Les rhumatismes ne constituent pas un tableau clinique unique sur le plan étiologique, mais ne sont rien d’autre qu’une douleur et une limitation fonctionnelle de l’appareil locomoteur. Avant de poser le diagnostic d’un syndrome douloureux chronique de l’appareil locomoteur/d’une fibromyalgie, il est impératif d’effectuer ce que l’on appelle des tests de diagnostic. “red flags” soient exclus. Dans le traitement du syndrome rhumatismal des parties molles (SFP), l’amélioration de la condition physique/de la condition générale par un entraînement physique adapté est la mesure thérapeutique la plus susceptible d’être recommandée. Pour les maladies rhumatismales inflammatoires, plus le diagnostic est posé tôt et plus un traitement efficace est mis en place, meilleur est le pronostic.
La douleur est le symptôme central des patients atteints de maladies rhumatismales. De nombreuses études ont montré que la douleur est le problème le plus invalidant. La douleur et les rhumatismes sont donc étroitement liés. Les rhumatismes ne constituent pas un tableau clinique unique sur le plan étiologique, mais ne sont rien d’autre qu’une douleur et une limitation fonctionnelle de l’appareil locomoteur. Les rhumatismes ont donc de nombreuses causes différentes (tableau 1).
Douleur
La douleur peut être aiguë, subaiguë ou chronique. On parle de douleur chronique lorsque la douleur dure plus de six mois.
Une douleur aiguë est généralement une douleur de récepteur (douleur neuroceptive), c’est-à-dire une douleur qui est transmise au centre par un organe périphérique en tant que signal d’alerte. Les douleurs neuropathiques sont généralement des douleurs chroniques et résultent de lésions des structures sensorimotrices du système nerveux périphérique et central, par exemple en cas de compression des racines, de lésions de la moelle épinière, de syndromes d’engorgement, de névralgie post-zostérienne/polyneuropathie, d’infarctus cérébral, etc. On observe de plus en plus souvent des syndromes de douleurs mixtes, dont font également partie les douleurs dorsales chroniques ainsi que d’autres syndromes douloureux chroniques de l’appareil locomoteur. Alors que la douleur aiguë a un rôle protecteur et utile, la douleur chronique devient de plus en plus une maladie douloureuse qui n’a plus de sens au sens propre du terme, avec un impact massif sur la qualité de vie et la fonctionnalité.
Syndromes douloureux liés aux maladies rhumatismales dégénératives
Les changements dégénératifs se produisent aussi bien au niveau des articulations périphériques (arthrose) que de la colonne vertébrale (ostéochondrose, spondylarthrose, sténose du canal spinal et du foramen, kystes radiculaires, etc.) Dans le cas de l’arthrose, la douleur peut provenir de l’espace articulaire lui-même, mais elle est aussi souvent extra-articulaire, c’est-à-dire qu’elle se développe à partir de structures péri-articulaires, comme dans le cas des tendinoses/tendinopathies d’insertion, des bursites, des périostites, etc. Les syndromes péri-arthropathiques peuvent se manifester dans pratiquement toutes les articulations, mais ils touchent le plus souvent les articulations de l’épaule, du coude, de la hanche et du genou.
Il est encore plus difficile d’attribuer l’apparition de la douleur au niveau de la colonne vertébrale à une structure spécifique. La cause de la douleur peut être due au disque lui-même (par ex. déchirure de l’annulus, discopathie), mais aussi à la compression de structures neurales (hernie discale, sténose du canal rachidien, sténose foraminale) ou à une myélocompression.
Syndromes douloureux rhumatismaux des parties molles
Le rhumatisme des parties molles peut être localisé, comme par exemple lors d’une surcharge sportive ou professionnelle (épicondylopathie, tensions cervicales, périarthropathies, etc.) ou se présenter sous la forme d’un syndrome douloureux rhumatismal des parties molles généralisé/syndrome fibromyalgique proprement dit. Alors que la cause des douleurs rhumatismales localisées des parties molles est généralement connue, le syndrome douloureux rhumatismal généralisé des parties molles, dont la cause est encore largement obscure, représente un défi croissant, tant en termes de diagnostic que de traitement. Des facteurs supplémentaires (appelés facteurs de risque) jouent un rôle essentiel, tels que
- Situation de stress psychosocial
- Comorbidité psychiatrique
- Insatisfaction au travail/travail pénible/faible niveau d’éducation
- Perturbation du traitement du stress, etc.
Le syndrome douloureux rhumatismal généralisé des parties molles est, avec les douleurs dorsales chroniques (“low back pain”), l’un des syndromes douloureux chroniques les plus fréquents en rhumatologie. Il s’agit de :
- Trouble somatoforme douloureux (CIM-10)
- Trouble de la somatisation (F45.0)
- Trouble somatoforme douloureux persistant (F45.4).
Dans ces syndromes douloureux chroniques, les “red flags” suivants sont importants pour poser le diagnostic : âge supérieur à 80 ans ou inférieur à 20 ans, antécédents de tumeur maligne, détérioration de l’état général, résultats de laboratoire pathologiques, perte de poids. Ces “red flags” doivent être pris en compte avant de poser le diagnostic d’un syndrome douloureux chronique de l’appareil locomoteur.
Alors que jusqu’à récemment, la recherche et la définition de points de pression fibromyalgiques douloureux étaient exigées pour établir le diagnostic du syndrome fibromyalgique, la définition a évolué ces dernières années dans le sens où les points suivants sont désormais définis pour établir le diagnostic :
- Augmentation de la dolence à la pression/douleur diffuse des parties molles (allodynie)/abaissement du seuil de douleur
- Comorbidités psychiques/symptômes cognitifs
- Symptômes végétatifs associés tels que vessie irritable, intestin irritable, vertiges, etc.
- Sommeil non réparateur/fatigue diurne (Fatigue)
- Exclusion d’une cause tangible des troubles.
Comme la cause des syndromes douloureux chroniques de l’appareil locomoteur est encore largement inconnue, leur traitement est également difficile et représente un défi pour chaque thérapeute. Selon des études récentes, il apparaît que l’amélioration de la condition physique générale par un entraînement physique adapté est l’une des rares mesures thérapeutiques significativement efficaces pouvant avoir un impact positif sur cette maladie (tableau 2).
En ce qui concerne les thérapies médicamenteuses, aucune corrélation claire n’a encore été établie avec l’efficacité, c’est-à-dire avec une influence significative sur les symptômes (tableau 3).
Maladies rhumatismales inflammatoires
Il s’agit principalement de la polyarthrite rhumatoïde, de la spondylarthrite ankylosante (spondylarthropathies séro-négatives) et des collagénoses (lupus érythémateux disséminé, sclérose systémique, maladie de Wegener et autres collagénoses encore plus rares). Dans ces maladies systémiques inflammatoires rhumatismales, la douleur est générée au niveau des articulations et des parties molles enflammées dans lesquelles se déroule la réaction antigène-anticorps, ainsi que par la participation des structures du tissu conjonctif et, dans les cas les plus graves, des organes internes. Ces maladies sont aujourd’hui assez bien étudiées. Au cours des 20 dernières années, de nouvelles stratégies thérapeutiques révolutionnaires ont vu le jour avec les produits biologiques (inhibiteurs du TNFα, dépresseurs des cellules B, anticorps antiinterleukine), en plus des DMARD disponibles depuis longtemps (méthotrexate, Salazopyrin®, etc.). etc.). La douleur peut généralement être influencée positivement en luttant le plus tôt possible contre l’inflammation, c’est-à-dire la maladie sous-jacente. Malheureusement, malgré les méthodes thérapeutiques les plus modernes, une rémission complète n’est pas toujours atteinte et des poussées de la maladie peuvent réapparaître, entraînant des douleurs. De plus, chez de nombreux patients, des changements chroniques se sont déjà produits, ce qui peut être la cause de douleurs chroniques.
Maladies métaboliques
Il s’agit en premier lieu des arthropathies cristallines telles que
- Arthropathie goutteuse
- Chondrocalcinose (dépôts de phosphate de calcium)
- Dépôts d’hydroxyapatite.
L’ostéoporose est une autre maladie métabolique qui a pris de l’ampleur au cours des 30 dernières années avec le vieillissement de la population. Dans le cas des maladies métaboliques, il faut en premier lieu traiter la cause de la maladie. L’ostéoporose peut provoquer des douleurs secondaires dues à la déformation et à l’effondrement des corps vertébraux, ce qui peut entraîner des douleurs dorsales chroniques. Dans le traitement de l’ostéoporose, il existe désormais des médicaments très puissants ainsi que des stratégies de traitement chirurgical (vertébroplastie, kyphoplastie). Le diagnostic précoce et la mise en place d’un traitement sont également importants dans ce cas afin d’éviter les séquelles et donc les douleurs chroniques et les déficits fonctionnels jusqu’à l’immobilité.
Littérature :
- Macfarlane GJ, et al : EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases 2017 ; 76 : 318-328.
Littérature complémentaire :
- Affleck G, et al. : Relations quotidiennes séquentielles du sommeil, de l’intensité de la douleur et de l’attention à la douleur chez les femmes atteintes de fibromyalgie. Douleur 1996 ; 68 : 363-368.
- Benett R : Shining a light on fibromyalgia treatment. Nature Rev 2016 ; 12 : 568-569.
- Edinger J, et al : Can CBT for insomnia also improve pain sensitivity in fibromyalgia patients ? Résultats d’une étude clinique randomisée. Sleep Medicine 2013 ; 14, e213. DOI: 10.10.16/j.sleep.2013.11.509.
- Egle UT, Ecker-Egle ML, Nickel R : Syndrome de la fibromyalgie – un trouble du traitement du stress. Archives Suisses Neurol & Psych 2011 ; 162(8) : 326-337.
- Gerdle B, et al : Les concentrations interstitielles accrues de glutamate et de pyruvate dans le vastus laterlis des femmes atteintes du syndrome fibromyalgique sont normalisées après une intervention d’exercice – une étude cas-témoins. PLoS One 2016 Oct 3 ; 11(10) : e0162010. DOI: 10.1371/journal.pone.0162010.
- Koroschetz J, Baron R : Douleurs neuropathiques – causes et approches thérapeutiques. Akt Rheumatologie 2010 ; 35 : 164-171.
- Merker M, et al. : [Undesired side effects of tapentadol in comparison to oxycodone. A meta-analysis of randomized controlled comparative studies]. Douleur 2012 Février ; 26(1) : 16-26.
- Pierer M, et al : Les opioïdes dans les douleurs musculo-squelettiques. Akt Rheumatol 2010 ; 35 : 184-188.
- Smythe HA : “Fibrositis” as a disorder of pain modulation. Clin Rheum Dis 1979 ; 5 : 823-832.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(3) : 16-19
