O padrão de ouro ainda é a excisão cirúrgica com ou sem controlo da margem de incisão histológica, embora a cirurgia de Mohs ofereça muitas vantagens. Se a excisão for impossível ou incompleta, a radioterapia é uma alternativa. As terapias tópicas podem ser utilizadas para o carcinoma basocelular superficial de baixo risco, sistémico para excepções inoperáveis.
O carcinoma basocelular é de longe o tumor de pele maligno mais comum nos seres humanos. Devido a mudanças no comportamento recreativo e ao aumento da exposição aos raios UV, a incidência aumentou acentuadamente em praticamente todos os países nos últimos anos. Dados da Holanda, por exemplo, mostram um aumento de seis vezes na incidência de novos carcinomas de células basais durante os últimos 35 anos [1]. O carcinoma basocelular praticamente nunca metástase, mas pode causar uma morbilidade considerável devido ao crescimento invasivo e destrutivo se não for tratado adequadamente.
Diagnóstico e estratificação de risco
O diagnóstico de carcinoma basocelular é geralmente fácil de fazer clinicamente se estiver presente o aspecto típico de tumor nodular da cor da pele com superfície perolada brilhante, telangiectasia na zona periférica e ulceração central. Os critérios dermoscópicos ajudam a confirmar o diagnóstico. Contudo, certos subtipos histológicos são muito mais difíceis de diagnosticar clinicamente, especialmente o carcinoma cirrótico basocelular, que pode apresentar-se como uma indentação cicatricial discreta, ou o carcinoma basocelular da pele do tronco, que, como uma placa de escalada superficial, pode ser facilmente confundido com doenças inflamatórias da pele. (Fig. 1). Na maioria dos casos, portanto, deve ser realizada uma biopsia para confirmar o diagnóstico, sendo que uma biopsia relativamente pequena ou perfurada é muitas vezes suficiente para fazer o diagnóstico. A determinação do subtipo histológico do carcinoma basocelular é também bastante decisiva para a estratificação do risco e, portanto, para o planeamento terapêutico [2,3].
A classificação dos carcinomas basocelulares em diferentes grupos de risco é decisiva para o prognóstico relativo à recorrência, bem como para a melhor escolha possível de terapia. As actuais directrizes NCCN apenas distinguem entre carcinomas basocelulares com baixo e alto risco de recorrência (Tab. 1) [4]. Para além da localização na zona H da face, da má demarcação clínica e de certos factores do paciente, tais como imunossupressão ou radioterapia prévia, o padrão de crescimento histológico é particularmente decisivo: os tumores com um padrão histológico invasivo (carcinomas cirróticos basocelulares, tipos micronodulares ou basosquâmicos) caracterizam-se por uma extensão significativamente maior do que a clinicamente reconhecível. Além disso, os carcinomas basocelulares recorrentes que já foram tratados tendem a repetir-se com muito mais frequência.
Tratamento padrão: excisão cirúrgica
O tratamento padrão para todos os tipos de carcinoma basocelular é e continua a ser a excisão cirúrgica com uma margem de segurança de 4-5 mm para além do limite clinicamente visível do tumor. Para tumores de alto risco, isto deve definitivamente ser feito com total controlo da margem de incisão. Outros tratamentos, por exemplo, crioterapia ou terapias tópicas, são apenas indicados para o carcinoma basocelular superficial de baixo risco.
Para a maioria do tipo mais comum de carcinoma basocelular, carcinoma basocelular nodular, uma excisão em forma de fuso com uma margem de segurança de 4-5 mm é suficiente; o defeito pode normalmente ser fechado directamente. Não existe consenso na literatura sobre a distância exacta de segurança. Contudo, estudos demonstraram que com 4-5 mm de distância da margem do tumor clinicamente visível, a cura pode ser alcançada em 95% dos casos [Q]. Assim, em muitos casos, este tratamento é a opção mais simples para o paciente e bastante aceitável em termos de taxas de recidiva.
Se um tumor for excisado de forma incompleta, em 26-41% dos casos ocorre uma recidiva mais tarde dentro de dois a cinco anos [5]. Esta taxa é mais elevada se o tumor fosse marginal na base do excisado. Em caso de recorrência, não é raro encontrar uma forma histologicamente mais agressiva e infiltrativa. Por conseguinte, é altamente recomendada a realização de uma pós-excisão no caso de partes tumorais formadoras de fronteiras após uma excisão padrão, mesmo de carcinomas basocelulares com um risco baixo. Isto é especialmente verdade para tumores no rosto se o tumor for marginal na base e em pacientes mais jovens.
Excisão através de cirurgia de Mohs
Para todos os carcinomas basocelulares de alto risco, a excisão cirúrgica deve ser absolutamente realizada com um controlo da margem de incisão histológica, sem lacunas. A cirurgia clássica de Mohs é a mais adequada para isto. Foi descrito na década de 1930 pelo cirurgião americano Frederic Mohs e desde então tornou-se o procedimento de tratamento padrão para muitos tipos de tumores epiteliais, tanto nos EUA como em numerosos centros europeus. Na cirurgia de Mohs, o excisado é histologicamente incorporado usando um procedimento especial para que toda a borda da incisão e a base do excisado possa ser avaliada numa preparação histológica. Após a preparação ter sido feita utilizando o método de criofixação, é avaliada pelo dermatosurgião. As partes tumorais que formam a fronteira podem assim ser localizadas com precisão e re-excisadas no mesmo dia. Só depois de histologicamente documentada a completa liberdade tumoral é que o defeito é fechado na última etapa, que na maioria dos casos é realizada com um transplante de retalho de plástico ou de pele cheia.
Com este procedimento, as taxas de recorrência, que são de 5% com excisão padrão para o carcinoma basocelular nodular, podem ser reduzidas para 1-2%. A diferença nas taxas de cura é ainda mais pronunciada para tumores recorrentes ou formas histologicamente invasivas: Embora os carcinomas basocelulares recorrentes se repitam em cerca de 17% dos casos após excisão ordinária, esta taxa pode ser reduzida para cerca de 5% utilizando a cirurgia de Mohs [6]. Outra vantagem deste método, para além das menores taxas de recorrência e da rápida viabilidade, é que os defeitos de excisão são significativamente menores devido à menor margem de segurança. Esta diferença entra em jogo especialmente nas formas de tumores invasivas, onde as distâncias de segurança de excisão padrão de até 15 mm devem ser escolhidas de modo a obter taxas de recorrência comparáveis. Em muitos casos, os pequenos defeitos de excisão obtêm melhores resultados funcionais e estéticos para o paciente. Além disso, os procedimentos de cobertura cirúrgica são menos dispendiosos e podem ser realizados em regime ambulatório [7]. Para além dos critérios para carcinomas basocelulares de alto risco, a cirurgia de Mohs é também indicada como o método de tratamento de primeira escolha em todos os casos em que a cirurgia plástica de retalho ou transplante de pele é necessária para fechar o defeito, ou em que a cirurgia deve ser realizada da forma mais económica possível. (Tab.2). Devido à interacção especial da excisão, processamento histológico com avaliação pelo dermatosurgião e cobertura cirúrgica do defeito, o método só pode ser realizado em certos centros e por dermatosurgiões que possam demonstrar formação adequada.*.
Outras formas de terapia
Se a excisão de um carcinoma basocelular não for possível num paciente ou for rejeitada pelo paciente, a radioterapia é realmente a única alternativa para os carcinomas basocelulares de alto risco. Isto também pode ser usado como terapia de primeira linha para tumores que já mostram invasão óssea ou cartilaginosa, como terapia adjuvante quando a excisão cirúrgica primária não estava completa e a reexcisão já não é possível, ou em casos que mostram histologicamente invasão perineural. As taxas de cura com radioterapia para carcinomas basocelulares nodulares são aproximadamente 90%; infelizmente, as recidivas após a radioterapia são mais frequentes em tumores infiltrativos. Estas recidivas mostram então frequentemente um padrão de crescimento mais agressivo. A radioterapia também não é indicada em doentes com menos de 60 anos de idade devido a possíveis efeitos tardios como atrofia cutânea, telangiectasia e carcinomas secundários. A radioterapia está também contra-indicada em locais previamente irradiados e em pacientes com síndromes genéticas com carcinomas basocelulares agrupados e pacientes imunossuprimidos.
A crioterapia é uma excelente e simples opção de tratamento para o carcinoma basocelular de baixo risco, especialmente em pacientes mais idosos. O tratamento pode normalmente ser realizado sem anestesia numa sessão com dois ciclos de congelação-descongelação seguidos de um período de cicatrização de algumas semanas. Para tumores de baixo risco, podem ser alcançadas taxas de recorrência de 8-40%. As desvantagens são as ocasionais cicatrizes hipopigmentadas, algo atróficas e a falta de controlo do tratamento histológico.
Tratamentos tópicos
Para os carcinomas basocelulares superficiais do grupo dos tumores de baixo risco, existem várias opções de tratamento com procedimentos tópicos. A imunoterapia com imiquimod está particularmente bem estabelecida aqui. Este medicamento é aprovado para o tratamento de carcinomas basocelulares superficiais com um diâmetro de <2 cm na área do pescoço, tronco e extremidades (excluindo mãos e pés), se a excisão cirúrgica não for indicada e os exames de seguimento forem assegurados. O creme é aplicado cinco vezes por semana durante 6-12 semanas. Ocasionalmente, há uma forte reacção local inflamatória, que se correlaciona com uma taxa de resposta mais elevada. A taxa de cura com este procedimento é de cerca de 80%, as recidivas ocorrem geralmente cedo.
Uma alternativa elegante é a terapia fotodinâmica (PDT), que pode ser realizada em apenas duas sessões. Também é indicado apenas para carcinomas basocelulares superficiais que não são adequados para excisão cirúrgica. As lesões são geralmente curadas antes do tratamento e depois tratadas duas vezes em intervalos de sete dias. Com excelentes resultados cosméticos, podem ser alcançadas taxas de cura até 87%. Estes tratamentos tópicos são também particularmente adequados para pacientes com um grande número de carcinomas basocelulares, por exemplo, pacientes com síndrome genética (Gorlin Goltz) e pacientes imunossuprimidos.
Há muito poucos dados clínicos para outros métodos de tratamento tópicos, tais como 5-FU em forma de creme ou ablação com lasers de CO2, e é por isso que não podem ser recomendados sem reservas. A curetagem do carcinoma basocelular seguido de electrodessecação foi amplamente promovida nos EUA e resulta em taxas de recorrência aceitáveis de 3-18%. No entanto, o resultado cosmético não é muitas vezes satisfatório e a terapia nunca chegou a atingir o seu ponto máximo na Europa.
Tratamento sistémico
As terapias sistémicas para o carcinoma basocelular também estão disponíveis desde 2013. Estes são os inibidores do caminho do porco-espinho vismodegibe e sonidegibe. Ao ligarem-se ao receptor suavizado, levam à morte celular e, portanto, à regressão tumoral. Contudo, há relativamente poucos casos em que estas terapias sistémicas são indicadas. Podem ser utilizados para carcinomas basocelulares localmente avançados com uma extensão que torna impossível a remoção cirúrgica e para os casos extremamente raros de carcinomas basocelulares metastásicos. São ocasionalmente uma adição bem-vinda à terapia em pacientes com síndromes genéticas (síndrome de Gorlin Goltz) [8], que estão associadas a numerosos carcinomas basocelulares. Tomando uma cápsula diariamente, é possível obter taxas de resposta de até 48%, bem como uma diminuição da massa tumoral em cerca de dois terços dos casos [9]. No entanto, as terapias estão por vezes associadas a graves efeitos secundários (especialmente cólicas musculares, queda de cabelo, disgeusia e perda de peso), o que limita severamente a sua utilização, que normalmente tem de ocorrer ao longo de vários anos. Ocasionalmente, uma redução da massa tumoral pode ser conseguida com estas terapias de sistema antes da realização de uma terapia cirúrgica final.
Mensagens Take-Home
- O tratamento de escolha para todos os carcinomas celulares basais é a excisão cirúrgica com ou sem controlo da margem de incisão histológica. A remoção incompleta pode levar a recidivas, que são frequentemente mais agressivas histologicamente.
- A cirurgia de Mohs é adequada para a excisão, especialmente de carcinomas basocelulares de alto risco. Para além de taxas de recorrência mais baixas e de viabilidade ambulatória sem complicações, uma vantagem deste método são os defeitos de excisão e os custos mais baixos.
- A radioterapia pode ser uma alternativa para o carcinoma basocelular de alto risco em casos de excisão indesejável, impossível ou incompleta, envolvimento de ossos e cartilagens ou invasão perineural.
- Os carcinomas superficiais de células basais de baixo risco podem ser tratados topicamente, por exemplo, com imunoterapia ou terapia fotodinâmica.
- Em casos excepcionais inoperáveis, são utilizadas terapias sistémicas.
* Para critérios de formação, ver as directrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Micrográfica (ESMS), www.esms-mohs.eu.
Literatura:
- Flohil SC, et al: Incidência, prevalência e tendências futuras do carcinoma basocelular primário nos Países Baixos. Acta Derm Venereol 2011; 91: 24-30.
- Telfer NR, Colver GB, Morton CA: Directrizes para a gestão do carcinoma basocelular. Br J Dermatol 2008; 159: 35-48.
- Trakatelli M, et al: Actualização das directrizes europeias para a gestão do carcinoma basocelular. Eur J Dermatol 2014; 24: 312-329.
- Bichakjian CK, et al: Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.
- Breuninger H, Dietz K: Previsão da infiltração de tumores subclínicos no carcinoma basocelular. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 574-578.
- van Loo E, et al: Excisão cirúrgica versus cirurgia micrográfica de Mohs para o carcinoma basocelular da face: Um ensaio clínico aleatório com 10 anos de seguimento. Eur J Cancer 2014; 50: 3011-3020.
- Hoorens I, et al: Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma: evaluation of the indication criteria and predictive factors for extensive subclinical spread. Br J Dermatol 2016; 174: 847-852.
- Rehefeldt-Erne S, et al: Síndrome do Carcinoma de Nevoid Basal Cell Carcinoma: Relatório da Zurich Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome Cohort. Dermatologia 2016; 232: 285-292.
- Sekulic A, et al: Eficácia e segurança do Vismodegib em carcinoma basocelular avançado. N Engl J Med 2012; 366: 2171-2179.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(4): 14-17
