Anche la spondilite anchilosante è stata un tema al Congresso EULAR di Roma. Oltre agli approcci non farmacologici, vengono utilizzati principalmente FANS, steroidi locali e inibitori del TNF. Che cosa bisogna tenere presente quando li si usa e quali pazienti traggono particolare beneficio da una terapia con i biologici? Il Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, Clinica di Medicina Interna e Reumatologia dell’Ospedale Rosenhöhe di Bielefeld, ha fornito una visione pratica e completa della pratica attuale del trattamento del Morbus Bechterew.
La malattia di Bekhterev è una malattia reumatica infiammatoria caratterizzata da sacroileite, spondilite e anchilosi. Sono possibili anche manifestazioni extraspinali come artrite, entesite, uveite o psoriasi. Gli uomini sono colpiti con una frequenza doppia rispetto alle donne e l’esordio della malattia avviene solitamente tra i 20 e i 30 anni. Purtroppo, la diagnosi viene ritardata in media di 5-10 anni. L’80-90% delle persone colpite sono positive all’HLA-B27.
Secondo il Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, Clinica di Medicina Interna e Reumatologia dell’Ospedale Rosenhöhe di Bielefeld, gli esercizi fisici e la fisioterapia sono essenziali per la malattia di Bekhterev, in quanto riducono efficacemente il dolore e migliorano la mobilità e le prestazioni. Gli esercizi specifici per la malattia devono essere eseguiti regolarmente; le forme possibili sono la fisioterapia di gruppo con supervisione settimanale o gli esercizi quotidiani a casa.
Metodi di misurazione convalidati
Secondo le raccomandazioni della task force internazionale del Prof. Dr. med. Josef Smolen, un approccio “treat-to-target” per le spondiloartriti è possibile e ragionevole [1]. Un obiettivo importante è la remissione clinica e l’inattività della malattia per quanto riguarda il coinvolgimento muscolo-scheletrico (artrite, dattilite, entesite, assiale) – tenendo conto delle manifestazioni extra-articolari.
Si raccomanda l’uso regolare di procedure di misurazione convalidate per valutare il decorso della malattia. Questo può essere utilizzato per giustificare le decisioni e gli aggiustamenti terapeutici. Esempi sono il “Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index” (BASDAI) per registrare l’attività della malattia, ad esempio in combinazione con il “Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index” (BASFI) per registrare le limitazioni funzionali, o anche il “Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score” (ASDAS).
“È importante tenere presente che il punto di vista del paziente e quello del medico sull’attività della malattia possono essere molto diversi. Secondo uno studio, le persone colpite considerano in particolare la colonna vertebrale dolorosa e le articolazioni doloranti, le limitazioni funzionali (BASFI) e la fatica (BASDAI) come parametri importanti per l’attività della malattia”, ha spiegato il Prof. Rudwaleit [2].
FANS – cosa possono fare, dove bisogna essere prudenti?
Secondo un sondaggio, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) determinano un ottimo controllo del dolore (o addirittura la cessazione del dolore) in circa il 46% dei pazienti, nel 34% causano un miglioramento evidente, cioè una riduzione del 50% del dolore, e in ben un quinto non vi sono effetti [3]. I problemi di tollerabilità dei farmaci sono relativamente comuni: il 24% dei pazienti ha riportato effetti collaterali gravi, oltre la metà ha scambiato i FANS. I motivi del cambiamento sono stati prevalentemente la mancanza di efficacia, il dolore addominale, la nausea, il mal di testa e le vertigini.
Secondo una meta-analisi del 2013, che ha incluso 280 studi sui FANS, l’aumento del rischio di eventi vascolari gravi è significativo per alcuni gruppi di principi attivi: i coxib aumentano il rischio del 37% e il diclofenac del 41% (rispetto al placebo). Il naprossene non ha aumentato il rischio [4]. L’ibuprofene mostra anche un’interazione rilevante con l’aspirina a basso dosaggio: assunto due ore prima, inibisce significativamente il suo effetto antiaggregante [5].
Corticosteroidi locali
Nei pazienti affetti da spondiloartrite con sacroileite, le iniezioni di steroidi controllate dalla TAC direttamente nell’articolazione sacroiliaca sono utili – questo è stato dimostrato in uno studio del 1996 [6]. Sia il dolore percepito soggettivamente che l’infiammazione misurata oggettivamente sono stati ridotti in modo significativo.
Inibitori del TNF
Le raccomandazioni dell’ASAS per l’uso degli inibitori del TNF nei pazienti con spondiloartrite assiale sono riassunte nella Figura 1 . Una panoramica degli studi sulla spondilite anchilosante – attenzione: non ci sono studi testa a testa – mostra che i vari inibitori del TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab) hanno tassi di risposta (ASAS 40) di circa il 40-50% dopo 24 settimane. “La risposta deve essere verificata al più tardi dopo dodici settimane di terapia. Si basa su un miglioramento del BASDAI di ≥50% o di ≥2 (0-10) e su una valutazione basata su esperti”, ha spiegato il Prof. Rudwaleit.
Ci sono alcuni predittori di risposta? Secondo uno studio del 2004, i seguenti parametri rendono più probabile una risposta clinica (BASDAI 50) [7]:
- Durata più breve della malattia/età più giovane
- CRP/ESR elevati
- BASFI inferiore
- Risonanza magnetica: infiammazione spinale.
“È importante anche la risposta agli inibitori del TNF. La remissione dopo dodici settimane predice se la remissione è ancora presente anni dopo”, ha detto il relatore. “La remissione precoce è il miglior predittore della sua sostenibilità e durata [8,9]”. Secondo gli studi attuali, gli inibitori del TNF tendono a non prevenire la progressione radiologica nella spondilite anchilosante – è più probabile che lo facciano i FANS (soprattutto come terapia a lungo termine). Tuttavia, la situazione dello studio è incoerente a questo proposito per entrambi i gruppi di principi attivi.
Spondiloartrite assiale non radiografica
Con l’introduzione dei criteri di classificazione ASAS, la spondiloartrite assiale è stata suddivisa in spondiloartrite assiale non radiografica (nr-axSpA) e spondilite anchilosante classica. I dati dello studio mostrano che gli inibitori del TNF sono efficaci anche nella nr-axSpA. Ad esempio, con adalimumab, alla settimana 12 è stata raggiunta una risposta ASAS 40 significativa del 36,3% rispetto al 14,9% (placebo). I pazienti con durata della malattia più breve, età più giovane, CRP elevata e punteggio SPARCC-MRI dell’articolazione sacroiliaca più alto hanno ottenuto i risultati migliori [10]. Dati positivi sulla nr-axSpA sono disponibili anche per certolizumab [11].
Diversi piccioni con una fava?
“Oltre ai benefici menzionati finora, gli inibitori del TNF riducono anche l’incidenza dell’uveite anteriore acuta del 50-60%. Infliximab è probabilmente il migliore in questo senso. Inoltre, ci sono gli effetti positivi noti nell’ambito della psoriasi”, afferma il Prof. Rudwaleit.
Fonte: Congresso EULAR, 10-13 giugno 2015, Roma
Letteratura:
- Smolen JS, et al: Trattare la spondiloartrite, compresa la spondilite anchilosante e l’artrite psoriasica, in modo mirato: raccomandazioni di una task force internazionale. Ann Rheum Dis 2014 Jan; 73(1): 6-16.
- Spoorenberg A, et al: Misurare l’attività della malattia nella spondilite anchilosante: paziente e medico hanno prospettive diverse. Rheumatology (Oxford) 2005 Jun; 44(6): 789-795.
- Zochling J, et al.: Uso di farmaci antinfiammatori non steroidei nella spondilite anchilosante – un’indagine basata sulla popolazione. Clin Rheumatol 2006 Nov; 25(6): 794-800.
- Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration: Effetti vascolari e gastrointestinali superiori dei farmaci antinfiammatori non steroidei: meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti agli studi randomizzati. Lancet 2013 Aug 31; 382(9894): 769-779.
- Meek IL, et al: Interferenza dei FANS con l’effetto trombocitario inibitorio dell’aspirina: uno studio crossover seriale controllato con placebo, ex vivo. Eur J Clin Pharmacol 2013 Mar; 69(3): 365-371.
- Braun J, et al: Iniezione di corticosteroidi guidata dalla tomografia computerizzata nell’articolazione sacroiliaca in pazienti con spondiloartropatia con sacroileite: esito clinico e follow-up mediante risonanza magnetica dinamica. J Rheumatol 1996 Apr; 23(4): 659-664.
- Rudwaleit M, et al: Previsione di una risposta clinica importante (BASDAI 50) ai bloccanti del fattore di necrosi tumorale alfa nella spondilite anchilosante. Ann Rheum Dis 2004 Jun; 63(6): 665-670.
- Sieper J, et al: La risposta precoce all’adalimumab predice la remissione a lungo termine dopo 5 anni di trattamento nei pazienti con spondilite anchilosante. Ann Rheum Dis 2012 maggio; 71(5): 700-706.
- Baraliakos X, et al: Efficacia clinica e sicurezza persistenti di infliximab nella spondilite anchilosante dopo 8 anni – la risposta clinica precoce predice l’esito a lungo termine. Rheumatology (Oxford) 2011 Sep; 50(9): 1690-1699.
- Sieper J, et al: Efficacia e sicurezza di adalimumab nei pazienti con spondiloartrite assiale non radiografica: risultati di uno studio randomizzato controllato con placebo (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013 Jun; 72(6): 815-822.
- Landewé R, et al: Efficacia di certolizumab pegol sui segni e i sintomi della spondiloartrite assiale, inclusa la spondilite anchilosante: risultati a 24 settimane di uno studio di fase 3 randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. Ann Rheum Dis 2014 Jan; 73(1): 39-47.
- van der Heijde D, et al.: Aggiornamento 2010 delle raccomandazioni internazionali ASAS per l’uso degli agenti anti-TNF nei pazienti con spondiloartrite assiale. Ann Rheum Dis 2011 Jun; 70(6): 905-908.
PRATICA GP 2015; 10(8): 48-50
