En l’absence d’alternatives, le traitement chirurgical reste le pilier du traitement de l’acné inversa. Quel que soit le degré de sévérité (Hurley I-III), le traitement chirurgical consiste à retirer les tissus malades. En particulier dans les cas graves et abcédants (Hurley II-III), les personnes concernées bénéficient d’une approche chirurgicale radicale.
Il existe différentes approches chirurgicales qui doivent être évaluées avant le traitement. Il est important d’adapter le concept thérapeutique à la situation infectieuse, à la localisation et à la sévérité de l’acné inversa. Les différentes options chirurgicales sont décrites ci-dessous. Le principe de base est d’enlever tous les tissus affectés sans faire de compromis. L’excision s’étend donc parfois jusqu’à l’épifascial ou, si nécessaire, plus profondément [1,2]. Pour planifier l’opération, l’IRM permet de visualiser l’étendue de la maladie et de l’inflammation environnante en préopératoire [3]. Les procédures d’incision et de couverture souvent pratiquées dans les situations d’urgence avec abcédation constituent un compromis. Ils ne doivent pas être utilisés en dehors des situations d’urgence, car ils ne servent qu’à contrôler l’infection et doivent être considérés comme la première étape d’une procédure en deux temps. Il faut toujours s’assurer que la plaie reste ouverte pendant plusieurs jours [4,5].
Incision/couverture
L’incision ou le recouvrement servent le principe médical bien connu “ubi pus, ibi evacua”. La première étape consiste à traiter l’abcès et donc à contrôler l’infection. Dans un deuxième temps, la pathologie de base est corrigée “à froid”, c’est-à-dire après la régression de la réaction inflammatoire aiguë. Le plus important est que la plaie reste ouverte après l’ouverture de l’abcès. L’utilisation d’une languette en caoutchouc pour les plaies profondes ou d’une compresse humide pour les plaies superficielles permet d’assurer le drainage afin que les sécrétions et le pus puissent s’écouler. Si l’on omet la deuxième étape sous forme d’excision complète, le taux de récidive est de 100%. L’idée sous-jacente à une approche en deux temps est qu’un abcès bien drainé et la réduction de l’inflammation environnante qui en résulte minimisent l’étendue de l’excision nécessaire sur les tissus purement affectés par l’acné inversa [2,4].
Cicatrisation des plaies
La fermeture ou la cicatrisation de la plaie constitue le défi suivant. Après l’ablation chirurgicale de l’acné inversa, la question se pose de savoir si l’on cherche à obtenir une cicatrisation primaire ou secondaire. Cette décision dépend de plusieurs facteurs. L’emplacement, la taille et la distinction entre les tissus restants infectés ou propres sont les principaux critères. Une procédure ouverte avec cicatrisation secondaire peut prendre jusqu’à plusieurs semaines. Cela implique pour le patient des restrictions dans sa vie quotidienne qu’on aimerait lui épargner. C’est pourquoi on est tenté de rechercher une fermeture primaire de la plaie. Dans les cas où il est possible d’en réaliser une, c’est-à-dire de refermer la plaie directement après l’excision, plusieurs procédures sont disponibles en fonction de la région du corps et de la taille de la plaie, mais toutes ne sont pas recommandées [6].
Selon la région du corps concernée, il s’avère toutefois qu’un traitement ouvert de la plaie est supérieur à la fermeture primaire en termes de taux de récidive et d’infection de la plaie ; cela vaut en particulier pour l’acné inversée périnéale et périanale [1–3].
Excision avec traitement ouvert de la plaie
L’excision in-toto est le concept de traitement de base de l’approche chirurgicale [1,2]. L’association avec un traitement ouvert de la plaie peut en principe être réalisée pour chaque région du corps concernée et doit être considérée comme la méthode la plus sûre en termes de récidive et d’infection de la plaie [4]. Elle constitue la méthode de choix pour la région périnéale et périanale [1]. En cas de fistules et d’abcès confluents importants, l’instillation de bleu de méthylène dans une fistule permet d’évaluer l’étendue de la maladie en peropératoire. Le problème du traitement des plaies ouvertes réside dans la formation de stries cicatricielles et dans le temps nécessaire à la fermeture de la plaie. Pour prévenir les strictions, il faut envisager une couverture ultérieure par une peau fendue ou un lambeau musculocutané en fonction de la région touchée et de l’étendue du défaut [6].
Excision avec fermeture primaire
En cas d’atteinte légère (Hurley I), il apparaît que jusqu’à 66% des personnes atteintes peuvent être guéries par une excision en milieu sain suivie d’une fermeture primaire. Une adaptation lâche de la plaie et, si nécessaire, la mise en place temporaire d’un drain (par exemple une languette en caoutchouc) doivent être privilégiées ici par rapport à une suture à adaptation étroite [7].
Excision avec plastie par lambeau
La fermeture du lambeau peut être primaire ou secondaire, avec un lambeau de déplacement ou un lambeau musculocutané perfusé. En principe, la préférence doit être donnée au lambeau musculocutané pédiculé et vascularisé, car contrairement au lambeau de déplacement, il ne provient pas du voisinage immédiat de l’acné inversa. Le lambeau de déplacement peut être musculocutané ou constitué uniquement de peau et de tissu sous-cutané. Il provient de la zone périphérique de la plaie, c’est pourquoi ses tissus ont souvent été inclus dans la réaction inflammatoire concomitante, sans avoir été directement affectés par l’acné inversa. On observe donc au cours de l’évolution de plus en plus de troubles de la cicatrisation, qui peuvent aller jusqu’à la perte du lambeau. Pour cette raison, cette méthode n’est pas recommandée. Les plasties par lambeaux musculocutanés pédiculés sont particulièrement adaptées à la région des aisselles et de l’aine. La taille du défaut impose des limites à cette méthode [2,5].
Excision avec couverture de peau fendue
La couverture de peau fendue est certainement la méthode de fermeture de plaie la plus recommandée, car la plus sûre, et peut être utilisée partout avec de bons résultats fonctionnels, à l’exception du périnée et de la région périanale. Bien que les résultats des plasties par lambeau soient plus esthétiques, la méthode de la peau fendue est préférable car elle offre une plus grande sécurité et permet de répéter la procédure si la totalité du greffon ne prend pas. Comme les lambeaux, la couverture de peau fendue présente l’avantage d’accélérer la fermeture de la plaie et d’éviter les strictions cicatricielles. De plus, les défauts peuvent être couverts avec un haut degré de sécurité, quelle que soit leur taille. L’excision est suivie d’un conditionnement du fond de la plaie, pour lequel on utilise généralement aujourd’hui la technique de pansement VAC, qui consiste à arrêter la granulation de la plaie par l’application d’une pression négative. S’il existe un lit suffisant de tissu de granulation, c’est-à-dire si l’alimentation de la peau fendue est garantie, la transplantation peut être effectuée. Après l’opération, les patients sont hospitalisés jusqu’à ce que la peau fendue ait poussé [2,4,5].
Résumé
Le traitement chirurgical de l’acné inversa consiste en l’ablation sans compromis des tissus concernés. Un traitement ouvert de la plaie peut toujours être effectué et offre une grande sécurité en termes d’absence de récidive et d’infection de la plaie. Sauf dans la région périanale et périnéale, le temps de cicatrisation peut être réduit par un recouvrement de peau fendue, avec une grande sécurité pour le patient et comme méthode reproductible. Pour les aisselles et l’aine, les plasties par lambeaux pédiculés constituent une autre possibilité de fermeture de la plaie avec un bon résultat cosmétique.
Dr. med. Gerald Gubler
Dr. med. Daniel Dindo
Littérature :
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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(1) : 11-12
