Outre sept thèmes principaux, le congrès de la SSGO à Lugano a proposé de nombreux autres points au programme. La circulation était intense et les discussions animées entre les petites salles où se déroulaient les communications libres et les sessions de posters. Voici une petite sélection de présentations intéressantes.
Le diabète sucré gestationnel (DGM), dont la prévalence peut atteindre 14%, est un sujet important et doit être évalué dès le début de la grossesse. Les femmes présentant un risque accru sont évaluées au cours du premier trimestre par un dosage veineux du glucose à jeun ou occasionnel ou par une mesure de l’HbA1c. Amylidi et al. se sont demandé si, dans un groupe à risque, la valeur de l’HbA1c avait une signification pour la prédiction d’un GDM.
218 femmes enceintes (10e-14e semaine de grossesse) présentant au moins un facteur de risque selon SGGG/SGED (IMC >30, antécédents familiaux de diabète du premier degré positifs, antécédents personnels de GDM positifs, syndrome PCO, ethnicité) ont été incluses dans l’étude. Elles ont fait l’objet d’une mesure de l’HbA1c au cours du premier trimestre. Dans tous les cas, un test de dépistage a été effectué entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Un test de tolérance au glucose par voie orale avec 75 g de glucose est effectué à partir de la 8e semaine.
La prévalence du GDM était de 32/218 (14,7%). Les femmes qui ont développé un GDM par la suite avaient des taux d’HbA1c significativement plus élevés que les femmes sans GDM.
Conclusion : la prévalence du GDM dans une population à risque semble être plus faible que prévu. Les résultats montrent également que la mesure de l’HbA1c au cours du premier trimestre est utile non seulement pour exclure un trouble métabolique préexistant, mais aussi pour stratifier le risque chez les femmes qui développent un GDM plus tard. Une étude prospective portant sur un groupe normal et un groupe à risque est prévue pour étudier la fiabilité de la mesure de l’HbA1c dans le dépistage du DG [1].
Les bébés SGA en plein stress
La carence intra-utérine (“Small for Gestational Age”, SGA) est un facteur de risque significatif pour le développement de maladies cardiovasculaires et métaboliques à l’âge adulte (programmation fœtale). Une régulation perturbée de l’axe du stress semble jouer un rôle décisif à cet égard. Les enfants SGA nouveau-nés présentent une suppression significative de la réactivité au stress dès la période néonatale. La dynamique ultérieure de ce trouble a été étudiée à quatre à six mois.
Matériel et méthodes : 19 enfants SGA nés à terme (GG <10e percentile) et 17 enfants témoins de poids normal à la naissance ont été examinés au moyen d’un stimulus de stress dans le cadre d’une vaccination de routine à l’âge de quatre ou six mois. Les valeurs de cortisol ont été mesurées dans des conditions de repos et pendant 25 ou 45 minutes. mesuré dans la salive après le stimulus stressant. Les réponses individuelles au cortisol ont été analysées en tant que différence entre les différents points temporels (delta) à l’aide du test de Mann-Whitney.
Résultats : L’âge gestationnel à la naissance était comparable entre le groupe SGA et le groupe témoin (271 vs 264 jours, n.s.). Le poids de naissance médian du groupe SGA était de 2200 g (6e percentile), celui du groupe témoin de 3270 g (48e percentile) (p<0,05). Les enfants SGA étaient toujours significativement plus légers que le groupe témoin au moment de l’étude (6300 g vs 7160 g, p<0,05). Les valeurs de cortisol au repos entre le SGA et les contrôles étaient comparables (1,06 [0,41–10,65] ng/ml vs. 1,25 [0,32–1,09] ng/ml (médiane [range] n.s.). Alors que les enfants témoins n’ont pas eu de réponse significative au cortisol suite au stimulus stressant (1,03 [0,29–2,26] ng/ml (delta -0,27 [-1,83-1,71] n.s.), les enfants du groupe SGA ont montré une augmentation significative du cortisol (2,31 [0,47–6,09] ng/ml (delta 0,73 [-5,23-5,61] ng/ml, p<0,05). Cette augmentation était plus importante que dans le groupe de contrôle après 45 min. normalisé.
Conclusion : une carence intra-utérine entraîne une perturbation significative et durable de l’axe de stress de l’enfant, qui semble passer d’une suppression à la naissance à une réaction excessive au cours de la première année de vie. Cette sensibilité accrue aux stimuli de stress, si elle persiste, pourrait être en partie responsable de l’empreinte intra-utérine des maladies plus tard dans la vie [2].
Travail d’équipe dans le département des bâtiments
Suite à une accumulation de plaintes concernant une communication inappropriée dans la salle d’accouchement de l’hôpital cantonal de Winterthur, la direction de l’établissement a pris des mesures d’amélioration. Une spécialiste en communication a été recrutée à cet effet, comme l’a indiqué le Dr Elke Barbara Prentl de la clinique gynécologique.
Les compétences en matière de communication de tous les employés du service des bâtiments ont été mises à l’épreuve, les sages-femmes et les médecins ont été interrogés séparément à l’aide de questionnaires. Les plaintes sont venues principalement des sages-femmes. Les conflits dans le champ de tension “compétence de la sage-femme en matière de direction de l’accouchement et compétence du médecin en matière de prise de décision” étaient au premier plan. Les mesures suivantes ont été décidées lors de quatre ateliers interdisciplinaires : Réalisation de réunions communes sur le plan de naissance, débriefing après chaque naissance, discussion approfondie des cas compliqués ou problématiques.
La communication entre les médecins et les sages-femmes est désormais efficace et sans faille. Les mesures mises en place ont permis d’améliorer la communication au sein de l’équipe. La durabilité des mesures doit être observée. Les médecins voient moins d’avantages dans ce résultat que les sages-femmes [3].
Pas intéressé par la reconstruction ?
Que savent les patientes atteintes d’un cancer du sein de la reconstruction mammaire secondaire après une mastectomie et quel type de soins attendent-elles ? Que veulent-ils se faire expliquer ? Un groupe de travail multicentrique suisse s’est penché sur ces questions. Étant donné que seule une minorité d’environ 25% des patientes atteintes d’un cancer du sein ont recours à une reconstruction mammaire secondaire, nous nous sommes intéressés aux raisons de cet état de fait. Cela pourrait s’expliquer d’une part par le fait que les patientes ne sont pas suffisamment informées des possibilités de reconstruction et d’autre part par le fait qu’un grand nombre de patientes s’accommodent assez rapidement de la modification de leur image corporelle.
Matériel et méthodes : 101 patientes ayant subi une mastectomie entre 1998 et 2009 pour un cancer du sein invasif (stade I-III) ont répondu à un questionnaire en 16 points concernant leur attitude vis-à-vis de la reconstruction mammaire, leur expérience et leurs attentes en matière d’information médicale. Les femmes étaient âgées de 70 ans au moment de l’enquête <(médiane : 56 ans, fourchette : 37-70 ans). Jusqu’alors, 26 patientes avaient bénéficié d’une reconstruction mammaire.
Résultats : Presque toutes les personnes interrogées (97%) ont été informées des possibilités de reconstruction mammaire. Cependant, 39,5% des personnes interrogées ont déclaré qu’une telle information n’était pas pertinente pour elles, que ce soit avant la mastectomie ou plus tard au cours du suivi de la tumeur, car elles n’ont jamais été intéressées par une reconstruction ; les patientes plus âgées se sont montrées plutôt désintéressées. Au fur et à mesure que le temps passait, les patientes considéraient que l’atteinte à l’image corporelle était moins grave. Cela s’appliquait de la même manière aux femmes ayant subi une reconstruction mammaire et à celles qui n’en avaient pas bénéficié. Sur les 63 femmes qui ne souhaitaient pas de reconstruction à l’avenir, 28 (44,4%) étaient entièrement satisfaites de leur état après mastectomie en l’état ; 30 femmes (47,6%) ont donné des raisons pour ne pas avoir effectué de reconstruction jusqu’à présent, raisons qui pourraient éventuellement être corrigées ou invalidées par une consultation approfondie avec un chirurgien plasticien.
Le recours relativement faible aux possibilités de reconstruction ne semble pas être dû à un manque d’information. La majorité des patientes surmontent rapidement les sentiments négatifs qu’elles éprouvent au départ après l’ablation du sein et ne sont alors que partiellement intéressées par une reconstruction. Les patientes ambivalentes devraient toutefois avoir la possibilité de poser des questions sur la reconstruction mammaire lors d’un entretien approfondi [4].
Neurome clitoridien
Les femmes qui ont subi une excision lorsqu’elles étaient jeunes filles souffrent non seulement d’un traumatisme psychologique, mais aussi et surtout des conséquences locales de cette procédure. Ils ne peuvent pas avoir une sexualité satisfaisante, souffrent de l’apparence de leurs organes génitaux et de la douleur. Jusqu’à présent, trois cas de névrome d’amputation du clitoris avec des douleurs très intenses ont été décrits, un cas à Genève a été présenté par le groupe de travail d’Abdulcadir et al. avant. Une reconstruction de l’organe génital externe mutilé et du clitoris est possible et, comme l’a montré l’étude de cas, elle peut également mettre fin aux symptômes douloureux. Une femme de 38 ans présentait initialement une MGF/C de type IIc (“Female genital mutilation/cutting I-III”) et souffrait de douleurs vulvaires intenses et chroniques ainsi que de dyspareunie. Une équipe pluridisciplinaire les a pris en charge en pré- et postopératoire, l’opération ayant eu lieu après trois mois de préparation. Lors de l’intervention de reconstruction, le moignon clitoridien a été libéré de la plaque cicatricielle fibreuse qui s’est avérée être un névrome d’amputation et a été utilisé comme néoglane. La patiente était satisfaite du résultat, les douleurs ont cessé au bout d’un mois. Par la suite, la femme a fait état d’une sexualité satisfaisante avec des orgasmes [5].
Une douleur sans fin
Le thème “La douleur chronique du bas-ventre entre soma et psyché” a constitué le 7e thème principal et a clôturé le congrès de la SSGO.
Le Dr Wolf Lütje, psychosomaticien à Hambourg, a pris l’habitude d’employer certaines formules dans ses relations avec les femmes souffrant de “douleurs sans fin”, afin de rendre son empathie crédible aux yeux des personnes concernées. Par exemple, il ne faut jamais transmettre le résultat d’une laparoscopie en disant “il n’y a rien”. Il est préférable de dire : “Je n’ai rien vu de maladif”. En principe, trop d’opérations favorisent un déclenchement vers une douleur chronique. “Votre douleur est une constatation suffisante, vous ne pouvez pas l’imaginer. Il est impossible d’en déterminer la cause”, formule prudemment le Dr Lütje. Il est important, selon lui, de demander à la patiente sa théorie subjective : “D’après vous, d’où vient votre douleur ?”
L’approche somato-psychique part du principe qu’une hypersensibilité à la douleur, des angoisses ou des violations des limites peuvent être à l’origine des douleurs chroniques du bas-ventre. Il est important de donner un nom à la souffrance (“vous avez un trouble de la douleur”) et d’ouvrir avec le patient une fenêtre vers une nouvelle signification. Devise : Un chaton peut se voir comme un lion dans le miroir.
Un autre conseil du Dr Lütje était également d’utiliser davantage les ressources humaines. Une assistante médicale ou une aide peut écouter avec empathie et souvent déjà très bien découvrir ce qui se cache derrière un trouble douloureux chronique [6].
Source : Congrès annuel de gynécologie suisse, SSGO, 27-29 juin 2013, Lugano.
Littérature :
- FMV/50 : HbA1c comme facteur prédictif d’un DG ; Communications libres.
- FMV/51 : Perturbation permanente de l’axe du stress chez les nouveau-nés SGA âgés de 4 à 6 mois.
- FMV/55 : Travail d’équipe dans le département des bâtiments.
- Poster 100 : Reconstruction secondaire du sein du point de vue de la patiente.
- Poster 176 : Reconstruction clitoridienne après MGF/E : pourquoi peut-elle réduire les douleurs vulvaires ? About a case.
- Ligne directrice S3 “Troubles physiques fonctionnels et somatoformes non spécifiques” (051/001) à l’adresse www.awmf.de.
Pratique de la médecine de famille 2013, vol. 8, édition 9
