Les patients atteints de sclérose en plaques acquièrent un handicap soit par aggravation associée aux poussées (RAW), soit par progression indépendante des poussées (PIRA). Une étude s’est à présent penchée sur les questions de savoir à quel stade de la maladie la progression commence et dans quelle mesure les traitements de la sclérose en plaques peuvent retarder l’augmentation du handicap.
Il existe deux mécanismes principaux par lesquels les patients atteints de sclérose en plaques acquièrent un handicap. L’augmentation progressive de l’atteinte due à une récupération incomplète après une poussée, c’est-à-dire une aggravation associée aux poussées (RAW) et une progression indépendante des poussées (PIRA). Alors que le premier est considéré comme la principale cause d’invalidité permanente dans la sclérose en plaques récurrente-rémittente, on pense que le second est à l’origine de la progression insidieuse caractéristique de la sclérose en plaques primaire et secondaire progressive (PPMS et SPMS).
Si le rôle des poussées cliniques dans le diagnostic n’est pas contesté et si leur impact sur la qualité de vie des patients est indéniable, l’implication des poussées cliniques dans le pronostic à long terme a été remise en question. Dans les études sur l’évolution naturelle de la maladie, les patients avec et sans poussées ont montré une progression similaire, de sorte qu’un mécanisme de progression commun, indépendant des poussées, a été suspecté. Cependant, des études de population récentes ont confirmé que les poussées jouent un rôle dans la période de transition entre la sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEPR) et la SEPP (une mauvaise récupération des poussées et une fréquence élevée de poussées précoces réduisant le temps nécessaire à l’apparition d’une maladie progressive), dans l’accumulation de handicaps à la fois dans les cas de SEPR précoce et tardive, et même dans les cas de maladie progressive. L’importance quantitative des poussées et de la progression dans l’accumulation des handicaps aux différents stades de la sclérose en plaques nécessite donc des recherches supplémentaires.
L’analyse du pool de données souligne le début précoce du traitement
En utilisant le pool de données Novartis-Oxford sur la sclérose en plaques (NO.MS), qui comprend tous les phénotypes de la sclérose en plaques et de la sclérose en plaques pédiatrique, environ 200 000 transitions de l’échelle EDSS ( Expanded Disability Status Scale ) ont été évaluées pour plus de 27 000 patients avec un suivi de ≤15 ans. Trois ensembles de données ont été analysés : un ensemble complet de données d’analyse comprenant toutes les études d’observation et les essais cliniques contrôlés randomisés dans lesquels le handicap et les poussées ont été évalués (n=27 328) ; tous les essais cliniques de phase 3 (n=8346) ; et tous les essais cliniques de phase 3 contrôlés par placebo (n=4970). Il s’agissait de déterminer l’importance relative de la RAW et de la PIRA, d’étudier le rôle des rechutes sur l’aggravation de l’incapacité globale à l’aide de modèles d’Andersen-Gill et d’observer l’impact du mécanisme d’aggravation et des traitements modificateurs de la maladie sur le temps nécessaire pour atteindre les niveaux d’incapacité des jalons à l’aide de modèles de Markov à temps continu.
Il s’est avéré que la PIRA a commencé tôt dans l’évolution de la maladie, qu’elle est apparue dans tous les phénotypes et qu’elle est devenue le principal facteur d’augmentation du handicap dans la phase progressive de la maladie. Les poussées augmentaient considérablement le risque d’aggravation du handicap global. Après une année de poussées (par rapport à une année sans poussées), le risque a augmenté de 31 à 48%. Les handicaps préexistants et l’âge avancé étaient les principaux facteurs de risque de rechute incomplète. Les patients traités par placebo avec une incapacité minimale (EDSS 1) ont mis 8,95 ans à voir leur capacité de marche diminuer progressivement (EDSS 4) et 18,48 ans à avoir besoin d’une aide à la marche (EDSS 6). Le traitement des patients par des thérapies modificatrices de la maladie a significativement retardé ces délais de 3,51 ans et 3,09 ans respectivement. Chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente, ceux dont la maladie s’est aggravée uniquement en raison d’événements RAW ont mis autant de temps à atteindre les jalons EDSS que ceux qui ont connu des événements PIRA. Les transitions les plus rapides ont été observées chez les patients atteints de PIRA et de poussées superposées. Les données confirment que les poussées contribuent à l’accumulation des handicaps, en particulier dans les premiers stades de la sclérose en plaques. L’utilisation de traitements modificateurs de la maladie retarde de plusieurs années l’augmentation des handicaps, le potentiel de gain de temps étant le plus important aux stades les plus précoces de la sclérose en plaques.
Littérature complémentaire :
- Lublin FD, Häring DA, Ganjgahi H et al. Comment les patients atteints de sclérose en plaques acquièrent un handicap. Brain 2022 ; 145(9) : 3147-3161.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023 ; 21(1) : 34
