L’étalon-or reste l’excision chirurgicale avec ou sans contrôle histologique du bord de coupe, la chirurgie de Mohs présentant de nombreux avantages. En cas d’excision impossible ou incomplète, la radiothérapie constitue une alternative. Les traitements topiques peuvent être utilisés pour les carcinomes basocellulaires superficients à faible risque, et les traitements systémiques pour les exceptions inopérables.
Le carcinome basocellulaire est de loin la tumeur maligne de la peau la plus fréquente chez l’homme. En raison de l’évolution des comportements en matière de loisirs et de l’augmentation de l’exposition aux UV, l’incidence a fortement augmenté dans pratiquement tous les pays au cours des dernières années. Des données provenant des Pays-Bas montrent par exemple une multiplication par six de l’incidence des nouveaux carcinomes basocellulaires au cours des 35 dernières années [1]. Le carcinome basocellulaire ne métastase pratiquement jamais, mais sa croissance invasive et destructrice peut entraîner une morbidité importante en cas de traitement inadéquat.
Diagnostic et stratification des risques
Le diagnostic de carcinome basocellulaire est généralement facile à établir cliniquement en présence de l’aspect typique d’une tumeur nodulaire de couleur chair avec une surface nacrée et brillante, des télangiectasies en périphérie et une ulcération centrale. Les critères dermatoscopiques aident à confirmer le diagnostic. Certains sous-types histologiques sont cependant beaucoup plus difficiles à diagnostiquer cliniquement, en particulier le carcinome basocellulaire cirrhotique, qui peut se présenter sous la forme d’une rétraction cicatricielle discrète, ou le carcinome basocellulaire de la peau du tronc, qui peut facilement être confondu avec des maladies inflammatoires de la peau sous la forme d’une plaque squameuse superficielle. (Fig. 1). Dans la plupart des cas, il est donc nécessaire de procéder à une confirmation du diagnostic par biopsie, une biopsie shave ou punch relativement petite étant souvent suffisante pour établir le diagnostic. La détermination du sous-type histologique du carcinome basocellulaire est également très importante pour la stratification du risque et donc pour la planification du traitement [2,3].
La classification des carcinomes basocellulaires en différents groupes de risque est déterminante pour le pronostic de récidive et pour le meilleur choix de traitement possible. Les directives actuelles du NCCN distinguent uniquement les carcinomes basocellulaires à faible risque de récidive et les carcinomes basocellulaires à risque élevé de récidive (tab. 1) [4]. Outre la localisation dans la zone H du visage, une mauvaise délimitation clinique et certains facteurs liés au patient comme l’immunosuppression ou une radiothérapie préalable, c’est surtout le modèle de croissance histologique qui est déterminant : les tumeurs présentant un modèle histologique invasif (carcinomes basocellulaires szirrheuses, types micronodulaires ou basosquameux) se caractérisent par une extension nettement plus importante que celle qui est cliniquement reconnaissable. De plus, les carcinomes basocellulaires récidivants déjà traités ont une tendance nettement plus fréquente à récidiver.
Traitement standard : excision chirurgicale
Le traitement standard pour tous les types de carcinomes basocellulaires reste l’excision chirurgicale avec une marge de sécurité de 4-5 mm au-delà de la limite cliniquement visible de la tumeur. Pour les tumeurs à haut risque, elle doit impérativement être réalisée avec un contrôle complet du bord de coupe. D’autres méthodes de traitement, telles que la cryothérapie ou les thérapies topiques, ne sont indiquées que pour les carcinomes basocellulaires superficiels à faible risque.
Pour la majorité du type de carcinome basocellulaire le plus fréquent, le carcinome basocellulaire nodulaire, une excision fusiforme avec une marge de sécurité de 4-5 mm est suffisante, le défaut peut généralement être fermé directement. Il n’y a pas de consensus dans la littérature sur la distance de sécurité exacte. Des études ont toutefois montré qu’une distance de 4-5 mm par rapport au bord cliniquement visible de la tumeur permettait d’obtenir une guérison dans 95% des cas [Q]. Ainsi, dans de nombreux cas, ce traitement est la variante la plus simple pour le patient et est tout à fait acceptable en termes de taux de récidive.
Si une tumeur est excisée de manière incomplète, une récidive survient ultérieurement dans 26 à 41% des cas, dans un délai de deux à cinq ans [5]. Ce taux est plus élevé si la tumeur était marginale à la base de l’excisat. En cas de récidive, il n’est pas rare de trouver une forme histologiquement plus agressive et plus infiltrante. Il est donc fortement recommandé de procéder à une nouvelle excision en cas de parties tumorales formant des bords après une excision standard, même pour les carcinomes basocellulaires à faible risque. Cela est particulièrement vrai pour les tumeurs du visage, lorsque la tumeur est marginale au niveau de la base et chez les patients jeunes.
Excision par chirurgie de Mohs
Pour tous les carcinomes basocellulaires à haut risque, l’excision chirurgicale doit impérativement être réalisée avec un contrôle histologique sans faille de la marge de coupe. La chirurgie classique de Mohs est la plus appropriée. Elle a été décrite dans les années 1930 par le chirurgien américain Frederic Mohs et est devenue depuis lors le traitement standard de nombreux types de tumeurs épithéliales, tant aux États-Unis que dans de nombreux centres européens. Dans le cadre de la chirurgie de Mohs, l’excision est intégrée histologiquement selon une procédure spéciale, de sorte que l’ensemble du bord de l’incision et la base de l’excision puissent être évalués dans une préparation histologique. Une fois la préparation réalisée par cryofixation, elle est évaluée par le dermatochirurgien. Les parties de la tumeur qui forment les bords peuvent ainsi être localisées avec précision et faire l’objet d’une excision complémentaire ciblée le jour même. Ce n’est qu’après l’absence totale de tumeur, documentée par l’histologie, que l’on procède à la dernière étape de fermeture du défaut, qui se fait dans la plupart des cas par une plastie de lambeau ou une greffe de peau totale.
Cette procédure permet de réduire à 1-2% les taux de récidive, qui sont de 5% avec l’excision standard pour les carcinomes basocellulaires nodulaires. La différence dans les taux de guérison est encore plus marquée pour les tumeurs récidivantes ou les formes histologiquement invasives : Alors que les carcinomes basocellulaires récidivants récidivent dans environ 17% des cas après une excision ordinaire, ce taux peut être réduit à environ 5% grâce à la chirurgie de Mohs [6]. Un autre avantage de cette méthode, outre le taux de récidive plus faible et la rapidité d’exécution, est que les défauts d’excision sont nettement plus petits en raison de la distance de sécurité réduite. Cette différence est particulièrement sensible dans les formes de tumeurs invasives, où les distances de sécurité d’excision standard doivent être choisies jusqu’à 15 mm pour obtenir des taux de récidive comparables. Dans de nombreux cas, les défauts d’excision plus petits permettent d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques pour le patient. En outre, les procédures de couverture chirurgicale sont moins coûteuses et peuvent être effectuées en ambulatoire [7]. En dehors des critères relatifs aux carcinomes basocellulaires à haut risque, la chirurgie de Mohs est également indiquée en tant que traitement de première intention dans tous les cas où une plastie par lambeau ou une greffe de peau est nécessaire pour combler le défaut ou dans les cas où il convient d’opérer en économisant le plus de tissus possible. (Tab.2). En raison de l’interaction particulière entre l’excision, le traitement histologique avec évaluation par le dermatochirurgien et le recouvrement chirurgical du défaut, cette méthode n’est toutefois réalisable que dans certains centres et par des dermatochirurgiens pouvant justifier d’une formation correspondante.*.
Autres formes de thérapie
Si l’excision d’un carcinome basocellulaire n’est pas possible chez un patient ou si le patient la refuse, la seule alternative pour les carcinomes basocellulaires à haut risque est en fait la radiothérapie. Elle peut également être utilisée comme traitement de première ligne pour les tumeurs qui présentent déjà une invasion osseuse ou cartilagineuse, comme traitement adjuvant lorsque l’excision chirurgicale primaire n’a pas été complète et qu’une nouvelle excision n’est plus possible, ou dans les cas où l’histologie montre une invasion périneurale. Les taux de guérison par radiothérapie sont d’environ 90% pour les carcinomes basocellulaires nodulaires ; les tumeurs infiltrantes présentent malheureusement plus souvent des récidives après radiothérapie. Ces récidives présentent alors souvent un schéma de croissance plus agressif. La radiothérapie n’est pas non plus indiquée chez les patients de moins de 60 ans, en raison des effets tardifs possibles tels que l’atrophie cutanée, les télangiectasies et les carcinomes secondaires. La radiothérapie est également contre-indiquée sur les sites préalablement irradiés et chez les patients présentant des syndromes génétiques avec accumulation de carcinomes basocellulaires et les patients immunodéprimés.
La cryothérapie est une excellente option de traitement simple pour les carcinomes basocellulaires à faible risque, en particulier chez les patients âgés. Le traitement peut généralement être effectué sans anesthésie, en une seule séance de deux cycles de congélation-décongélation, suivie d’une période de cicatrisation de quelques semaines. Pour les tumeurs à faible risque, elle permet d’obtenir des taux de récidive de 8 à 40%. Les inconvénients sont l’apparition occasionnelle de cicatrices hypopigmentées et quelque peu atrophiées ainsi que l’absence de contrôle histologique du traitement.
Traitements topiques
Pour les carcinomes basocellulaires superficients appartenant au groupe des tumeurs à faible risque, il existe différentes possibilités de traitement par des méthodes topiques. L’immunothérapie par imiquimod est particulièrement bien établie dans ce domaine. Ce médicament est autorisé pour le traitement des carcinomes basocellulaires superficiels d’un diamètre de <2 cm au niveau du cou, du tronc et des extrémités (à l’exclusion des mains et des pieds), lorsque l’excision chirurgicale n’est pas indiquée et que les examens de suivi sont assurés. La crème est appliquée cinq fois par semaine pendant 6 à 12 semaines. Parfois, une forte réaction inflammatoire locale est observée, ce qui est corrélé à un taux de réponse plus élevé. Les taux de guérison avec cette procédure sont d’environ 80%, les récidives surviennent généralement tôt.
La thérapie photodynamique (PDT), qui peut être réalisée en deux séances seulement, constitue une alternative élégante. Elle n’est également indiquée que pour les carcinomes basocellulaires superficiels qui ne se prêtent pas à une excision chirurgicale. Les lésions sont généralement curetées avant le traitement, puis traitées deux fois à sept jours d’intervalle. Il est ainsi possible d’obtenir des taux de guérison allant jusqu’à 87%, tout en obtenant d’excellents résultats esthétiques. Ces méthodes de traitement topique sont également particulièrement adaptées aux patients présentant un grand nombre de carcinomes basocellulaires, par exemple les patients atteints du syndrome génétique (Gorlin Goltz) et les patients immunodéprimés.
Pour les autres traitements topiques, tels que le 5-FU sous forme de crème ou l’ablation au laser CO2, les données cliniques sont trop peu nombreuses et ne peuvent donc pas être recommandées sans réserve. Le curetage des carcinomes basocellulaires suivi d’une électrodésiccation a été souvent préconisé aux États-Unis et résulte en des taux de récidive acceptables de 3 à 18%. Cependant, le résultat cosmétique n’est souvent pas satisfaisant et cette thérapie ne s’est jamais vraiment imposée en Europe.
Traitement systémique
Depuis 2013, des thérapies systémiques sont également disponibles pour le carcinome basocellulaire. Il s’agit des inhibiteurs de la voie de signalisation Hedgehog Vismodegib et Sonidegib. En se liant au récepteur smoothened, ils entraînent la mort des cellules et donc la régression de la tumeur. Cependant, il y a relativement peu de cas où ces thérapies systémiques sont indiquées. Ils peuvent être utilisés dans les cas de carcinomes basocellulaires localement avancés dont l’extension rend l’ablation chirurgicale impossible et dans les cas extrêmement rares de carcinomes basocellulaires métastatiques. Ils constituent parfois un complément thérapeutique bienvenu chez les patients atteints de syndromes génétiques (syndrome de Gorlin Goltz) [8], qui sont associés à de nombreux carcinomes basocellulaires. La prise d’une gélule par jour permet d’obtenir des taux de réponse allant jusqu’à 48% ainsi qu’une réduction de la masse tumorale dans environ deux tiers des cas [9]. Cependant, ces traitements présentent des effets secondaires parfois graves (notamment des crampes musculaires, une perte de cheveux, une dysgueusie et une perte de poids), ce qui limite fortement leur utilisation, qui doit en général s’étaler sur plusieurs années. Parfois, ces thérapies systémiques permettent d’obtenir une réduction de la masse tumorale avant de procéder à un traitement chirurgical final.
Messages Take-Home
- Le traitement de choix pour tous les carcinomes basocellulaires est l’excision chirurgicale avec ou sans contrôle histologique de la marge de coupe. Une ablation incomplète peut entraîner des récidives, qui sont souvent histologiquement plus agressives.
- La chirurgie de Mohs est particulièrement adaptée à l’excision des carcinomes basocellulaires à haut risque. En plus d’un taux de récidive plus faible et d’une réalisation simple et ambulatoire, cette méthode présente l’avantage de réduire les défauts et les coûts d’excision.
- La radiothérapie peut être une alternative pour les carcinomes basocellulaires à haut risque en cas d’excision indésirable, impossible ou incomplète, d’envahissement osseux ou cartilagineux ou d’invasion périneurale.
- Les carcinomes basocellulaires superficients à faible risque peuvent être traités par voie topique, par exemple par immunothérapie ou thérapie photodynamique.
- Dans les cas exceptionnels et inopérables, on a recours à des thérapies systémiques.
* Pour les critères de formation, voir les directives de l’European Society for Micrographic Surgery (ESMS), www.esms-mohs.eu.
Littérature :
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- Breuninger H, Dietz K : Prédiction de l’infiltration tumorale sous-clinique dans le carcinome basocellulaire. J Dermatol Surg Oncol 1991 ; 17 : 574-578.
- van Loo E, et al. : Excision chirurgicale versus chirurgie micrographique de Mohs pour le carcinome basocellulaire du visage : A randomised clinical trial with 10 year follow-up. Eur J Cancer 2014 ; 50 : 3011-3020.
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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(4) : 14-17
