Le traitement précoce chez les enfants et les adolescents atteints de psoriasis est un objectif de soins important. La mise à jour de la ligne directrice s2k fournit une aide à la décision basée sur des preuves pour choisir un traitement approprié. Dans la nouvelle édition publiée sur début 2022, il y a non seulement une mise à jour des mesures qui ont fait leurs preuves, mais aussi quelques mises à jour intéressantes sur les nouvelles stratégies de prise en charge de cette maladie cutanée invalidante.
Le psoriasis est moins fréquent chez l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte, mais avec une prévalence de 0,7%, ce n’est pas une maladie rare [1]. Les enfants et les adolescents atteints de psoriasis souffrent souvent énormément. Des facteurs psychosociaux tels que la stigmatisation et l’exclusion sociale y contribuent également. Alors que le tableau clinique, avec ses plaques érythémato-squameuses caractéristiques, ressemble fondamentalement à celui de l’adulte, le psoriasis guttata, avec ses lésions cutanées ovalaires en petites taches et son association infectieuse caractéristique, est une forme de psoriasis typique de l’enfance, dont l’étiopathogénie est peut-être distincte. Les manifestations au niveau du visage, de la paume des mains et de la plante des pieds ainsi que dans la région génitale sont également plus fréquentes chez les patients adolescents qu’à l’âge adulte [2].
Evaluer la sévérité du psoriasis et la qualité de vie
Pour mesurer l’activité de la maladie chez l’enfant et l’adolescent, les scores établis tels que “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI), “Body Surface Area” (BSA) sont recommandés [3,4]. Il est également possible d’utiliser le Physician Global Assessment (PGA). Comme pour les adultes, la mesure de la qualité de vie liée à la santé est très importante pour les enfants et les adolescents. Pour ce faire, le “Children’s Dermatology Life Quality Index” (CDLQI) peut être utilisé pour les patients âgés de 4 à 16 ans. Ce questionnaire est utilisé à la fois dans le cadre d’études cliniques et de soins de routine et a été validé pour ce groupe d’âge [5]. Pour les patients âgés de 16 ans et plus, le questionnaire de qualité de vie en dermatologie (DLQI) peut être utilisé, comme il l’est pour les patients adultes. La classification de la sévérité du psoriasis a été établie comme suit : légère = BSA ≤10 et PASI ≤10 et DLQI ≤10 ; modérée à sévère = BSA >10 ou PASI >10 et DLQI >10. Une confirmation histologique n’est recommandée que si le tableau clinique n’est pas clair.
Définir les objectifs thérapeutiques et évaluer l’évolution : existe-t-il des comorbidités ?
L’objectif principal du traitement du psoriasis est l’amélioration de la sévérité des lésions cutanées et de la qualité de vie. Alors qu’il est souhaitable d’obtenir une absence totale de lésions cutanées et une qualité de vie illimitée, cet objectif s’avère souvent difficile à atteindre. C’est pourquoi il est utile de définir une réponse minimale à un traitement après une période donnée. Par analogie avec les adultes, la ligne de vie propose à ce sujet : après la phase d’induction d’un traitement contre le psoriasis, une réduction du PASI d’au moins 75% ou de 50 à 75% tout en conservant une bonne qualité de vie (DLQI ≤5) [6]. Dans le groupe d’âge des 4-16 ans, les valeurs du CDLQI s’appliquent au lieu du DLQI. Un interrogatoire répété sur les douleurs articulaires est recommandé [3]. En cas de suspicion d’atteinte articulaire, il convient de consulter un rhumatologue pédiatre, d’autant plus que cela a des conséquences directes sur le choix du traitement [3]. La présence d’une arthrite est évaluée cliniquement par un gonflement, une douleur à la pression ou au mouvement, un échauffement et une limitation des mouvements. Un dépistage régulier de l’obésité, de l’hypertension artérielle, de l’hyperuricémie, de l’hyperlipidémie et du diabète sucré doit être effectué afin de détecter précocement d’autres comorbidités, notamment en vue d’un syndrome métabolique [3]. Les enfants atteints de psoriasis sont environ trois fois plus susceptibles de souffrir d’obésité que ceux qui ne souffrent pas de psoriasis. En outre, le psoriasis infantile est souvent associé à des niveaux plus élevés de résistance à l’insuline et d’apolipoprotéine B et à des niveaux plus faibles de lipoprotéines de haute densité (HDL) par rapport aux personnes en bonne santé. Il existe également une association avec d’autres maladies inflammatoires telles que l’ostéomyélite non bactérienne, le syndrome SAPHO, la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. La ligne directrice conseille également un dépistage régulier en ce qui concerne les éventuels effets secondaires psychologiques. Le risque de développer un trouble anxieux est environ 9 fois plus élevé chez les enfants atteints de psoriasis âgés de 8 à 12 ans et le risque de développer une dépression est environ 6,5 fois plus élevé que chez les témoins à la peau saine [3,8]. En outre, le guide recommande un examen par frottis ou une consultation chez un spécialiste ORL, car les infections de la sphère ORL, par exemple les amygdalites à streptocoques, sont des déclencheurs fréquents du psoriasis ou des poussées de psoriasis chez les enfants. Dans certains cas, un traitement avec un antibiotique peut entraîner simultanément la guérison de la peau.
La thérapie topique, un pilier du traitement qui a fait ses preuves
Une autre composante importante de la prise en charge du psoriasis est le soin de base de la peau avec des crèmes de soin et, si nécessaire, l’utilisation de préparations topiques pour soulager les symptômes (Fig. 1). Les recommandations du guide sont les suivantes [1,4]Les corticoïdes topiques sont recommandés en traitement de première intention, seuls ou en association avec des dérivés topiques de la vitamine D (calcipotriol et tacalcitol) pour le traitement du psoriasis. Des corticoïdes de classe III peuvent être utilisés à court terme et des corticoïdes de classe II dans les zones sensibles (par ex. visage, périanal). Si les dérivés de la vitamine D et les corticoïdes topiques n’ont pas donné de résultats thérapeutiques suffisants, il peut être intéressant d’essayer un traitement par des dérivés de la vitamine A. Un traitement du psoriasis avec des inhibiteurs topiques de la calcineurine (off-label) peut être recommandé, en particulier pour des localisations telles que le visage et les intertrigos. L’utilisation du dithranol est préconisée chez les enfants de plus d’un an en milieu hospitalier ou en hôpital de jour. En ambulatoire, selon la ligne directrice, un traitement du psoriasis par dithranol peut être envisagé chez les enfants de plus d’un an sous surveillance médicale étroite. L’utilisation de goudron de houille dans le psoriasis peut être envisagée dans certains cas.
Si ces mesures de traitement topique n’aboutissent pas ou si l’application fréquente de pommades et de crèmes est perçue comme une gêne, cela peut entraîner une frustration et, par la suite, un manque d’adhésion au traitement. Dans de tels cas, il est judicieux de réfléchir avec les proches à un traitement systémique [1,4].
Quelles sont les recommandations des lignes directrices concernant la thérapie systémique ?
La mise à jour des directives montre une évolution au cours des dernières années, dont le point central est la simplification et l’amélioration du traitement systémique [1]. Chez les patients adultes atteints de psoriasis, les thérapies systémiques internes sont devenues la norme pour le psoriasis modéré à sévère. Chez les enfants et les adolescents, l’accent est mis non seulement sur l’efficacité, mais aussi sur les aspects de sécurité et de tolérance. À cet égard, les nouvelles connaissances acquises au cours des dernières années ont conduit la ligne directrice à recommander, entre autres, plusieurs médicaments biologiques comme option thérapeutique [1,4]. Il existe désormais un certain nombre d’anticorps monoclonaux autorisés pour les enfants et les adolescents, qui ont une efficacité ciblée et se caractérisent globalement par un niveau élevé de sécurité et de tolérance. Il convient de souligner l’adalimumab, le sécukinumab et l’ixekizumab (Fig. 1) [1,3]. Les anticorps monoclonaux sont utilisés pour cibler et inactiver certaines molécules. Les structures cibles sont notamment les cytokines pro-inflammatoires comme le facteur de nécrose tumorale ou les interleukines, ainsi que les récepteurs correspondants. L’adalimumab, le sécukinumab et l’ixekizumab sont administrés par voie sous-cutanée, le schéma posologique chez les enfants et les adolescents est adapté au poids corporel.
Adalimumab : cet anticorps monoclonal dirigé contre le TNF-α est celui qui est utilisé depuis le plus longtemps dans le domaine pédiatrique. En Allemagne, l’adalimumab est autorisé pour le traitement du psoriasis en plaques chronique sévère à partir de l’âge de 4 ans chez les enfants et les adolescents qui n’ont pas suffisamment répondu à un traitement topique et à la photothérapie ou pour lesquels ces traitements ne sont pas adaptés. Si le poids corporel est inférieur ou égal à 30 kg, 20 mg sont administrés par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines. A partir d’un poids corporel de 30 kg, des doses de 40 mg d’adalimumab sont administrées. Les deux premières doses sont administrées chaque semaine, puis toutes les deux semaines. La poursuite du traitement pendant plus de 16 semaines doit être soigneusement évaluée chez les patients qui ne répondent pas dans ce délai.
Ixekizumab : cet anticorps monoclonal inhibe l’interaction avec le récepteur IL-17 en se liant à la cytokine pro-inflammatoire interleukine 17A, empêchant ainsi l’activation et la prolifération des kératinocytes dans le psoriasis. En 2020, l’ixekizumab a été le premier anticorps anti-interleukine 17A à être approuvé en Allemagne pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez les enfants et les adolescents de 6 ans et plus pesant au moins 25 kg. Pour les patients âgés de six ans et plus et pesant entre 25 et 50 kg, il est recommandé d’administrer une dose initiale de 80 mg d’ixekizumab, puis une dose d’entretien de 40 mg toutes les 4 semaines. Pour un poids corporel supérieur à 50 kg, la posologie recommandée est de 160 mg pour la dose de départ et de 80 mg toutes les quatre semaines pour la dose d’entretien.
Secukinumab : il s’agit d’un anticorps monoclonal qui, en se liant à la cytokine pro-inflammatoire interleukine 17A, inhibe l’interaction avec le récepteur IL-17 et empêche ainsi l’activation et la prolifération des kératinocytes dans le psoriasis. Le sécukinumab a été approuvé en Allemagne en tant que deuxième anticorps anti-interleukine 17A pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez les enfants et les adolescents âgés de 6 ans et plus. La dose recommandée dépend du poids corporel et est administrée en injection sous-cutanée avec des doses de départ aux semaines 0, 1, 2, 3 et 4, suivies de doses d’entretien mensuelles. Les enfants et les adolescents de moins de 50 kg reçoivent chacun 75 mg comme dose de départ et d’entretien. A partir d’un poids corporel de 50 kg, des doses de départ et d’entretien de 150 mg sont recommandées. En cas de réponse insuffisante, les doses peuvent être augmentées à 300 mg à partir d’un poids corporel de 50 kg.
Surveillance du traitement avec des médicaments biologiques
Des informations détaillées sur les contrôles de laboratoire recommandés lors d’un traitement par adalimumab, ixekizumab ou secukinumab sont disponibles dans la ligne directrice [3,4]. Il est recommandé que les enfants atteints de psoriasis reçoivent tous les vaccins conformément aux recommandations officielles actuelles des autorités sanitaires en matière de vaccination. Les vaccins inactivés peuvent être administrés sans problème pendant les traitements immunosuppresseurs systémiques. Les vaccins vivants doivent être évités pendant le traitement biologique. Après une vaccination avec un vaccin vivant, il est recommandé d’attendre quatre semaines avant de commencer un traitement biologique. Les enfants naïfs de rougeole atteints de psoriasis et suivant un traitement immunosuppresseur doivent être immunisés passivement le plus rapidement possible dans les 2-3 jours suivant un contact avec la rougeole [3,4].
Adalimumab, ixekizumab, secukinumab : statut d’autorisation en Suisse
Tous ces trois médicaments biologiques ont reçu une autorisation de Swissmedic pour le traitement du psoriasis en plaques chez l’enfant et/ou l’adolescent [7]. La dose recommandée de ces anticorps monoclonaux administrés par voie sous-cutanée est basée sur le poids corporel. Si les patients ne répondent pas après une période de traitement de 16 semaines, la poursuite du traitement doit être soigneusement évaluée. Les produits biologiques ne sont actuellement pas autorisés en Suisse pour les patients atteints de psoriasis de moins de 6 ans.
Congrès : Mise à jour sur l’inflammation
Littérature :
- “Pathogenetics : psoriasis vs atopic dermatitis”, “Die Psoriasistherapie bei Kindern und Jugendlichen erhält ein Upgrade durch die neue S2k-Leitlinie”, Psoriasis-Praxisnetz Süd-West, 21.04.2022
- Swanbeck G, et al : Age at onset and different types of psoriasis. The British journal of dermatology 1995 ; 133 : 768-773.
- Ligne directrice S2k : Traitement du psoriasis chez les enfants et les adolescents, 013-094, mise à jour 2021, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-094.html (dernière consultation 07.09.22)
- DDG/BVDD : Aide à la mise en œuvre des lignes directrices, ligne directrice S2k “Traitement du psoriasis chez les enfants et les adolescents” (AWMF-Registerr 013-094)
- Lewis-Jones MS, Finlay AY : The Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) : initial validation and practical use. The British journal of dermatology 1995 ; 132 : 942-949.
- Mrowietz U, et al : Définition des objectifs de traitement du psoriasis modéré à sévère : un consensus européen. Archives of dermatological research 2011 ; 303 : 1-10.
- Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 07.09.22)
- Kara T, et al. : Patients pédiatriques atteints de psoriasis et de troubles psychiatriques : pré-morbidité et comorbidité dans une étude cas-témoins. SO-J Dermatolog Treat 2018 : 1-6.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2022 ; 32(5) : 39-42 (publié le 25.10.22, ahead of print)
