Grâce aux progrès techniques rapides en radio-oncologie, les patients atteints d’un cancer de la prostate disposent aujourd’hui de nouvelles options thérapeutiques, tant en traitement primaire qu’en situation métastatique. La stéréotaxie corporelle, en particulier, est une approche prometteuse : ce traitement, réalisable en ambulatoire en une à deux semaines, se caractérise par une grande précision et donc une très bonne efficacité locale, ainsi que par un profil d’effets secondaires favorable. Toutefois, la grande complexité de cette radiothérapie de précision implique la présence de technologies appropriées, d’une équipe multiprofessionnelle parfaitement formée et expérimentée et d’une étroite collaboration interdisciplinaire pour parvenir à une utilisation sûre.
La radiothérapie percutanée est une option thérapeutique établie et équivalente aux procédures chirurgicales pour le cancer de la prostate localisé. La radiothérapie percutanée est la méthode de traitement la plus utilisée et de nombreux développements techniques ont révolutionné la radiothérapie du cancer de la prostate au cours des dernières années. La radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) est aujourd’hui un standard établi dans la plupart des centres et permet d’adapter avec précision la dose d’irradiation à la tumeur. Avant toute irradiation, une radiothérapie guidée par l’image (IGRT) permet de déterminer la position exacte de la prostate. Même pendant la séance de radiothérapie, des transpondeurs électromagnétiques, par exemple, permettent de surveiller les mouvements de la prostate et la précision du traitement. Les concepts actuels tentent de déterminer la lésion tumorale dite dominante dans la prostate à l’aide de l’imagerie IRM multiparamétrique et de focaliser l’irradiation sur cette lésion. Ces méthodes permettent aujourd’hui de cibler la tumeur avec une grande précision tout en préservant la vessie et surtout le rectum.
Les premiers résultats à long terme sont désormais disponibles pour les méthodes de radiothérapie de haute précision. Ils confirment la supériorité théorique de l’irradiation de précision et montrent de manière concordante un excellent contrôle biochimique avec notamment une réduction des effets secondaires rectaux [1,2].
Radiothérapie hypofractionnée
Traditionnellement, la radiothérapie percutanée est réalisée en fractionnement dit conventionnel. Pour le contrôle local du cancer de la prostate, une dose d’irradiation de 74-80 Gy est nécessaire : Cette dose est divisée en séances d’irradiation individuelles de 2 Gy, de sorte que le traitement complet s’étend sur 37-40 séances d’irradiation et sur une période de huit semaines. Cette irradiation fractionnée conventionnelle est l’étalon-or depuis des décennies, car elle permet d’exploiter les différences radiobiologiques entre les cellules tumorales et les tissus normaux. Cependant, depuis quelques années, de plus en plus d’éléments indiquent que le cancer de la prostate est très sensible au fractionnement et à la durée totale du traitement et que, contrairement à la plupart des autres tumeurs, aucun avantage n’est obtenu par un fractionnement conventionnel. Au contraire, un hypofractionnement, c’est-à-dire une irradiation avec moins de séances d’irradiation et des doses individuelles plus élevées, pourrait même améliorer l’étendue thérapeutique ou du moins ne pas aboutir à de moins bons résultats. Le temps consacré au patient et la consommation de ressources radio-oncologiques pourraient être réduits.
Les connaissances en radiobiologie et les développements technologiques de la radiothérapie ont été à la base de nombreuses études randomisées comparant la radiothérapie conventionnelle à la radiothérapie hypofractionnée. Pour l’hypofractionnement dit modéré, il existe des données de toxicité aiguë, certaines finales [3,4], d’autres préliminaires [5,6]. Le raccourcissement de l’irradiation de sept à huit semaines à quatre à six semaines et demie ne semble pas affecter la tolérance et constitue une alternative sûre au fractionnement conventionnel. En ce qui concerne le contrôle biochimique, une équivalence se dessine également, mais les résultats à long terme d’études importantes sont encore attendus [7].
Radiothérapie primaire stéréotaxique corporelle
La radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) est la forme extrême de la radiothérapie de haute précision et de l’hypofractionnement. La radiothérapie se fait en seulement quatre ou cinq séances, appliquées en une à deux semaines. Les exigences en matière de précision de la radiothérapie sont encore plus élevées. Ainsi, toutes les études utilisent des méthodes de compensation ou de minimisation des mouvements intra-fractionnels de la prostate, ce qui permet d’obtenir une précision millimétrique de l’irradiation.
Des études randomisées sur la stéréotaxie corporelle n’ont pas encore été réalisées, mais une analyse conjointe de différentes études prospectives de phase II a permis de recueillir les résultats de 1 100 patients au total [8]. Les patients avaient tous été traités par cinq séances de SBRT, la dose totale variant entre 35 et 40 Gy. Chez les patients à faible risque (n=641 ; durée médiane de suivi de 36 mois) et à risque intermédiaire (n=334 ; durée médiane de suivi de 30,5 mois), le contrôle du PSA à 5 ans était prometteur, avec respectivement 95 % et 30 %. 84%. La pertinence pour les patients à haut risque est limitée par la courte durée du suivi (23 mois) et le faible nombre de patients (n=125).
La tolérance du SBRT est bonne. Toutefois, des doses d’irradiation extrêmement élevées de 5×10 Gy dépassent la tolérance du rectum et doivent être évitées [9]. Une analyse basée sur la base de données SEER a récemment montré que, par rapport à la radiothérapie conventionnelle fractionnée, la radiothérapie stéréotaxique n’entraînait pas d’augmentation des effets secondaires rectaux [10]. Cependant, une augmentation du taux d’effets secondaires urogénitaux a été observée, notamment des strictions de l’urètre. Il n’est donc pas encore possible d’évaluer définitivement le SBRT. Cette forme complexe de radiothérapie de haute précision ne devrait donc actuellement être proposée et évaluée que par des centres spécialisés.
Radiothérapie stéréotaxique corporelle en situation oligométastatique
En situation métastatique, le traitement antihormonal (AHT) est le traitement de première ligne de choix. Cependant, en cas de métastases asymptomatiques limitées, un début retardé de l’AHT avec une surveillance clinique active est une option [11]. En cas de charge métastatique très faible, une oligométastase, on examine donc actuellement si une mesure thérapeutique locale peut retarder le début de l’AHT et prolonger la survie sans progression. En raison de la large diffusion de la TEP à la choline, nous voyons actuellement plus souvent des patients présentant une métastase ganglionnaire ou osseuse solitaire et il faut s’attendre à ce que cette situation clinique devienne encore plus fréquente lorsque le traceur PSMA sera disponible [12].
Dans cette situation, la radiothérapie stéréotaxique corporelle est un traitement très efficace et bien toléré. Actuellement, la méthodologie de la radiothérapie n’est pas encore suffisamment standardisée, notamment en ce qui concerne le volume cible (irradiation nodale élective), la dose d’irradiation et l’association avec l’AHT qui suit. Néanmoins, dans une revue systématique, une survie sans progression de 50% a été obtenue après un à trois ans [13]. Les toxicités de grade 3 sont survenues chez <1% des patients, les effets secondaires de grade 2 chez 8,5%.
Des études randomisées sur le traitement local au stade métastatique sont encore en cours, mais en raison du profil d’effets secondaires favorable, cette option peut être proposée à des patients sélectionnés en cas de refus d’un traitement systémique. Une expertise radio-oncologique de haut niveau en matière de radiothérapie stéréotaxique corporelle est indispensable en raison de la variabilité de la localisation des métastases et des organes à risque adjacents.
Enfin, ces concepts innovants ainsi que la décision concernant le traitement primaire (par ex. chirurgie ou radiothérapie) doivent être discutés dans un centre interdisciplinaire spécialisé et le patient doit bénéficier d’une consultation interdisciplinaire.
Littérature :
- Spratt DE, et al : Long-term survival and toxicity in patients treated with high-dose intensity modulated radiation therapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013 ; 85 : 686-692.
- Fonteyne V, et al : Résultats cliniques après une radiothérapie à haute dose et à intensité modulée pour un cancer de la prostate à haut risque. Advances in urology 2012 ; 2012 : 368528.
- Arcangeli S, et al : Mise à jour des résultats et des modèles d’échec dans un essai randomisé d’hypofractionnement pour le cancer de la prostate à haut risque. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 ; 84 : 1172-1178.
- Pollack A, et al : Essai randomisé de radiothérapie externe hypofractionnée pour le cancer de la prostate. J Clin Oncol 2013 ; 31 : 3860-3868.
- Fonteyne V, et al : Radiothérapie hypofractionnée à haute dose pour le cancer de la prostate : résultats à long terme d’un essai multi-institutionnel de phase ii. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 ; 84 : e483-e490.
- Aluwini S, et al : Radiothérapie hypofractionnée versus radiothérapie conventionnelle fractionnée pour les patients atteints de cancer de la prostate (hypro) : Acute toxicity results from a randomised non-inferiority phase 3 trial. The Lancet Oncology 2015 ; 16 : 274-283.
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- Heidenreich A, et al : EAU guidelines on prostate cancer. Part ii : Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2014 ; 65 : 467-479.
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- Ost P, et al : Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate cancer : A systematic review of the literature. Eur Urol 2015 ; 67 : 852-863.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2015 ; 3(11-12) : 11-13
