Qu'est-ce qui aide à soulager les symptômes de la ménopause ?

Lors du symposium de l’Association des internistes généralistes et spécialisés de Zurich (VZI), le Dr Stephanie von Orelli, KD, a donné un aperçu des normes diagnostiques et thérapeutiques actuelles chez les femmes autour et pendant la ménopause. Elle a abordé le large spectre des symptômes de défaillance climatérique ainsi que l’évaluation préalable et les options en cas de substitution hormonale.

“Tout d’abord, il est important de définir un peu plus précisément le terme de ménopause et de le distinguer de la péri-ménopause et de la post-ménopause”, explique KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Triemli Zürich. “En principe, les définitions ou les diagnostics sont rétrospectifs, car on ne sait pas exactement à l’avance quand auront lieu les dernières règles. La périménopause commence environ quatre ans avant. Le cycle est alors initialement raccourci (phase folliculaire de dix jours contre 14 jours en temps normal) et finalement allongé à 40 ou 50 jours. La ménopause elle-même est définie comme les dernières règles et la postménopause débute après douze mois d’aménorrhée”.

Que se passe-t-il au niveau hormonal ?

Typiquement, l’hormone folliculo-stimulante (FSH) augmente pendant la phase de transition avant la ménopause, c’est-à-dire pendant la périménopause. La réponse ovarienne nécessite une stimulation par la FSH nettement plus importante qu’auparavant. “En général, il y a des fluctuations et une grande variabilité, la FSH peut être supérieure à 25 UI/l et inférieure à cette valeur, la stabilisation n’intervenant qu’après la ménopause”, a expliqué le Dr von Orelli. “Ce que l’on teste également en partie, c’est l’hormone anti-Müllerienne (AMH). Si une femme de 35 ans prévoit d’avoir des enfants vers 40 ans, on peut la doser pour voir si la réserve folliculaire est déjà tellement réduite qu’une grossesse devient improbable”. L’AMH baisse avant l’augmentation de la FSH.

Quels sont les symptômes ?

Péri ou péri ménopausée, on retrouve les symptômes vasomoteurs, psychiques et urogénitaux bien connus, ainsi que des troubles du sommeil et des modifications de la peau. Sur le plan vasomoteur, des bouffées de chaleur (parfois des sueurs nocturnes), des palpitations angoissantes pour la patiente, des céphalées et des vertiges peuvent survenir. Parmi les symptômes psychologiques possibles figurent la dépression (76%), l’insomnie (78%), l’irritabilité, la fatigue, l’oubli et la nervosité. En général, les symptômes psychologiques chez les femmes ménopausées peuvent toutefois ne pas être uniquement d’origine hormonale. Il n’est pas toujours facile de faire la part des choses entre le stress de la cinquantaine, les enfants qui “quittent le nid”, la réorientation, la solitude éventuelle et le travail exigeant. Sur le plan urogénital, l’atrophie peut entraîner des infections urinaires, une colite, une dyspareunie (fissures/dilatation du vagin), une incontinence – en particulier une incontinence à l’effort – et un prurit vulvaire.

Les conséquences à long terme de la carence en œstrogènes sont typiquement l’ostéopénie/la porose et éventuellement les maladies cardiovasculaires (augmentation du LDL), les douleurs articulaires, la démence et la redistribution de la graisse corporelle. Les modifications du squelette font que les femmes deviennent plus “petites”, ce qui a pour effet de faire ressortir leur ventre, ce que beaucoup considèrent comme une gêne. L’altération de la qualité de vie due aux symptômes de défaillance climatérique varie considérablement d’un individu à l’autre et d’une culture à l’autre (d’inexistante à nettement limitée, pratiquement inconnue en Asie).

Diagnostic et traitement possible – Procédure et recommandations

Chez les femmes de plus de 45 ans qui présentent des symptômes vasomoteurs ou une aménorrhée d’au moins douze mois, il n’est pas nécessaire de procéder à une analyse de laboratoire ou à un examen complémentaire (sauf en cas de grossesse tardive). Il convient toutefois de noter qu’un dysfonctionnement de la thyroïde peut provoquer des symptômes similaires. “Les recommandations à ce sujet varient. Personnellement, je suis relativement généreuse avec le dosage de la TSH, en particulier lorsque la femme semble fatiguée et épuisée ou même après une grossesse”, a déclaré l’intervenante.

Cependant, chez les femmes de moins de 45 ans présentant des symptômes vasomoteurs correspondants, le diagnostic différentiel doit être ouvert et le dosage de la FSH est recommandé pour voir où elle se situe dans son altération. Il faut également tenir compte du fait qu’environ un cinquième des femmes considèrent leurs symptômes comme graves, ce qui signifie qu’il est tout à fait nécessaire d’agir.

Les indications et contre-indications de l’hormonothérapie sont résumées dans le tableau 1. Il est recommandé d’utiliser le dosage le plus faible possible. L’examen préliminaire comprend l’anamnèse, une mammographie et une échographie vaginale (épaisseur de l’endomètre pour ne pas ajouter des hormones dans un endomètre déjà hypertrophié). “Le bilan lipidique et le bilan de coagulation sont également discutés chez les patientes à risque, la question étant de savoir qui les paie. Le cas échéant, une garantie de prise en charge des coûts est nécessaire”, a averti l’experte.

Chez les femmes de plus de 40 ans présentant un déficit relatif en progestérone, on peut tout d’abord envisager une substitution cyclique par des progestatifs ou une préparation à base de plantes (Agnus castus : ^Agnolyt®, ^Opran®, ^Premens®). Les progestatifs oraux en monothérapie sont ^Duphaston®, ^Prodafem®, ^Utrogestan®, ^{Depo-Provera®} par voie intramusculaire.

“Les progestatifs ont parfois un effet androgène partiel (en particulier l’acétate de noréthistérone) et par conséquent un certain effet anabolisant – ce qui fait que la prise de poids devient un sujet de préoccupation (ce que les patientes demandent souvent). C’est pourquoi il est plutôt recommandé d’utiliser des produits plus proches des progestatifs naturels, par exemple la progestérone, qui est un peu mieux tolérée”.

La substitution hormonale est souvent administrée de manière séquentielle continue ou continue combinée. Le schéma séquentiel continu est utilisé lorsque la femme a besoin d’une substitution au début de la postménopause (un à deux ans après les dernières règles), que des symptômes importants sont déjà présents mais que la fonction ovarienne n’est pas encore totalement éteinte. Si l’on procédait à une substitution continue dans ce cas, la propre production ovarienne d’hormones déclencherait éventuellement des saignements intermédiaires ou des spottings. Ce n’est qu’environ deux ans après les dernières règles que l’on donne souvent la variante combinée en continu et que l’on évite ainsi les menstruations. Chez les femmes sans endomètre (donc après une hystérectomie), une monosubstitution d’œstrogènes peut également être envisagée.

Formes d’application et effets secondaires

Il existe des suppositoires et des crèmes/gels vaginaux pour le traitement local avec des œstrogènes, des patchs transdermiques ou des gels (très populaires) pour le traitement systémique, ainsi que des anneaux vaginaux et des comprimés per os. Les préparations combinées œstrogènes/progestatifs sont disponibles par voie orale, mais également par voie transdermique sous forme de patchs.

Si l’on s’en tient à la “fenêtre de sécurité” (50-60 ans, cinq ans de prise), on ne constate pas d’effets secondaires significatifs [1]. “En ce qui concerne la réduction des éventuels accidents vasculaires cérébraux et thromboemboliques [2] sous hormonothérapie, il convient toutefois de mentionner à nouveau l’anamnèse détaillée et, le cas échéant, un bilan de coagulation”, conclut le Dr von Orelli.

Source : Symposium Vereinigung Allgemeiner und Spezialisierter Internistinnen und Internisten Zürich, 26 janvier 2017, Zurich

Littérature :