Lors du congrès du CMPR de cette année, il a été question, entre autres, de la problématique des risques cardiovasculaires liés à la pilule contraceptive combinée. Sibil Tschudin, de Bâle, a souligné les possibilités offertes par l’examen préliminaire, en particulier les antécédents familiaux, l’âge et la consommation de nicotine. Enfin, elle a mentionné les avantages et les inconvénients des nouvelles alternatives à la “contraception orale combinée” (COC).
La question la plus fréquente à laquelle est confronté le PD Dr Sibil Tschudin, médecin responsable du service de médecine sociale gynécologique et de psychosomatique, Bâle, est celle des risques liés à la pilule. Plus précisément, il s’agit du risque de thrombose lié à la “contraception orale combinée” (COC), la pilule combinée. On peut distinguer ici différentes générations, qui se réfèrent au moment où le produit a été lancé sur le marché. “Les progestatifs de troisième génération, en particulier, sont soupçonnés d’augmenter la probabilité de thrombose”, a déclaré le Dr Tschudin. “De grandes études épidémiologiques le confirment. Il faut néanmoins garder à l’esprit que si le risque de thrombose est globalement faible, l’augmentation du risque n’est que minime. D’autres facteurs jouent un rôle plus important”. Il convient dans tous les cas de clarifier l’âge, les antécédents familiaux cardiovasculaires, la consommation de tabac, le poids ainsi que l’IMC et la pression artérielle. Chez les personnes âgées de plus de 35 ans, il est recommandé de déterminer le statut lipidique, la fonction hépatique, la glycémie à jeun et l’hormone thyréostimulante (TSH). “Chez les femmes non-fumeuses en bonne santé et sans facteurs de risque, l’administration de COC à faible dose est possible jusqu’à l’âge de 50 ans”, a souligné le Dr Tschudin.
Fréquence des événements cardiovasculaires
Selon la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique (SSGO), ce sont surtout les inhibiteurs de l’ovulation contenant de l’acétate de cyprotérone (CPA) qui présentent un risque thromboembolique légèrement plus élevé que ceux contenant des progestatifs de deuxième génération (principalement le lévonorgestrel). Les préparations à base de CPA peuvent néanmoins être prescrites en cas de manifestations d’androgénisation autrement impossibles ou insuffisamment traitables, comme une acné sévère ou un hirsutisme. Bien entendu, uniquement après une anamnèse familiale minutieuse et une évaluation précise des risques. Selon la SSGO, le seul désir de contraception sans symptômes d’androgénisation n’est pas une indication pour les inhibiteurs de l’ovulation avec CPA.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) fait référence à deux facteurs supplémentaires : Globalement, le risque de thrombose veineuse augmente avec l’âge, même sans pilule. En revanche, la consommation de nicotine n’exerce pas d’influence significative chez les femmes jeunes ou plus âgées utilisant la COC. Les chiffres sont très différents pour l’infarctus du myocarde, l’accident ischémique et l’accident hémorragique : dans l’ensemble, la probabilité augmente également avec l’âge. Mais si les femmes qui prennent des COC sont en plus des fumeuses, le risque augmente considérablement. “Je ne prescris donc pas de COC aux femmes âgées qui fument. De même, les patientes qui souffrent de migraines avec aura ne devraient pas prendre la pilule”, explique le Dr Tschudin.
Alternatives à COC
Outre la pilule combinée, il existe des préparations progestatives telles que l’injection de trois mois ou l’implant. Inconvénient : le cycle n’est pas contrôlable. “Les saignements intermédiaires irréguliers peuvent devenir un problème”, sait le Dr Tschudin. “Beaucoup de gens n’aiment pas les piqûres et n’ont pas envie d’aller chez le médecin tous les trois mois”. A cela s’ajoutent les résultats de la recherche qui attestent d’un effet négatif sur la densité osseuse de produits comme le Depoprovera® (DMPA), en particulier lorsqu’ils sont utilisés tôt dans l’adolescence. Le DMPA ne devrait donc être prescrit qu’aux personnes majeures.
En revanche, Implanon® ne semble pas avoir d’effet, ou du moins un effet moindre, sur la densité osseuse. Récemment, un modèle radio-opaque a été mis sur le marché, avec lequel la mise en place correcte est mieux garantie grâce à un nouvel applicateur.
En conclusion, le Dr Tschudin a résumé une nouvelle fois les principales exigences posées à un contraceptif : “Il doit être sûr, réversible, sans effets secondaires, à l’abri des IST, simple, pratique et peu coûteux”. Les nouvelles formes et modes d’application offrent ici des alternatives intéressantes. Le patch (Evra®) ou l’anneau vaginal (NuvaRing®), par exemple, ont l’avantage de fonctionner indépendamment de l’absorption gastro-intestinale (il y a du lactose dans la plupart des pilules). En outre, aucun des deux n’a d’effet de première passe.
Source : “Kontrazeption – Aktuelles und Wissenswertes für die Praxis”, séminaire lors de la 15e journée de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR), 20-21 juin 2013, Lucerne
