diagnostics différentiels, qu’il s’agisse de rhumatologie, de dégénérescence ou de psychosomatique.
Prévention
Le risque de piqûres de tiques peut être réduit en portant des vêtements protecteurs (pantalons longs, manches longues) et en utilisant des répulsifs. Après un séjour à l’extérieur, le corps doit être examiné à la recherche de tiques et celles-ci doivent être retirées rapidement.
Il n’existe pas de prévention spécifique de la Borrelia et une antibiothérapie préventive après une piqûre de tique n’est pas recommandée – le rapport effets secondaires/risques/bénéfices n’est pas favorable.
La FSME peut être évitée par une vaccination bien efficace et devrait être recommandée à toutes les personnes qui séjournent régulièrement ou temporairement dans des zones à risque, soit une grande partie de la population suisse. La vaccination est prise en charge par l’assurance de base lorsqu’elle est indiquée. Pourtant, de très nombreuses personnes ne sont pas vaccinées, soit par leur propre ignorance, soit parce que leur médecin généraliste sous-estime le risque (taux de vaccination d’environ 42%).
La vaccination avec des virus inactivés est bien immunogène, mais elle entraîne assez souvent (>20%) des symptômes généraux tels que fièvre, symptômes grippaux ou maux de tête. Il est important de fournir également des informations à ce sujet. Après la primovaccination (mois 0, 1, 6-12), un rappel est recommandé après dix ans. Les personnes qui ont subi une MEVE n’ont pas besoin d’être vaccinées, elles ont des anticorps protecteurs à vie [9].
Messages Take-Home
- Les piqûres de tiques sont fréquentes – les maladies graves sont rares.
- La sérologie Borrelia sans clinique appropriée n’est pas utile et conduit à la confusion.
- Les IgM seules ne sont pas fiables.
- L’indication de vaccination contre la FSME est fréquente et le vaccin devrait être administré à toutes les personnes qui en ont besoin.
- être activement recommandé aux résidents et aux visiteurs des zones d’endémie
Littérature :
- OFSP : Maladies transmises par les tiques – Rapport de situation en Suisse. www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/ epidemies-pandémies/epidemies-actuelles/maladies transmises par les tiques.html
- Huegli D, et al. : Étude prospective sur l’incidence de l’infection par Borrelia burgdorferisensu lato après une morsure de tique dans une région de Suisse à forte endémie. Ticks and tick-borne diseases 2011 ; 2 : 129-136.
- Nadelman RB, et al : Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. NEJM 2001 ; 345 : 79-84.
- Fahrer H, et al : The Prevalence and Incidence of Clinical and Asymptomatic Lyme Borreliosis in a Population at Risk. Journal of Infectious Diseases 1991 ; 163 : 305-310.
- Orasch C, et al : La borréliose de Lyme en Suisse. Forum Med Suisse 2007 ; 7 : 850-855.
- Evison J, et al : Evaluation et traitement de la borréliose de Lyme chez l’adulte et l’enfant. Schweiz Arzteztg 2005 ; 86 : 2375-2384. www.sginf.ch/files/klinik_und_therapie.pdf
- Berende A, et al : Essai randomisé de traitement à plus long terme pour les symptômes attribués à la maladie de Lyme. N Engl J Med 2016 ; 374 : 1209-1220.
- Nemeth J, et al : Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome. Swiss Med Wkly 2016 ; 146 : w14353.
- Baldovin T, et al : Persistance de l’immunité à l’encéphalite tick-borne après vaccination et infection naturelle. J Med Virol 2012 ; 84 : 1274-1278.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(6) : 38-43
