Quels patients répondent particulièrement bien à un traitement par inhibiteurs du TNF ?

La spondylarthrite ankylosante était également à l’ordre du jour du congrès de l’EULAR à Rome. Outre les approches non pharmacologiques, on utilise principalement des AINS, des stéroïdes locaux et des inhibiteurs du TNF. Quelles sont les précautions à prendre lors de leur utilisation et quels sont les patients qui bénéficient particulièrement d’un traitement avec les produits biologiques ? Le professeur Martin Rudwaleit, de la clinique de médecine interne et de rhumatologie de la clinique Rosenhöhe de Bielefeld, a donné un aperçu pratique et complet de la pratique actuelle du traitement de la spondylarthrite ankylosante.

La spondylarthrite ankylosante est une maladie rhumatismale inflammatoire qui se caractérise par une sacro-iliite, une spondylarthrite et une ankylose. Des manifestations extraspinales telles que l’arthrite, l’enthésite, l’uvéite ou le psoriasis sont également possibles. Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes et la maladie débute généralement entre 20 et 30 ans. Malheureusement, le diagnostic est retardé de 5 à 10 ans en moyenne. 80 à 90% des personnes atteintes sont HLA-B27 positives.

Selon le professeur Martin Rudwaleit, de la clinique de médecine interne et de rhumatologie de la clinique Rosenhöhe de Bielefeld, les exercices physiques et la physiothérapie sont essentiels dans la spondylarthrite ankylosante, car ils réduisent efficacement la douleur et améliorent la mobilité et les performances. Des exercices spécifiques à la maladie doivent être effectués régulièrement, sous forme de physiothérapie de groupe hebdomadaire supervisée ou d’exercices quotidiens à domicile.

Méthodes de mesure validées

Selon les recommandations du groupe de travail international dirigé par le professeur Josef Smolen, il est possible et judicieux d’adopter une approche “treat-to-cible” pour les spondyloarthrites [1]. Un objectif important est la rémission clinique et l’inactivité de la maladie en ce qui concerne l’implication musculo-squelettique (arthrite, dactylite, enthésite, axiale) – ceci en tenant compte des manifestations extra-articulaires.

Il est recommandé d’utiliser régulièrement des méthodes de mesure validées pour évaluer l’évolution de la maladie. Cela permet de justifier les décisions et les ajustements thérapeutiques. Citons par exemple le  “Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index” (BASDAI) pour mesurer l’activité de la maladie, combiné par exemple avec le “Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index” (BASFI) pour mesurer les limitations fonctionnelles, ou encore le “Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score” (ASDAS).

“Il ne faut pas oublier que le point de vue du patient et celui du médecin peuvent être très différents en ce qui concerne l’activité de la maladie. Selon une étude, les personnes concernées considèrent notamment que la colonne vertébrale et les articulations douloureuses, les limitations fonctionnelles (BASFI) et la fatigue (BASDAI) sont des paramètres importants pour l’activité de la maladie”, a expliqué le professeur Rudwaleit [2].

AINS – que peuvent-ils faire, où faut-il être prudent ?

Selon une enquête, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) permettent un très bon contrôle de la douleur (voire l’arrêt de la douleur) chez environ 46% des patients, ils entraînent une amélioration sensible chez 34% d’entre eux, c’est-à-dire une réduction de 50% de la douleur, et aucun effet n’est constaté chez tout de même un cinquième [3]. Les problèmes de tolérance aux médicaments sont relativement fréquents : 24% des patients ont signalé des effets secondaires graves et plus de la moitié ont remplacé les AINS. Les raisons de ce changement étaient principalement le manque d’efficacité, les douleurs abdominales, les nausées, les maux de tête et les vertiges.

Selon une méta-analyse de 2013 incluant 280 études sur les AINS, l’augmentation du risque d’événements vasculaires graves est significative pour certains groupes de médicaments : les coxibe augmentent le risque de 37% et le diclofénac de 41% (par rapport au placebo). Le naproxène n’a pas entraîné d’augmentation du risque [4]. L’ibuprofène présente également une interaction pertinente avec l’aspirine à faible dose : pris deux heures avant, il inhibe significativement son effet antiplaquettaire [5].

Corticostéroïdes locaux

Chez les patients atteints de spondyloarthrite et de sacro-iliite, des injections de stéroïdes contrôlées par scanner directement dans l’articulation sacro-iliaque sont utiles – c’est ce qu’a montré une étude de 1996 [6]. La douleur perçue subjectivement et l’inflammation mesurée objectivement ont ainsi pu être réduites de manière significative.

Inhibiteurs du TNF

Les recommandations de l’ASAS concernant l’utilisation des inhibiteurs du TNF chez les patients atteints de spondyloarthrite axiale sont résumées dans la figure 1 . Si l’on passe en revue les études sur la spondylarthrite ankylosante – attention : pas d’études tête-bêche -, les différents inhibiteurs du TNF (infliximab, étanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab) présentent des taux de réponse (ASAS 40) d’environ 40-50% après 24 semaines. “La réponse doit être évaluée au plus tard après douze semaines de traitement. Elle est basée sur une amélioration du BASDAI de ≥50% ou de ≥2 (0-10) et sur une évaluation basée sur des experts”, a expliqué le professeur Rudwaleit.

Existe-t-il des prédicteurs spécifiques de la réponse ? Selon une étude de 2004, les paramètres suivants rendent une réponse clinique (BASDAI 50) plus probable [7] :

• durée de maladie plus courte/âge plus jeune
• augmentation de la CRP/ESR
• BASFI plus profond
• IRM : inflammation spinale.

“La réponse aux inhibiteurs du TNF est également pertinente. Une rémission après douze semaines prédit si une rémission est encore présente des années plus tard”, a déclaré le conférencier. “Une rémission précoce est le meilleur prédicteur de sa durabilité et de sa durée [8,9].” D’après les études actuelles, les inhibiteurs du TNF ont tendance à ne pas empêcher la progression radiologique dans la spondylarthrite ankylosante – c’est plus probable avec les AINS (surtout en traitement continu). Cependant, les études sont incohérentes à cet égard pour les deux groupes de médicaments.

Spondyloarthrite axiale non radiologique

Avec l’introduction des critères de classification ASAS, la spondyloarthrite axiale a été divisée en spondyloarthrite axiale non radiologique (nr-axSpA) et en spondyloarthrite ankylosante classique. Les données des études montrent que les inhibiteurs du TNF sont également efficaces dans le cas de la nr-axSpA. Par exemple, l’adalimumab a permis d’obtenir une réponse ASAS 40 significative de 36,3% vs 14,9% (placebo) à la semaine 12. Les meilleurs résultats ont été obtenus par les patients dont la durée de la maladie était plus courte, qui étaient plus jeunes, dont la CRP était plus élevée et dont le score de l’articulation sacro-iliaque à l’IRM SPARCC était plus élevé [10]. Des données positives sur le nr-axSpA sont également disponibles pour le certolizumab [11].

Faire d’une pierre plusieurs coups ?

“Outre les avantages mentionnés jusqu’à présent, les inhibiteurs du TNF réduisent également l’incidence de l’uvéite antérieure aiguë de 50 à 60%. L’infliximab est probablement le plus efficace à cet égard. A cela s’ajoutent les effets positifs connus dans le domaine du psoriasis”, explique le professeur Rudwaleit.

Source : Congrès EULAR, 10-13 juin 2015, Rome

Littérature :

1. Smolen JS, et al : Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target : recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014 Jan ; 73(1) : 6-16.
2. Spoorenberg A, et al : Mesurer l’activité de la maladie dans la spondylarthrite ankylosante : le patient et le médecin ont des perspectives différentes. Rheumatology (Oxford) 2005 Jun ; 44(6) : 789-795.
3. Zochling J, et al. : Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in ankylosing spondylitis  – a population-based survey. Clin Rheumatol 2006 Nov ; 25(6) : 794-800.
4. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration : Effets vasculaires et gastro-intestinaux supérieurs des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens : méta-analyses de données de participants individuels issues d’essais randomisés. Lancet 2013 Aug 31 ; 382(9894) : 769-779.
5. Meek IL, et al : Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin : a placebo-contrôlé, ex vivo, serial placebo-contrôlé serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol 2013 Mar ; 69(3) : 365-371.
6. Braun J, et al : Injection de corticostéroïdes guidée par tomographie computérisée de l’articulation sacro-iliaque chez des patients atteints de spondyloarthropathie avec sacro-iliite : résultat clinique et suivi par imagerie dynamique par résonance magnétique. J Rheumatol 1996 Apr ; 23(4) : 659-664.
7. Rudwaleit M, et al : Prediction of a major clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004 Jun ; 63(6) : 665-670.
8. Sieper J, et al : Une réponse précoce à l’adalimumab prédit une rémission à long terme pendant 5 ans de traitement chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante. Ann Rheum Dis 2012 May ; 71(5) : 700-706.
9. Baraliakos X, et al : Persistance de l’efficacité clinique et de la sécurité de l’infliximab dans la spondylarthrite ankylosante après 8 ans – une réponse clinique précoce prédit l’issue à long terme. Rheumatology (Oxford) 2011 Sep ; 50(9) : 1690-1699.
10. Sieper J, et al : Efficacité et sécurité de l’adalimumab chez les patients atteints de spondyloarthrite axiale non radiographique : résultats d’un essai randomisé contrôlé par placebo (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013 Jun ; 72(6) : 815-822.
11. Landewé R, et al : Efficacité du certolizumab pegol sur les signes et les symptômes de la spondyloarthrite axiale, y compris la spondylarthrite ankylosante : 24-week results of a double-blind randomised placebo-controlled Phase 3 study. Ann Rheum Dis 2014 Jan ; 73(1) : 39-47.
12. van der Heijde D, et al : 2010 Mise à jour des recommandations internationales de l’ASAS pour l’utilisation des agents anti-TNF chez les patients atteints de spondyloarthrite axiale. Ann Rheum Dis 2011 Jun ; 70(6) : 905-908.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 48-50